关节镜手术从不嫌晚：一例低毒力病原体所致肩关节骨髓炎女性患者的病例报告

摘要

本研究旨在展示对老年患者术后肩关节骨髓炎的关节镜治疗，强调这种微创方法联合靶向抗生素是治疗此类复杂感染的有效治疗策略。

摘要

关节镜肩部手术后发生晚期骨髓炎的情况罕见，有文献记载的病例极少。随着老年群体对肩部手术需求的增加，此类复杂感染的处理给外科治疗带来重大挑战。本报告介绍了一名85岁女性患者，表现为发热及右肩关节镜入路部位出现瘘管性感染。经诊断检查确诊为耐甲氧西林 Staphylococcus aureus （MRSA）感染。该患者通过关节镜下冲洗、清创及滑膜切除术治疗，并随后接受为期三个月的口服抗生素治疗，最终成功康复。在术后3至6个月的随访中，未发现感染复发的临床或实验室证据。肩关节骨髓炎或化脓性关节炎，无论是自发性还是医源性，均属于严重并发症，可能导致关节破坏和永久性功能障碍。本病例表明，关节镜减压联合靶向全身抗生素治疗是一种有效的管理策略。若症状持续，应考虑重复灌洗，此方法可有效控制感染并保留老年患者的肩关节功能。

引言

这是首例记录在案的由低毒力病原体引起的高龄患者术后肩部骨髓炎病例，展示了关节镜技术在该病症中的应用价值。尽管百岁老人（年龄超过100岁者）目前尚不常见，但这一人群数量正迅速增长。预计到2050年，全球各地区老年人口比例将达到28%，而中国老年人口目前已占总人口的12.5%，80岁以上人口数量已达1900万¹。随着未来几年百岁老人数量预计将显著增加，该人群对肩关节相关手术的需求将给临床外科医生带来重大挑战²。

尽管肩部手术的数量呈上升趋势，但肩部感染仍是一种罕见且严重的术后并发症，发生率约为1%³。与开放切口手术相比，关节镜下修复肩关节损伤（包括肱骨近端骨折、肩袖撕裂以及肩关节上盂唇前后部（SLAP）损伤）已成为更为常用的手术方式^4,5。在伤口感染方面，研究显示，关节镜手术后深部感染率为0.44%，显著低于开放手术后的2.45%⁶。尽管关节镜手术可降低肩关节创伤和肌腱病术后深部关节感染的发生率，但仍有研究表明，关节镜术后仍可能发生深部关节感染^7,8。关节镜手术或肩关节置换术后最常见的致病微生物为Cutibacterium acnes（约占39%）和凝固酶阴性Staphylococcus（约占29%）^9,10。由Cutibacterium acnes等低毒力病原微生物引起的肩关节感染，其炎症反应较轻，但根据传统的检测指标，如白细胞（WBC）计数、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）以及关节液穿刺，在诊断中的敏感性较低^11,12。

文献报道，由Staphylococcus aureus及其他高毒力病原微生物引起的肩关节感染通常易于诊断，常需行翻修手术治疗，有时需进行二次关节镜下翻修手术^13,14。然而，由Cutibacterium acnes和凝固酶阴性Staphylococcus引起的肩关节感染可通过初次或二次手术翻修有效清除，但最佳治疗方案的选择仍存在争议^15,16。早期和亚急性肩关节感染的临床表现日益明显，而晚期常缺乏特异性表现，使得肩关节感染的诊断更加困难。肩关节感染的诊断与治疗仍具挑战性¹⁷。

单纯的肱骨近端骨折相对罕见，对于移位≤1 cm的肱骨近端骨折，非手术治疗是可行的¹⁸。然而目前的研究表明，对于合并肩袖损伤或肩关节脱位的肱骨近端骨折患者，非手术治疗通常需要较长的康复周期，且功能恢复较差^19,20。与传统切开手术相比，关节镜手术不仅能够实现同期诊断与治疗，而且术中视野清晰，目前已越来越多地应用于肱骨近端骨折的治疗。关节镜手术具有以下优势：（1）可在治疗合并损伤的同时，对肩关节损伤情况进行全面评估，从而尽可能避免漏诊漏治，并防止远期出现更严重的肩关节不稳；（2）关节镜下视野更清晰、更全面，能够准确掌握骨折形态；（3）对于粉碎性骨折和撕脱性骨折的固定具有显著优势。然而，由于关节镜技术的学习曲线较长、技术难度较大，随着手术时间的延长，手术潜在风险也会相应增加^21,22。因此，对手术者的经验和技术要求较高，临床中应予以充分重视。

