采用标志静脉入路法的腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石：技术要点

摘要

本方案描述了一例使用肝内静脉标志法进行腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的技术可行性及围手术期安全性的回顾性评估。

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术是治疗局限于肝段或肝叶的肝内胆管结石的最佳方法。然而，反复发作的炎症常使第一肝门结构模糊，导致传统解剖方法难以实施。采用肝主要静脉作为肝实质离断平面术中实时引导的“"标志静脉法"，为此类情况下的精确解剖性切除提供了一种可行的技术策略。本技术报告展示该方法在一名复杂肝胆管结石患者行右半肝切除术中的可行性。我们详细阐述了关键步骤：术前三维重建进行静脉系统 mapping、术中超声确认，以及沿中肝静脉由尾侧向头侧方向精细进行的肝实质离断。本报告旨在系统描述该技术，强调其在处理肝门部解剖结构紊乱的肝胆管结石病例中的潜在应用价值。尽管该方法可能有助于改善手术效果，但仍需更大样本量的研究进一步验证其广泛适用性及临床影响。

引言

随着肝脏外科技术的进步，微创解剖性肝切除术（MIALR）已获得广泛的临床应用^1,2在这些方法中，解剖性肝切除术 通过 Glissonean入路最初由Takasaki K提出³ 于1998年问世，此后获得全球微创肝胆外科专家的广泛认可与普遍应用^2,4,5由于肝内胆管结石沿受累胆道系统呈严格的节段性分布，针对肝胆管结石病的腹腔镜肝切除术需依据肝段或肝叶进行解剖性切除。该术式对于减少结石残留、降低复发率以及预防胆管细胞癌具有重要意义。^6,7,8.

与肝肿瘤患者不同，肝内胆管结石症患者由于存在慢性反复性炎症及既往胆道手术史，呈现出独特的临床和解剖学挑战。这些挑战包括严重的肝周粘连、解剖结构紊乱、肝组织炎性水肿、胆管扩张与肝萎缩、萎缩-肥大复合征以及肝门部旋转，使得肝门结构难以辨认，分离平面不清晰^9,10。因此，在肝内胆管结石症病例中，传统的Glissonean入路往往难以实施。

“"标志静脉法"提供了一种替代策略。该技术利用术前影像学和术中超声识别的主要肝静脉，作为肝实质离断平面的一致性术中指引。解剖沿静脉的预测走行进行，即使肝门解剖结构受损，也能确保实现真正的解剖性切除。该方法适用于结石局限于半肝或需行解剖性肝切除的肝段的患者，尤其适用于需行左或右半肝切除者。本技术说明旨在展示标志静脉法在复杂肝内胆管结石患者中实施腹腔镜解剖性肝切除术的可行性，并重点介绍关键手术步骤。

方案

本研究经广东省中医院伦理委员会批准，由于采用匿名、回顾性设计，免除了知情同意的要求。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 患者选择与术前评估

