采用标志静脉入路法的腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石：技术要点

摘要

本方案描述了一例使用肝内静脉标志法进行腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的技术可行性及围手术期安全性的回顾性评估。

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术是治疗局限于肝段或肝叶的肝内胆管结石的最佳方法。然而，反复发作的炎症常使第一肝门结构模糊，导致传统解剖方法难以实施。采用肝主要静脉作为肝实质离断平面术中实时引导的“"标志静脉法"，为此类情况下的精确解剖性切除提供了一种可行的技术策略。本技术报告展示该方法在一名复杂肝胆管结石患者行右半肝切除术中的可行性。我们详细阐述了关键步骤：术前三维重建进行静脉系统 mapping、术中超声确认，以及沿中肝静脉由尾侧向头侧方向精细进行的肝实质离断。本报告旨在系统描述该技术，强调其在处理肝门部解剖结构紊乱的肝胆管结石病例中的潜在应用价值。尽管该方法可能有助于改善手术效果，但仍需更大样本量的研究进一步验证其广泛适用性及临床影响。

引言

随着肝脏外科技术的进步，微创解剖性肝切除术（MIALR）已获得广泛的临床应用^1,2在这些方法中，解剖性肝切除术 通过 Glissonean入路最初由Takasaki K提出³ 于1998年问世，此后获得全球微创肝胆外科专家的广泛认可与普遍应用^2,4,5由于肝内胆管结石沿受累胆道系统呈严格的节段性分布，针对肝胆管结石病的腹腔镜肝切除术需依据肝段或肝叶进行解剖性切除。该术式对于减少结石残留、降低复发率以及预防胆管细胞癌具有重要意义。^6,7,8.

与肝肿瘤患者不同，肝内胆管结石症患者由于存在慢性反复性炎症及既往胆道手术史，呈现出独特的临床和解剖学挑战。这些挑战包括严重的肝周粘连、解剖结构紊乱、肝组织炎性水肿、胆管扩张与肝萎缩、萎缩-肥大复合征以及肝门部旋转，使得肝门结构难以辨认，分离平面不清晰^9<....

方案

本研究经广东省中医院伦理委员会批准，由于采用匿名、回顾性设计，免除了知情同意的要求。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 患者选择与术前评估

1. 确认手术指征
   1. 确认存在需行大范围肝切除术的复杂性肝内胆管结石，包括但不限于单侧肝内胆管结石合并肝实质萎缩、胆管狭窄或可疑胆管细胞癌。
   2. 若患者伴有急性胆管炎、重度高胆红素血症（例如总胆红素 >200 µmol/L）或脓毒症，应确认已行术前胆道引流（如经皮经肝胆道引流术，PTCD）。
   3. 确认急性感染已得到控制（例如无发热、白细胞计数正常或下降、降钙素原水平正常或下降），并在手术前确保黄疸明显改善。
2. 评估手术风险与肝脏体积
   1. 进行肝功能评估。计算Child–Pugh评分（确保为A级），测定15分钟吲哚菁绿滞留率（ICG-R15；大范围肝切除术应确保 <10%–15%），并评估患者体能状态（确保PS评分为0–1）。
   2. 使用三维重建软件进行肝脏体积分析。计算全肝体积及未来残余肝体积（FLR）。确保残余肝体积充足（例如，在正常肝脏中FLR/SLV >30–40%，在肝硬化肝脏中 >50%）。
3. 获取知情同意

结果

一名72岁患者因复杂的右肝内胆管结石及右半肝萎缩，既往有复发性胆管炎病史，现接受腹腔镜下右半肝切除术，采用“标志静脉法”并行Roux-en-Y肝管空肠吻合术。该手术的主要技术目标是：尽管既往干预导致明显的炎症反应和肝门部结构扭曲，仍需完成真正意义上的解剖性切除。

标志性静脉入路通过提供一致的解剖标志，使手术过程更加顺利。如图1所示，在初始尾侧实质分离后，识别出肝中静脉（MHV）的一个外周分支。沿该分支走行进行解剖，可精确定义左侧断肝平面。该方法有助于避免偏离至错误平面，从而最大限度地保留左侧健康的肝实质。图2显示在断肝面上清晰暴露扩张的G7胆管分支。在该外周位置切断胆管，有助于完整切除病变的胆道系统，这是降低结石复发率的关键原则¹¹。

总手术时间为240分钟。患者术后过程顺利，引流液未见胆汁或出血迹象。图3

讨论

“"标志静脉"并非指单一的解剖结构，而是一个概念性术语，意指在解剖性肝切除术中将目标肝静脉作为主要的术中引导标志。该静脉（例如，行半肝切除术时的中肝静脉（MHV），或行左外叶切除术时的脐裂静脉）为肝实质切开平面提供了稳定且可靠的解剖标志，尤其在传统肝门部标志发生变形时更为重要。

肝内胆管结石症手术的主要挑战在于实现治疗目标，即彻底清除所有病变的肝实质和结石，同时纠正胆道狭窄^12,13。解剖性肝切除是最有效的实现手段^14,15,16。然而，该疾病所特有的慢性炎症常导致出现"萎缩-肥大复合体"及肝门部瘢痕化，使得传统的Glissonean途径或"先入肝门"方法在技术上难度大且风险高⁹

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
计算机辅助手术系统	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
超声刀	Sound Reach	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
电动线性吻合器	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	型号：ID30TANB，ID45TAN