关节镜手术从不嫌晚：一例低毒力病原体所致肩关节骨髓炎女性患者的病例报告

摘要

本研究旨在展示对老年患者术后肩关节骨髓炎的关节镜治疗，强调这种微创方法联合靶向抗生素是治疗此类复杂感染的有效治疗策略。

摘要

关节镜肩部手术后发生晚期骨髓炎的情况罕见，有文献记载的病例极少。随着老年群体对肩部手术需求的增加，此类复杂感染的处理给外科治疗带来重大挑战。本报告介绍了一名85岁女性患者，表现为发热及右肩关节镜入路部位出现瘘管性感染。经诊断检查确诊为耐甲氧西林 Staphylococcus aureus （MRSA）感染。该患者通过关节镜下冲洗、清创及滑膜切除术治疗，并随后接受为期三个月的口服抗生素治疗，最终成功康复。在术后3至6个月的随访中，未发现感染复发的临床或实验室证据。肩关节骨髓炎或化脓性关节炎，无论是自发性还是医源性，均属于严重并发症，可能导致关节破坏和永久性功能障碍。本病例表明，关节镜减压联合靶向全身抗生素治疗是一种有效的管理策略。若症状持续，应考虑重复灌洗，此方法可有效控制感染并保留老年患者的肩关节功能。

引言

这是首例记录在案的由低毒力病原体引起的高龄患者术后肩部骨髓炎病例，展示了关节镜技术在该病症中的应用价值。尽管百岁老人（年龄超过100岁者）目前尚不常见，但这一人群数量正迅速增长。预计到2050年，全球各地区老年人口比例将达到28%，而中国老年人口目前已占总人口的12.5%，80岁以上人口数量已达1900万¹。随着未来几年百岁老人数量预计将显著增加，该人群对肩关节相关手术的需求将给临床外科医生带来重大挑战²。

尽管肩部手术的数量呈上升趋势，但肩部感染仍是一种罕见且严重的术后并发症，发生率约为1%³。与开放切口手术相比，关节镜下修复肩关节损伤（包括肱骨近端骨折、肩袖撕裂以及肩关节上盂唇前后部（SLAP）损伤）已成为更为常用的手术方式^4,5。在伤口感染方面，研究显示，关节镜手术后深部感染率为0.44%，显著低于开放手术后的2.45%⁶。尽管关节镜手术可降低肩关节创伤和肌腱病术后深部关节感染的发生率，但仍有研究表明，关节镜术后仍可能发生深部关节感染^7,8。关节镜手....

方案

本研究经浙江大学医学院附属第一医院人体伦理委员会批准。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前评估与准备

1. 诊断确认：骨髓炎的诊断已得到证实 通过 以下步骤：
   1. 术前 MRI 发现符合关节脓肿、骨质破坏及骨内信号改变图3).
   2. 诊断性关节穿刺抽出脓性液体，关节滑液葡萄糖水平为1.4 mmol/L。
2. 患者体位：将麻醉后的患者置于斜侧卧位。
3. 生命体征监测：血压维持在约100/70 mmHg。
4. 手术部位准备
   1. 解剖学标志点被标记出来，包括肩峰、喙突和肩锁关节（图4).
   2. 对右肩进行标准外科刷手和铺巾。
   3. 依次使用3%过氧化氢和10%聚维酮碘溶液进行伤口浸泡处理。
   4. 应用了一种无菌、防水的外科粘合膜。

2. 关节镜下清创与灌洗

注意： <....

结果

术后发现
术中观察到肱骨头和肱骨体上有假膜样组织，并发现肩关节感染伴肱骨内病灶。结合患者的病因学结果，采用敏感抗生素进行抗感染治疗，包括万古霉素和合成类抗生素。术后前3天使用万古霉素（1000 mg，每12小时一次）和莫西沙星（300 mg，每日一次静脉滴注）。随后继续使用万古霉素（500 mg，每12小时一次）和利福平（300 mg，每日两次），持续至第7天。患者出院后继续口服利奈唑胺（600 mg，每日一次）和利福平（300 mg，每日两次），疗程为3个月。此外，由于患者身高152 cm，体重32 kg，BMI为13.63 kg/m²，考虑存在营养不良及营养摄入不足，给予营养支持治疗。患者接受口服营养补充，具体为每日额外补充750–1000 kcal热量，通过每日18–24平勺肠内营养粉，分4–6次小口服用；每6平勺肠内营养粉加入200 mL温水，并可混合牛奶或米汤等液体。

结果与随访
采用肩关节镜手术进行彻底清创，移除既往手术植入的锚钉和缝线，使用碘伏和生理盐水冲洗患侧肩.......

讨论

肩关节脓毒性关节炎和骨髓炎是关节镜手术后罕见但极具破坏性的并发症，其报道发生率低于1%。 表4 提供了关于文献记载或疑似肩关节感染或骨髓炎病例的综述。 关于肱骨近端开放性骨折的既往报道最早可追溯至1907年Keen的文献²⁷肱骨近端骨折的切开复位内固定术至今仍是标准的手术治疗方法，而随着关节镜技术的出现，微创及全关节镜技术得以发展。尽管大量报道已指出关节镜技术具有显著优势，但针对其并发症的专门报道仍较少。²⁸肩关节镜术后发生败血性关节炎和骨髓炎虽罕见，但属于严重且危急的并发症，感染发生率约为0.3%^29,30研究人员报告了肩关节镜治疗肩袖撕裂的长期结果，证实感染可被根除；然而，仍有约41%的患者术后效果不理想。根据美国骨科医师学会关于手术部位感染管理的指南，肩部感染分为三种类型。其一为急性肩部感染，通常具有典型的临床表现，包括疼痛、肿胀、红斑和脓性分泌物。此类.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜设备	Smith&Nephew Company, US	REF3894	一种利用小型摄像头和光源观察关节内部结构的装置。通常需配合一系列器械和工具，用于实施手术或检查。
临床细菌培养鉴定试剂	BioMérieux Company, France	CN2050025	微球菌鉴定试剂盒
MRI设备	GE Company, US	SIGNA Voyager 3.0T	通过施加外部梯度磁场检测原子核发射的电磁波，从而确定物体内部原子核的位置和类型，并据此生成物体内部结构图像。
万古霉素（药品）	Edding Group Company	H20140174	500mg/瓶
X射线设备	GE Company, US	Discovery XR656 Plus	一种常用的医学影像技术，通过使用低剂量辐射生成人体内部结构图像，尤其适用于骨骼和某些器官的成像。