关节镜肘部手术后使用口服镇痛药和局部麻醉的疼痛管理

摘要

本文介绍了一种联合使用口服与局部镇痛的方案，可有效缓解关节镜下肘关节手术后的疼痛，具有临床推广价值。

摘要

关节镜肘关节手术后疼痛严重影响患者的生活质量，目前其临床管理仍是一项重大挑战。目的：本研究旨在分析口服镇痛与局部麻醉在控制关节镜肘关节手术后疼痛水平中的疗效。方法：开展一项单中心回顾性观察研究。2020年12月至2023年12月期间，从河北省沧州市中西医结合医院招募了120例关节镜肘关节手术后出现疼痛的患者。将患者分为两组，每组60例：LA组仅接受局部麻醉，LC组则在局部麻醉基础上联合口服塞来昔布胶囊。治疗周期为3–5天。主要评估指标包括两组患者的疼痛程度（VAS评分）、Ramsay镇静评分、肘关节功能（MEPS评分）及临床疗效。次要结局指标包括应激因子水平[丙二醛（MDA）、醛固酮（ALD）]、患者满意度、生活质量[健康状况调查简表（SF-36）评分]、并发症情况及不良反应发生率。结果：治疗后，两组各项指标均较治疗前有显著差异（P<0.05）。LC组的Ramsay评分、MEPS评分、肘关节活动度、临床疗效、SF-36评分和满意度评分均显著高于LA组，而VAS评分、MDA和ALD水平、总并发症率及不良反应发生率则显著低于LA组（P<0.05）。

引言

随着“健康中国”和“全民健身”国家战略的实施，健身爱好者的人数不断增加。然而，由于对运动医学和康复医学知识的了解不足，加之与健身及职业活动相关的上肢慢性重复性负荷，人群中肘关节疾病的发病率持续上升¹。其中，原发性肘关节骨关节炎伴僵硬的发病率为约2%，而在长期承受上肢负荷的职业人群（如厨师、投掷运动员等）中，发病率高达33%²。原发性肘关节骨关节炎的特征是肘关节软骨及软骨下骨发生退行性改变。随着病情进展，可能出现软骨损伤、碎裂以及骨赘形成，导致关节疼痛和不同程度的功能受限。典型症状为关节活动终末范围时出现疼痛；严重时，关节中段活动范围内也可出现疼痛，并可能伴有机械性交锁或卡顿现象。这些症状可影响进食、穿衣等基本日常生活活动，从而显著降低生活质量^3,4,5。

由于肘关节骨关节炎症状的严重程度不同，对于早期症状进展缓慢且耐受性较好的僵硬型原发性肘关节骨关节炎，可采用药物、物理治疗和康复锻炼等保守治疗方法进行治疗⁶。骨关节炎的药物治疗包括口服非甾体类镇痛药和抗炎药，以及关节腔内注射糖皮质激素和/或玻璃酸钠，这些方法均有助于缓解肘部疼痛。物理治疗，如体外冲击波、中药熏蒸和局部按摩，也可缓解疼痛，但疗效持续时间较短。康复锻炼包括肘关节减压活动以及屈伸功能锻炼，旨在维持肘关节活动度，防止肘关节囊挛缩进一步加重；进行被动屈伸锻炼时需注意关节周围骨折、神经牵拉（尤其是尺神经）以及骨化性肌炎病灶形成和加重的风险⁷。

对于有症状且保守治疗无效的肘关节骨关节炎患者，通常采用手术治疗。关节镜手术是一种微创外科技术，通过在肘关节周围做几个小切口，将关节镜及相关器械插入关节腔⁸。关节镜配备有摄像头，可将关节内部结构的图像传输至显示屏幕，使外科医生能够观察肘关节的软骨、滑膜、韧带及其他组织，并实施精确的治疗操作。与传统开放手术相比，肘关节镜手术具有显著优势：首先，切口小，对周围软组织损伤轻微，术后瘢痕有限，外观效果良好，且降低了因瘢痕挛缩导致关节功能障碍的风险；其次，术后疼痛较轻，患者可更早开始康复训练，有利于关节功能的恢复；第三，显著降低了手术感染风险，缩短了住院时间，减少了治疗费用，使患者能够更快地恢复正常生活和工作⁹。