术后肩关节感染仍然是亟待解决的重大问题。目前尚不明确是否有必要使用预防性抗生素^17,23。然而，肩关节内感染难以治疗，原因在于抗生素扩散能力有限以及耐药菌的存在，且感染后易导致关节功能丧失^24,25,26。因此，对现有文献进行全面的调研、回顾与总结，将有助于制定系统性的治疗方案，以指导未来的临床管理实践。

本文报告一例85岁女性低毒力病原体所致肩关节骨髓炎病例。该骨髓炎由耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌 并表现出典型的感染症状。最终，通过关节镜手术对感染病灶进行清创，凸显了关节镜技术在治疗此类病变时的微创优势。这也是我们首次遇到老年患者术后低毒力肩关节骨髓炎的病例，表明肩关节镜技术在此类病例中具有重要的应用价值。

病例介绍：

诊断、评估与治疗方案：
主诉
一名85岁女性因右肩皮下化脓、反复疼痛及活动受限持续3周，被转诊至门诊部。

现病史
患者报告疼痛和肿块症状首次出现于3周前，1周内出现溃疡（曾接受伤口换药及常规抗感染药物治疗）。患者还描述疼痛累及右侧肩关节前内侧区域，并伴随 肩关节活动受限。此外，患者无发热、体重减轻或夜间盗汗等症状。

既往病史
患者有高血压病史，多年来一直口服厄贝沙坦和氢氯噻嗪。患者于2008年接受过右肱骨近端骨折的肩袖上盂唇前后部修复术及内固定手术。2020年，患者接受了左肱骨近端骨折切开复位内固定术（图1）。

个人及家族史
该患者个人史及家族史均无特殊，包括心理社会史。

体格检查
患者的基本信息如下：身高152 cm，体重32 kg，体温36.1 °C，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压165/60 mmHg，BMI：15.07。右侧肩部前外侧可见弥漫性肿胀及溃疡（1.5 cm × 1.5 cm），有脓性分泌物渗出，伤口周围轻度红肿。无明显压痛，感觉及血流未见异常（图2）。可见屈曲受限，主动屈曲达60°，被动屈曲仅达10°。术前体格检查：Hug up（+）、Bear up（+）、Hug off（+）、腹压试验（+）、Napoleon征（+）、Jobe试验（+）、Whipple试验（+）、Speed试验（-）、肱二头肌负荷试验（-）、Neer征（+）、改良Neer征（+）。

实验室检查
主要的围手术期异常实验室检查结果见表1、表2和表3。

初步诊断
结合病史、临床症状、体格检查和影像学检查以及实验室检验结果，得出初步诊断：（1）右肩关节骨髓炎：低毒力细菌感染；（2）右肩大结节骨折内固定术后；（3）左肱骨近端骨折术后。

方案

本研究经浙江大学医学院附属第一医院人体伦理委员会批准。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前评估与准备

1. 诊断确认：骨髓炎的诊断已得到证实 通过 以下步骤：
   1. 术前 MRI 发现符合关节脓肿、骨质破坏及骨内信号改变图3).
   2. 诊断性关节穿刺抽出脓性液体，关节滑液葡萄糖水平为1.4 mmol/L。
2. 患者体位：将麻醉后的患者置于斜侧卧位。
3. 生命体征监测：血压维持在约100/70 mmHg。
4. 手术部位准备
   1. 解剖学标志点被标记出来，包括肩峰、喙突和肩锁关节（图4).
   2. 对右肩进行标准外科刷手和铺巾。
   3. 依次使用3%过氧化氢和10%聚维酮碘溶液进行伤口浸泡处理。
   4. 应用了一种无菌、防水的外科粘合膜。

