内镜下射频消融联合金属支架置入治疗恶性胆道狭窄

摘要

本方案详细介绍了内镜下射频消融联合金属支架置入治疗不可切除的恶性胆道狭窄，旨在规范该微创操作流程，指导其临床应用，以改善胆道通畅性和患者预后。

摘要

恶性胆道狭窄（MBS）是一种临床难题，对于不可切除的病例，治疗选择有限。本方案建立了一种标准化的微创技术，即在内镜引导下进行胆道射频消融（RFA）联合自膨式金属支架（SEMS）置入术。 通过 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）用于治疗恶性胆管狭窄（MBS）。核心操作流程包括术前准备、内镜探查与胆管造影、直接胆道镜评估、对狭窄节段进行靶向射频消融（RFA）、自膨式金属支架（SEMS）置入，以及术后管理与随访。关键操作参数定义如下：采用双极RFA，功率8 W，持续时间90–120秒；置入覆膜SEMS（CSEMS），支架两端各超出狭窄边缘1 cm。在典型病例中的临床应用显示，术后黄疸迅速缓解（术后5天总胆红素下降70%），技术成功且术后1个月胆道通畅无阻。该手术安全性良好，病例中未观察到严重急性并发症。本标准化操作方案为临床医师提供了可重复的技术路径，联合疗法通过延长支架通畅时间、缓解胆道梗阻症状，为不可切除的MBS患者提供了一种有价值的姑息治疗选择。未来尚需多中心研究在更大样本量患者中进一步验证其长期疗效。

引言

恶性胆道狭窄（MBS）由原发性或继发性肿瘤引起，其特点是隐匿性起病且进展迅速，导致大多数患者在确诊时已处于无法手术切除的晚期阶段¹。外科切除仍是唯一可能治愈的治疗手段，但在胆管癌患者中仅有10%–40%可行该治疗，且中位生存期不足24个月²。由于胆胰恶性肿瘤复杂的肿瘤微环境和高度的遗传异质性，全身性治疗（包括化疗、放疗和免疫治疗）通常疗效有限³。进行性胆道梗阻可导致严重的胆道感染、梗阻性黄疸和肝功能衰竭，显著影响患者的生活质量和生存预后，因此姑息性胆道引流成为临床管理中的关键组成部分⁴。内镜下支架置入被认为是首选的姑息引流策略；然而，约30%的患者在3个月内出现支架堵塞，导致复发性胆管炎及反复干预⁵。腔内射频消融（RFA）作为一种重要的辅助治疗手段逐渐受到关注。通过输送80–100 °C的热能，RFA可诱导肿瘤凝固性坏死，闭塞为肿瘤供血的血管，并激发抗肿瘤免疫反应^6,7,8。联合应用RFA与支架置入已被证实可延长不可切除MBS患者的支架通畅期和总体生存期。2023年的一项荟萃分析显示，与单纯支架置入相比，RFA联合支架治疗使中位生存期延长2.88个月，支架通畅期延长2.11个月，且未增加不良事件的发生率^9,10。

支架的选择是决定长期治疗效果的关键因素。塑料支架易发生胆泥相关性阻塞，覆膜自膨式金属支架（CSEMS）可能引起食物反流和移位，而裸露的自膨式金属支架（USEMS）仍易受到肿瘤组织向内生长的影响¹¹。与塑料支架相比，金属支架在肝外胆管癌患者中具有更优的引流效果和更长的通畅时间，因此对于预期生存期超过3个月的患者更为适用。内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经皮经肝胆管造影术（PTCD）是将射频消融（RFA）与胆道支架置入联合应用的两种主要途径。通常推荐ERCP作为首选方法，因其与更长的长期生存率相关；而PTCD则保留用于ERCP失败或存在复杂解剖结构（如Bismuth-Corlett IV型肝门部胆管癌）的患者^12,13。恰当的患者选择对于操作的安全性和有效性至关重要。合适的候选者包括不可切除的肝内或肝外恶性胆道狭窄（MBS）患者、预期生存期超过3个月、能够耐受ERCP操作、且存在局灶性胆道狭窄但无弥漫性黏膜侵犯的患者^14,15。伴有严重凝血功能障碍、未控制的急性胆管炎、弥漫性胆道受累、主要血管侵犯或镇静禁忌证的患者通常被排除在治疗之外^14,15。