术后疼痛控制是成功实施关节镜手术的重要组成部分。目前，非甾体抗炎药（NSAIDs）和选择性COX-2抑制剂已成为术后肘关节镇痛的基础用药¹⁰。研究表明，术前预防性使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）可显著降低术后疼痛程度，并减少阿片类药物用量及相关不良反应。通过抑制前列腺素的合成，此类药物可同时缓解局部炎症反应并抑制中枢伤害性感觉敏化，从而实现双重镇痛效果。对于存在胃肠道风险的患者，选择性COX-2抑制剂相比传统NSAIDs具有更高的安全性优势¹¹。局部麻醉在肘关节手术中的应用日益广泛，主要包括神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。肘部神经阻滞（如尺神经、桡神经或正中神经阻滞）可提供精准的区域镇痛，使患者在清醒状态下配合手术，同时减少与全身麻醉相关的并发症¹²。此外，通过术中关节腔内注射含肾上腺素的利多卡因混合液，局部麻醉还能有效减轻早期术后疼痛，并抑制滑膜炎症反应¹³。

因此，本研究观察了口服镇痛药与局部麻醉联合应用于关节镜下肘关节手术后疼痛治疗的疗效，分析了治疗后的镇痛效果，明确了两种治疗方法联合应用的有效性与安全性，旨在提高患者生活质量，为临床提供更多治疗选择。

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言及医院伦理准则，并获得河北沧州中西医结合医院伦理委员会的批准。所有参与本研究的受试者均签署了书面知情同意书。

1. 研究设计与参与者

注意：本研究是一项单中心回顾性观察研究，纳入2020年12月至2023年12月期间在中国河北沧州中西医结合医院接受关节镜肘关节手术后出现术后疼痛的120例患者。研究期间所有符合条件的患者均被连续监测。

1. 根据接受的干预措施将患者分为两组：单纯局部麻醉组（LA 组）和局部麻醉联合口服塞来昔布胶囊组（LC 组）。
   注意：由于本研究为回顾性研究，非随机分组可能导致潜在的选择偏倚。作为一项回顾性研究，本研究的数据基于从医院标准化电子病历系统中提取的相对完整的临床资料。
2. 对于失访和数据缺失情况，严格遵循以下处理方法：
   1. 对于失访患者，应通过电话和门诊随访积极追踪。若经过三次尝试仍无法完成随访，则将该病例定义为失访并予以记录。
   2. 对于缺失数据，考虑到回顾性数据集的完整性较高，对缺失率 < 20% 的数据采用插值法进行填补，缺失率 > 20% 的数据则从最终的统计分析中剔除。
      注意：本研究旨在比较联合口服镇痛药与局部麻醉在治疗肘部手术后疼痛方面的疗效，并进一步评估其对患者疼痛水平的影响。本研究的流程图见图1。

2. 纳入与排除标准

1. 纳入标准：
   1. 纳入病史超过6个月的肘关节僵硬患者，保守治疗无效，且需接受肘关节镜手术。
   2. 纳入年龄在35至65岁之间、肘关节术后出现疼痛的患者。
   3. 纳入肘关节活动明显受限并严重影响日常生活的患者。
   4. 纳入影像学检查显示关节间隙总体正常、关节软骨无明显损伤的患者。
   5. 纳入依从性良好、愿意配合本研究制定的治疗方案的患者。
   6. 纳入无严重全身性疾病影响研究、能够如实表达症状主诉，并能回答医护人员提问的患者。
   7. 纳入能够耐受本研究涉及药物的患者。
   8. 确保患者及其家属已知情并同意该操作，签署知情同意书。
2. 排除标准：
   1. 排除有明确肘部外伤史、明显皮肤瘢痕挛缩或周围肌肉疾病的患者。
   2. 排除术后无法配合康复训练的患者。
   3. 排除患有任何部位或类型的恶性肿瘤的患者。
   4. 排除存在出血或凝血功能障碍、严重肝肾功能缺陷、严重心血管疾病或其他严重全身性疾病（包括慢性感染性疾病）的患者。
   5. 排除合并慢性感染性疾病的患者。
   6. 排除合并脑、心、肝、肾功能异常的患者。
   7. 排除曾参与过临床药物试验或临床研究的患者。
   8. 排除因个人原因要求终止治疗或自动出院的患者。
   9. 排除经研究医生判断认为不宜纳入的其他情况。
   10. 排除存在其他影响随访观察指标的特殊情况的患者。

