内镜下射频消融联合金属支架置入治疗恶性胆道狭窄

摘要

本方案详细介绍了内镜下射频消融联合金属支架置入治疗不可切除的恶性胆道狭窄，旨在规范该微创操作流程，指导其临床应用，以改善胆道通畅性和患者预后。

摘要

恶性胆道狭窄（MBS）是一种临床难题，对于不可切除的病例，治疗选择有限。本方案建立了一种标准化的微创技术，即在内镜引导下进行胆道射频消融（RFA）联合自膨式金属支架（SEMS）置入术。 通过 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）用于治疗恶性胆管狭窄（MBS）。核心操作流程包括术前准备、内镜探查与胆管造影、直接胆道镜评估、对狭窄节段进行靶向射频消融（RFA）、自膨式金属支架（SEMS）置入，以及术后管理与随访。关键操作参数定义如下：采用双极RFA，功率8 W，持续时间90–120秒；置入覆膜SEMS（CSEMS），支架两端各超出狭窄边缘1 cm。在典型病例中的临床应用显示，术后黄疸迅速缓解（术后5天总胆红素下降70%），技术成功且术后1个月胆道通畅无阻。该手术安全性良好，病例中未观察到严重急性并发症。本标准化操作方案为临床医师提供了可重复的技术路径，联合疗法通过延长支架通畅时间、缓解胆道梗阻症状，为不可切除的MBS患者提供了一种有价值的姑息治疗选择。未来尚需多中心研究在更大样本量患者中进一步验证其长期疗效。

引言

恶性胆道狭窄（MBS）由原发性或继发性肿瘤引起，其特点是隐匿性起病且进展迅速，导致大多数患者在确诊时已处于无法手术切除的晚期阶段¹。外科切除仍是唯一可能治愈的治疗手段，但在胆管癌患者中仅有10%–40%可行该治疗，且中位生存期不足24个月²。由于胆胰恶性肿瘤复杂的肿瘤微环境和高度的遗传异质性，全身性治疗（包括化疗、放疗和免疫治疗）通常疗效有限³。进行性胆道梗阻可导致严重的胆道感染、梗阻性黄疸和肝功能衰竭，显著影响患者的生活质量和生存预后，因此姑息性胆道引流成为临床管理中的关键组成部分⁴。内镜下支架置入被认为是首选的姑息引流策略；然而，约30%的患者在3个月内出现支架堵塞，导致复发性胆管炎及反复干预⁵。腔内射频消融（RFA）作为一种重要的辅助治疗手段逐渐受到关注。通过输送80–100 °C的热能，RFA可诱导肿瘤凝固性坏死，闭塞为肿瘤供血的血管，并激发抗肿瘤免疫反应^6,7,8。联合应用RFA与支架置入已被证实可延长不可切除MBS患者的支架通畅期和总体生存期。2023年的一项荟萃分析显示，与单纯支架置入相比，RFA....

方案

所有操作均遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订条款。在实施任何干预措施前，均已从患者处获得书面知情同意。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前准备

1. 患者体位：将患者置于左侧卧位或俯卧位，头部向右侧倾斜，以利于内镜插入。
2. 麻醉方法：采用静脉深镇静联合气管插管全身麻醉，以确保镇痛、遗忘和肌肉松弛。
   1. 静脉注射芬太尼 2–4 µg/kg 用于麻醉诱导。
   2. 静脉注射丙泊酚1.5–2.5 mg/kg以达到镇静和意识丧失。
   3. 静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，用于气管插管前的肌肉松弛。
   4. 为维持麻醉，使用0.5%–1%七氟烷，并联合持续输注丙泊酚（4–8 mg/(kg·h)）和瑞芬太尼（0.15–0.7 µg/kg） 通过 静脉泵，维持BIS（双频指数）在40–60范围内。
3. 仪器与耗材准备
   1. 准备以下设备：十二指肠镜、标准内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）附件（0.035英寸亲水导丝、ERCP造影导管、括约肌切开刀）、一次性使用视频胆道镜、胆道射频消融导管、射频发生器以及覆膜胆道自膨金属支架（CSEMS）。
      注意：在操作前验证所有电子设备（射频发生器、消融导管、内镜系统）的功能是否....

结果

该方案将内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、胆道镜直接评估、靶向射频消融（RFA）以及全覆膜自膨式金属支架（CSEMS）置入整合为一套完整的诊断-消融-引流工作流程，建立了不可切除性胆管恶性狭窄（MBS）的标准化微创治疗模式。

该技术在代表性病例中实现了技术成功并取得了良好的短期临床效果，手术操作和临床指标明确，验证了该方法的可重复性和有效性。以下是对手术过程、实验室检查、影像学结果以及长期随访结果的详细分析，关键指标总结见表1和表2。

操作结果

整个ERCP-RFA-CSEMS置入术历时90分钟完成，术中出血量约为5 mL，表明该技术具有较高的可行性。术中未发生任何并发症（如出血、穿孔、导丝移位等），CSEMS成功放置，完全展开并完整覆盖了2.5 cm的狭窄段（图6）。消融后胆道镜检查证实，胆管腔明显扩张，原本凹.......

讨论

本方案详细介绍了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导的射频消融联合覆膜自膨式金属支架（CSEMS）置入技术治疗不可切除的胆管恶性梗阻（MBS）的标准化操作流程，重点阐述了操作的可重复性、关键技术步骤及临床安全性。典型病例验证了该方法的技术可行性及短期疗效，后续讨论部分针对关键操作步骤、问题处理策略、技术局限性以及该技术的临床意义进行了阐述，符合JoVE期刊以方法学为核心的要求。

关键步骤

该联合技术的成功取决于三个核心关键步骤，每个步骤均有严格的手术操作要求，以确保疗效和安全性：（1）射频消融导管的精确定位： 电极段必须完全覆盖狭窄段（在透视下确认），以避免消融不完全；消融后缓慢撤回导管（90 秒）可确保整个狭窄段获得均匀的能量覆盖。此步骤直接决定抗肿瘤效果及后续支架的通畅性。覆膜自膨式金属支架（CSEMS）的选择与放置：支架必须超出上下狭窄边缘各 1 cm，以防止肿瘤向内生长和支架移位。这是相对于单独支架置入术的关键改进，可应对恶性狭窄较高的堵塞风险

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道射频消融导管：Habib EndoHPB 双极电极	Boston Scientific	M00500070	工作区域由两个不锈钢电极组成，长度为 8 mm，间距为 8 mm，总长度为 180 cm，直径为 8 fr，适用于 0.035 英寸导丝。
胆道自膨式金属支架	南京微创医学科技有限公司	BDS-Z-6/80-3/1800-A	覆膜支架，直径 6 mm，长度：80 cm
一次性乳头切开刀	Olympus	KD-V411M-0725
十二指肠镜	Olympus	TJF-260V
导丝	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0.035/0.025 英寸亲水性导丝
射频发生器	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
一次性使用视频胰胆管镜：eyeMax	南京微创医学科技股份有限公司	CDS22001