本研究提出了一种针对不可切除的恶性胆道狭窄（MBS）患者，采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导下的射频消融（RFA）联合全覆膜自膨式金属支架（CSEMS）置入的标准化操作流程。该方案建立了一个可重复的工作流程，旨在实现有效的局部肿瘤控制，同时维持持续的胆道引流。本文进一步详细描述了完整的操作步骤、关键的技术参数以及安全实施所必需的注意事项。一个典型的临床病例为一名73岁男性患者，无糖尿病、高血压或凝血功能障碍病史。该患者于2024年2月被诊断为胆囊癌，并于2024年3月接受了腹腔镜下胆囊切除术、肝门淋巴结清扫、肝段切除（S4b和S5）以及部分横结肠切除术。术后病理证实为IIIa期胆囊癌（pT3N0M0）。术后患者接受了3个周期的口服辅助化疗，方案为替加氟-吉美拉西钾（S-1，40 mg每日两次）。2025年3月，患者出现持续一周的无痛性黄疸，接受ERCP并置入塑料胆道支架；然而，两周内黄疸复发，需再次入院治疗。体格检查显示巩膜及皮肤黄染，无腹部压痛、反跳痛、肝脾肿大或Murphy征阳性。增强CT显示十二指肠-空肠段胆总管壁增厚，近端胆道扩张（图1A）；磁共振胰胆管成像（MRCP）显示肝内胆管及胆总管近端扩张，管腔中段狭窄并可疑充盈缺损（图1B）。实验室检查显示总胆红素升高（219.4 µmol/L）、直接胆红素升高（156.7 µmol/L）、丙氨酸氨基转移酶（189 U/L）和天冬氨酸氨基转移酶（126 U/L）升高，凝血功能正常（INR 1.05）。结合影像学表现、实验室结果及临床病史，患者被诊断为胆囊癌术后胆道转移，导致不可切除的肝外恶性胆道狭窄并引发梗阻性黄疸。通过全面的临床和影像学评估，排除了良性胆道狭窄及其他转移性肿瘤的可能性。鉴于患者肿瘤不可切除、一般状况良好且预期生存期超过3个月，选择采用ERCP引导下RFA联合CSEMS置入术，以消融局部肿瘤组织、维持胆道通畅并缓解黄疸症状。由于先前置入的塑料支架迅速发生堵塞，单独支架置入被认为不适宜。术前已预估可能出现胰腺炎、胆管炎、出血及胆道穿孔等潜在并发症，并计划使用预防性抗生素及密切的术后监测，以最大限度降低操作风险。

方案

所有操作均遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订条款。在实施任何干预措施前，均已从患者处获得书面知情同意。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前准备

1. 患者体位：将患者置于左侧卧位或俯卧位，头部向右侧倾斜，以利于内镜插入。
2. 麻醉方法：采用静脉深镇静联合气管插管全身麻醉，以确保镇痛、遗忘和肌肉松弛。
   1. 静脉注射芬太尼 2–4 µg/kg 用于麻醉诱导。
   2. 静脉注射丙泊酚1.5–2.5 mg/kg以达到镇静和意识丧失。
   3. 静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，用于气管插管前的肌肉松弛。
   4. 为维持麻醉，使用0.5%–1%七氟烷，并联合持续输注丙泊酚（4–8 mg/(kg·h)）和瑞芬太尼（0.15–0.7 µg/kg） 通过 静脉泵，维持BIS（双频指数）在40–60范围内。
3. 仪器与耗材准备
   1. 准备以下设备：十二指肠镜、标准内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）附件（0.035英寸亲水导丝、ERCP造影导管、括约肌切开刀）、一次性使用视频胆道镜、胆道射频消融导管、射频发生器以及覆膜胆道自膨金属支架（CSEMS）。
      注意：在操作前验证所有电子设备（射频发生器、消融导管、内镜系统）的功能是否正常。