1. 确认手术指征
   1. 确认存在需行大范围肝切除术的复杂性肝内胆管结石，包括但不限于单侧肝内胆管结石合并肝实质萎缩、胆管狭窄或可疑胆管细胞癌。
   2. 若患者伴有急性胆管炎、重度高胆红素血症（例如总胆红素 >200 µmol/L）或脓毒症，应确认已行术前胆道引流（如经皮经肝胆道引流术，PTCD）。
   3. 确认急性感染已得到控制（例如无发热、白细胞计数正常或下降、降钙素原水平正常或下降），并在手术前确保黄疸明显改善。
2. 评估手术风险与肝脏体积
   1. 进行肝功能评估。计算Child–Pugh评分（确保为A级），测定15分钟吲哚菁绿滞留率（ICG-R15；大范围肝切除术应确保 <10%–15%），并评估患者体能状态（确保PS评分为0–1）。
   2. 使用三维重建软件进行肝脏体积分析。计算全肝体积及未来残余肝体积（FLR）。确保残余肝体积充足（例如，在正常肝脏中FLR/SLV >30–40%，在肝硬化肝脏中 >50%）。
3. 获取知情同意
   1. 与患者及家属讨论手术指征、具体术式（如右半肝切除联合胆肠吻合术）、潜在风险（如出血、胆漏、肝功能衰竭）、预期获益以及替代治疗方案，并获取书面知情同意书，做好记录。
4. 进行术前检查
   1. 实验室检查：开具全血细胞计数（CBC）、肝功能检查（LFTs）、凝血功能、肾功能、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）等检测项目。
   2. 影像学检查与三维重建
      1. 行上腹部增强计算机断层扫描（CT）及磁共振胰胆管成像（MRCP），以评估结石负荷、胆道解剖结构，并排除恶性肿瘤。
      2. 使用专用软件进行三维重建（例如海信计算机辅助手术系统）。
      3. 将CT的DICOM数据导入软件，半自动分割肝脏、病灶及血管结构，随后进行手动修正，并重建胆道系统。
      4. 测量全肝体积、未来残余肝体积以及拟切除肝段的体积；评估胆管、肝动脉、门静脉与肝静脉之间的解剖关系；识别并记录任何解剖变异（例如G7肝静脉支汇入下腔静脉）。

2. 操作设置

1. 麻醉与患者体位
   1. 根据机构批准的方案实施全身麻醉。
   2. 将患者置于仰卧截石位。
2. 穿刺套管放置
   1. 采用五孔操作法。
   2. 在脐部右上方插入一个10 mm穿刺套管，用于放置腹腔镜。
   3. 在剑突下区域插入一个12 mm穿刺套管。
   4. 在中线位置插入一个5 mm穿刺套管。
   5. 在右侧锁骨中线肋缘下方插入一个12 mm穿刺套管。
   6. 在右侧腋前线肋缘下方插入一个5 mm穿刺套管。

3. 手术技术

1. 粘连松解及肝门解剖
   1. 建立气腹。
   2. 分离腹腔内任何粘连，充分暴露肝脏。
   3. 解剖肝十二指肠韧带。
   4. 从胆总管（CBD）中取出结石，若同时行肝肠吻合术，则切断胆总管并闭合残端。
   5. 结扎并切断右肝动脉。
2. 肝脏游离
   1. 切断圆韧带、镰状韧带和右冠状韧带，以充分游离右肝。
   2. 辨认引流至下腔静脉（IVC）前方的短肝静脉。
   3. 从尾侧向头侧依次结扎并切断短肝静脉。
   4. 暴露中肝静脉（MHV）与右肝静脉（RHV）之间的沟槽，以确定其解剖位置。
3. 建立入肝血流控制
   1. 制备阻断带（例如，使用修剪过的14 F T管）。
   2. 将阻断带环绕第一肝门处的肝十二指肠韧带。
   3. 准备实施间歇性Pringle法阻断入肝血流。
4. 术中进行超声检查（IOUS）
   1. 扫描肝脏，确认中肝静脉（MHV）的位置。
   2. 使用电凝设备在肝脏表面标记中肝静脉（MHV）的预计走行路线。
5. 实施解剖性肝切除（标志静脉法）
   1. 采用每次阻断15分钟、再灌注5分钟的循环方式，实施Pringle法阻断入肝血流。
   2. 使用超声刀从S4b与S5肝段之间及尾状突处开始实质离断，由尾侧向头侧进行。
   3. 辨认目标标志静脉（MHV）的一个外周分支。
      注：维持较低的中心静脉压（CVP），以确保肝静脉塌陷，并避免切面出现活动性出血。
   4. 沿中肝静脉（MHV）分支向主干方向解剖，仔细全程暴露中肝静脉（MHV）。
   5. 对所遇结构按如下方式处理：
      1. 使用双极电凝处理细小结构（<2 mm）。
      2. 对较大结构（>2 mm）在切断前应用Hem-o-lok夹或钛夹夹闭。
   6. 使用Hem-o-lok夹夹闭靠近下腔静脉（IVC）处较粗的G7分支远端，然后用超声刀切断。
   7. 充分暴露中肝静脉（MHV）与右肝静脉（RHV）之间的夹角。
   8. 使用电动直线切割吻合器（例如，型号：ID30TANB）切断右肝静脉（RHV）。
      注：操作细节：根据组织厚度和血管直径选择合适的吻合器钉仓。
   9. 使用电动直线切割吻合器切断右门静脉（RPV）。
   10. 使用超声刀切断左肝管的横部，并取出任何残留结石。
   11. 完成右半肝切除术。
       注：确认切面完全暴露中肝静脉（MHV），且血管充盈后无静脉出血。根据指征实施Roux-en-Y肝肠吻合术。
6. 取出标本并放置引流管
   1. 将切除的标本放入取物袋中并取出体外。
   2. 在切除创面床及肝下间隙放置闭式负压引流管。