2. 关节镜下清创与灌洗

注意： 图5 展示了术中关节镜所见及清创步骤。

1. 建立通道
   1. 使用#11号刀片做皮肤切口，建立标准的后方观察通道。
   2. 将4.0 mm 30度关节镜插入盂肱关节，随后进入肩峰下间隙。
   3. 在关节镜直视下，采用由外向内技术，使用18G脊髓穿刺针建立前上和前下操作通道。
2. 诊断性关节镜检查及初步清创
   1. 系统性检查盂肱关节和肩峰下间隙。
   2. 使用4.5 mm全径切削器清除肩峰下滑囊内的增生性瘢痕组织。
   3. 明确感染病灶与近端肱骨之间相连的窦道。
3. 骨内清创及螺钉取出
   1. 完整切除窦道，并送组织病理学检查。
   2. 在大结节中点远端1 cm处，发现一直径约6 mm的骨缺损。
   3. 探查肱骨头及肱骨干，评估骨内受累范围。
   4. 清除髓腔内所有可见的假膜样及坏死组织。
   5. 使用5.0 mm钻头，在肱骨髓腔皮质上建立两个进入窗口：
      1. 第一个窗口位于大结节远端6 cm处，沿肱骨长轴方向建立。
      2. 第二个窗口位于大结节远端8 cm处，沿肱骨长轴方向建立。
   6. 通过上述进入窗口，使用弯刮匙和电动刨削器对髓内管腔进行清创。
   7. 在直视下明确松动的金属螺钉并将其取出。
4. 大容量脉冲式灌洗
   1. 使用9–12 L生理盐水（0.9% NaCl）溶液进行灌洗。
   2. 采用设定压力为10–12 psi的脉冲式灌洗系统进行冲洗。
   3. 持续灌洗直至流出液中无任何可见碎屑。

3. 伤口闭合与术后固定

1. 引流管放置：将一根3.2 mm的闭式负压引流管（例如Jackson-Pratt引流管）置入肩峰下间隙 通过 一个独立的刺切口。
2. 闭合：所有关节镜入路切口均采用分层缝合，皮下组织使用3-0 Vicryl缝线，皮肤使用4-0 Monocryl缝线缝合。
3. 固定：使用标准肩关节固定器将肩关节置于中立位进行固定。
4. 术后转运：患者苏醒后被转移至病房进行监护。

结果

术后发现
术中观察到肱骨头和肱骨体上有假膜样组织，并发现肩关节感染伴肱骨内病灶。结合患者的病因学结果，采用敏感抗生素进行抗感染治疗，包括万古霉素和合成类抗生素。术后前3天使用万古霉素（1000 mg，每12小时一次）和莫西沙星（300 mg，每日一次静脉滴注）。随后继续使用万古霉素（500 mg，每12小时一次）和利福平（300 mg，每日两次），持续至第7天。患者出院后继续口服利奈唑胺（600 mg，每日一次）和利福平（300 mg，每日两次），疗程为3个月。此外，由于患者身高152 cm，体重32 kg，BMI为13.63 kg/m²，考虑存在营养不良及营养摄入不足，给予营养支持治疗。患者接受口服营养补充，具体为每日额外补充750–1000 kcal热量，通过每日18–24平勺肠内营养粉，分4–6次小口服用；每6平勺肠内营养粉加入200 mL温水，并可混合牛奶或米汤等液体。

结果与随访
采用肩关节镜手术进行彻底清创，移除既往手术植入的锚钉和缝线，使用碘伏和生理盐水冲洗患侧肩...

讨论

肩关节脓毒性关节炎和骨髓炎是关节镜手术后罕见但极具破坏性的并发症，其报道发生率低于1%。 表4 提供了关于文献记载或疑似肩关节感染或骨髓炎病例的综述。 关于肱骨近端开放性骨折的既往报道最早可追溯至1907年Keen的文献²⁷肱骨近端骨折的切开复位内固定术至今仍是标准的手术治疗方法，而随着关节镜技术的出现，微创及全关节镜技术得以发展。尽管大量报道已指出关节镜技术具有显著优势，但针对其并发症的专门报道仍较少。²⁸肩关节镜术后发生败血性关节炎和骨髓炎虽罕见，但属于严重且危急的并发症，感染发生率约为0.3%^29,30研究人员报告了肩关节镜治疗肩袖撕裂的长期结果，证实感染可被根除；然而，仍有约41%的患者术后效果不理想。根据美国骨科医师学会关于手术部位感染管理的指南，肩部感染分为三种类型。其一为急性肩部感染，通常具有典型的临床表现，包括疼痛、肿胀、红斑和脓性分泌物。此类...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜设备	Smith&Nephew Company, US	REF3894	一种利用小型摄像头和光源观察关节内部结构的装置。通常需配合一系列器械和工具，用于实施手术或检查。
临床细菌培养鉴定试剂	BioMérieux Company, France	CN2050025	微球菌鉴定试剂盒
MRI设备	GE Company, US	SIGNA Voyager 3.0T	通过施加外部梯度磁场检测原子核发射的电磁波，从而确定物体内部原子核的位置和类型，并据此生成物体内部结构图像。
万古霉素（药品）	Edding Group Company	H20140174	500mg/瓶
X射线设备	GE Company, US	Discovery XR656 Plus	一种常用的医学影像技术，通过使用低剂量辐射生成人体内部结构图像，尤其适用于骨骼和某些器官的成像。