2. 内镜检查与插管

1. 十二指肠镜检查：将十二指肠镜经口插入至降部十二指肠，观察十二指肠乳头的形态（图2A).
2. 取出已有的塑料支架：使用异物钳夹住留置的塑料支架远端，轻柔地回撤支架，将其完全从胆道中取出。
3. 选择性胆管插管：进行选择性胆管插管 通过 使用装载0.035英寸胆道导丝的切开刀对主乳头进行插管。调整方向和轴向，将导丝选择性地送入左肝内胆管。抽取约5 mL胆汁用于实验室分析。
4. 胆管造影：在透视引导下注射5 mL碘海醇对比剂（与庆大霉素混合），以获得胆管造影图像（图2B).
   注意：避免过量注射造影剂，以防胆道压力升高和胆管炎。

3. 胆管造影与狭窄评估

1. 在透视下观察胆管造影图像，明确识别胆管狭窄的位置、长度和程度，并评估近端胆管扩张的范围。记录所有影像学发现以用于手术规划（图3）。

4. 直接胆道镜评估

1. 胆道镜插入：沿导丝将胆道镜推进至胆管腔内。在直视下将胆道镜送至狭窄段（图4）。
2. 内镜下评估与活检：观察黏膜纹理、血管增生及出血倾向。使用活检钳在最狭窄区域获取3–4份组织样本（视频1）。
   注意：避免过度活检，以防肿瘤浸润段发生严重出血或胆道穿孔。

5. 射频消融（RFA）操作步骤

1. 射频消融导管置入
   1. 撤出胆道镜。沿导丝将双极射频消融导管送入狭窄段。在透视引导下确认电极段完全覆盖整个狭窄区域（图5）。
2. 消融参数设置
   1. 将射频发生器设为双极软模式，能量设为8 W，消融持续时间为90–120 s。
3. 执行消融
   1. 确认导管位置稳定后启动射频发生器。消融90 s后，缓慢且均匀地撤出导管，以确保完全覆盖狭窄段。
4. 防止热损伤的操作保护措施
   1. 严格将消融范围限制在肿瘤累及的狭窄段内。避免射频电极与正常胆管黏膜或富含血管的瘤周组织直接接触，以防过度热损伤、出血或胆管穿孔¹⁴。
   2. 保持导丝位置稳定，并在能量释放过程中轻柔操作导管，防止电极意外移位¹⁶。
5. 术中监测
   1. 持续监测心率、血压和血氧饱和度。使用胆道镜评估黏膜血管情况、出血倾向及组织碳化。
   2. 反复使用透视检查确认导管位置，避免与邻近血管或器官发生意外接触¹⁷。
6. 消融提前终止的标准：若出现以下任一情况，应立即停止消融¹⁸：
   1. 观察到消融部位出现新发持续性出血。
   2. 观察到明显黏膜碳化、气泡形成或组织破坏。
   3. 出现突发性低血压、心律失常或其他血流动力学不稳定。
   4. 尽管麻醉充分，仍出现严重腹痛或患者无法耐受。
   5. 透视下怀疑胆管穿孔或造影剂外渗。
      注意：若患者在消融过程中出现血流动力学不稳定或严重腹痛，应立即暂停操作。

6. 消融术后胆道镜再观察

1. 二次探查胆道镜检查：沿导丝重新插入胆道镜至消融节段。检查黏膜状态、管腔通畅性以及有无活动性出血或穿孔。在放置支架前确认消融充分（视频 2）。

7. 覆膜自膨式金属支架（CSEMS）置入

1. 支架选择：选择直径为 6 mm、长度为 80 mm 的胆道覆膜自膨式金属支架（CSEMS）。
2. 支架定位与释放：沿导丝将 CSEMS 释放系统插入胆管。在 DSA 透视下确认，将支架定位至其两端分别超出狭窄段近端和远端边缘至少 1 cm 处。缓慢释放支架，确保其充分扩张并完全覆盖狭窄段（图 6）。
   注意：在撤出释放系统前，需确认支架位置和扩张情况，以避免支架移位。