4. 术后护理

1. 监测生命体征和实验室参数
   1. 定期监测生命体征。
   2. 每日或根据需要进行实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、肝功能检查（LFTs）、凝血功能谱、肾功能检查、电解质水平和降钙素原（PCT）。
2. 管理引流管
   1. 记录每日引流液的引流量及性状。
   2. 必要时冲洗引流管。
3. 控制疼痛并鼓励患者活动
   1. 给予适当的镇痛治疗。
   2. 鼓励早期下床活动。
4. 安排随访
   1. 出院后安排电话随访。
   2. 安排门诊随访，以评估肝功能和伤口愈合情况。

5. 记录与质量控制

1. 维护详细的手术记录
   1. 记录术前诊断、术中发现、采用的手术技术、遇到的挑战以及实施的解决方案。
2. 评估治疗结果
   1. 以系统化的方式回顾治疗结果和并发症情况。
   2. 将相关发现纳入未来的质量改进计划中。

结果

一名72岁患者因复杂的右肝内胆管结石及右半肝萎缩，既往有复发性胆管炎病史，现接受腹腔镜下右半肝切除术，采用“标志静脉法”并行Roux-en-Y肝管空肠吻合术。该手术的主要技术目标是：尽管既往干预导致明显的炎症反应和肝门部结构扭曲，仍需完成真正意义上的解剖性切除。

标志性静脉入路通过提供一致的解剖标志，使手术过程更加顺利。如图1所示，在初始尾侧实质分离后，识别出肝中静脉（MHV）的一个外周分支。沿该分支走行进行解剖，可精确定义左侧断肝平面。该方法有助于避免偏离至错误平面，从而最大限度地保留左侧健康的肝实质。图2显示在断肝面上清晰暴露扩张的G7胆管分支。在该外周位置切断胆管，有助于完整切除病变的胆道系统，这是降低结石复发率的关键原则¹¹。

总手术时间为240分钟。患者术后过程顺利，引流液未见胆汁或出血迹象。图3

讨论

“"标志静脉"并非指单一的解剖结构，而是一个概念性术语，意指在解剖性肝切除术中将目标肝静脉作为主要的术中引导标志。该静脉（例如，行半肝切除术时的中肝静脉（MHV），或行左外叶切除术时的脐裂静脉）为肝实质切开平面提供了稳定且可靠的解剖标志，尤其在传统肝门部标志发生变形时更为重要。

肝内胆管结石症手术的主要挑战在于实现治疗目标，即彻底清除所有病变的肝实质和结石，同时纠正胆道狭窄^12,13。解剖性肝切除是最有效的实现手段^14,15,16。然而，该疾病所特有的慢性炎症常导致出现"萎缩-肥大复合体"及肝门部瘢痕化，使得传统的Glissonean途径或"先入肝门"方法在技术上难度大且风险高⁹

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
计算机辅助手术系统	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
超声刀	Sound Reach	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
电动线性吻合器	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	型号：ID30TANB，ID45TAN