8. 术后管理和注意事项

1. 术后连续24小时监测患者的生命体征（血压、心率、体温）。术后3小时、6小时和12小时检测血常规和血淀粉酶，术后24小时和72小时检测肝功能。观察腹痛、腹胀、黑便和呕血等临床症状。
2. 抗生素预防：静脉给予广谱抗生素（如第三代头孢菌素）以预防胆管炎。

9. 随访计划

1. 术后1个月进行肝功能检查和腹部超声，以评估支架通畅性及胆管扩张情况。术后每3个月进行磁共振胰胆管成像（MRCP）或上腹部增强CT，以监测肿瘤进展及支架位置/通畅性。
2. 随访期间记录所有不良事件（如支架堵塞、胆管炎、胰腺炎）及再次干预措施。

结果

该方案将内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、胆道镜直接评估、靶向射频消融（RFA）以及全覆膜自膨式金属支架（CSEMS）置入整合为一套完整的诊断-消融-引流工作流程，建立了不可切除性胆管恶性狭窄（MBS）的标准化微创治疗模式。

该技术在代表性病例中实现了技术成功并取得了良好的短期临床效果，手术操作和临床指标明确，验证了该方法的可重复性和有效性。以下是对手术过程、实验室检查、影像学结果以及长期随访结果的详细分析，关键指标总结见表1和表2。

操作结果

整个ERCP-RFA-CSEMS置入术历时90分钟完成，术中出血量约为5 mL，表明该技术具有较高的可行性。术中未发生任何并发症（如出血、穿孔、导丝移位等），CSEMS成功放置，完全展开并完整覆盖了2.5 cm的狭窄段（图6）。消融后胆道镜检查证实，胆管腔明显扩张，原本凹...

讨论

本方案详细介绍了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导的射频消融联合覆膜自膨式金属支架（CSEMS）置入技术治疗不可切除的胆管恶性梗阻（MBS）的标准化操作流程，重点阐述了操作的可重复性、关键技术步骤及临床安全性。典型病例验证了该方法的技术可行性及短期疗效，后续讨论部分针对关键操作步骤、问题处理策略、技术局限性以及该技术的临床意义进行了阐述，符合JoVE期刊以方法学为核心的要求。

关键步骤

该联合技术的成功取决于三个核心关键步骤，每个步骤均有严格的手术操作要求，以确保疗效和安全性：（1）射频消融导管的精确定位： 电极段必须完全覆盖狭窄段（在透视下确认），以避免消融不完全；消融后缓慢撤回导管（90 秒）可确保整个狭窄段获得均匀的能量覆盖。此步骤直接决定抗肿瘤效果及后续支架的通畅性。覆膜自膨式金属支架（CSEMS）的选择与放置：支架必须超出上下狭窄边缘各 1 cm，以防止肿瘤向内生长和支架移位。这是相对于单独支架置入术的关键改进，可应对恶性狭窄较高的堵塞风险

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道射频消融导管：Habib EndoHPB 双极电极	Boston Scientific	M00500070	工作区域由两个不锈钢电极组成，长度为 8 mm，间距为 8 mm，总长度为 180 cm，直径为 8 fr，适用于 0.035 英寸导丝。
胆道自膨式金属支架	南京微创医学科技有限公司	BDS-Z-6/80-3/1800-A	覆膜支架，直径 6 mm，长度：80 cm
一次性乳头切开刀	Olympus	KD-V411M-0725
十二指肠镜	Olympus	TJF-260V
导丝	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0.035/0.025 英寸亲水性导丝
射频发生器	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
一次性使用视频胰胆管镜：eyeMax	南京微创医学科技股份有限公司	CDS22001