3. 干预措施

注意：为了减少混杂因素，本研究中所有关节镜肘关节手术均由同一组具有丰富临床经验的资深骨科外科医生团队完成，手术流程、操作规范及围手术期管理均严格统一。

1. 对两组患者均给予局部麻醉。麻醉液配制比例为：5 mL 的 2% 利多卡因 + 10 mL 的 0.9% NaCl，以及 0.4 mL 的 1 mg/mL 盐酸肾上腺素。
   注：所有患者的局部麻醉注射均由同一位指定的麻醉医师操作。
2. 使用无菌的 22 G 针头，在手术开始前 30 分钟，以 2 mL/min 的缓慢注射速度，将溶液均匀注入肘关节周围软组织及关节囊内，以避免局部组织刺激。
3. 在 LC 组的干预方案中加入口服塞来昔布胶囊。塞来昔布胶囊的初始剂量固定为口服 0.2 g，若 12 小时后疼痛症状缓解不明显，可追加 0.2 g，每日最大剂量不得超过 0.4 g。
4. 为标准化给药并确保可比性，指导患者记录每日实际服用的剂量次数及每次给药时对应的疼痛强度。每个疗程的最大连续用药时间限制为 3–5 天。

4. 观察性指标

1. 采用标准化的三级评估框架评估所有观察指标，以确保数据收集的准确性和可比性。
   1. 治疗前：手术前24小时内将患者收治入院，并确保其处于稳定状态。
   2. 治疗后：在治疗周期结束后的次日评估即时治疗效果。
2. 主要指标
   1. 疼痛评分
      1. 使用疼痛评分（视觉模拟评分法，VAS）评估治疗前和治疗后的疼痛程度¹⁴。评分为0–10分，1–3分为轻度疼痛，4–7分为中度疼痛，>7–10分为重度疼痛。
      2. 由同一名经过培训的研究人员在固定时间（上午9:00–10:00）进行评估，以避免昼夜变异带来的偏倚，并准确记录和归档所有VAS评分。
   2. 拉姆齐镇静评分（Ramsay sedation score）
      1. 使用拉姆齐镇静评分评估患者在治疗前和治疗后的镇静状态¹⁵。评分标准如下：1分为明显焦虑和烦躁；2分为清醒且能平静合作；3分为能够遵从指令但感到困倦；4分为嗜睡，但在轻声呼唤时可被唤醒；5分为入睡，但在强刺激下可被唤醒。
      2. 在规定的时间点记录每位患者的镇静评分。
   3. 肘关节功能
      1. 采用梅奥肘关节功能评分系统（MEPS评分）评估患者在治疗前和治疗后的肘关节功能¹⁶。
      2. 遵循MEPS评分标准：总分最高为100分，其中疼痛占45分，活动范围占20分，日常生活功能占25分，肘关节稳定性占10分。
      3. 评分等级如下：优秀 ≥ 90分，良好 75–89分，尚可 60–74分，差 <60分。精确测量并记录患者肘关节的伸展、屈曲及屈伸活动度。
   4. 临床疗效
      1. 在治疗后评估两组患者的临床治疗效果。
      2. 显效：若患者疼痛症状缓解，睡眠质量和日常生活恢复正常，则记录为显效。
      3. 有效：若患者疼痛症状明显改善，但仍存在阵发性疼痛，且睡眠质量和日常生活显著改善，则记录为有效。
      4. 无效：若未达到上述标准，疼痛未减轻甚至加重，则记录为无效。总有效率 = （显效例数 + 有效例数）/ 总例数 × 100%。
3. 次要指标
   1. 应激因子水平
      1. 在治疗前和治疗后采集患者静脉血4 mL，并收集两组患者的空腹血清样本。
      2. 使用临床化学分析仪检测创伤应激因子、丙二醛（MDA）和醛固酮（ALD）水平¹⁷。将所有检测结果准确录入指定数据库。
   2. 生活质量
      1. 采用健康调查简表（SF-36评分）比较两组患者在治疗前和治疗后的生活质量，评估维度包括生理功能、身体功能、躯体疼痛、总体健康状况、社会功能、情感功能和心理健康。总分为100分，得分越高表示生活质量越好¹⁸。
      2. 对各维度得分进行列表整理，用于统计分析。
   3. 患者满意度
      1. 使用自行设计的满意度问卷，比较两组患者对治疗后疼痛缓解的满意度，并评估专业性、护理操作、沟通和态度四个维度的表现，每个维度满分为25分；得分越高表示对该维度的满意度越高。
      2. 收集并整理所有完成的问卷。
   4. 并发症
      1. 在随访期间（从手术至术后3个月随访时间点）监测并记录两组患者并发症的发生情况，包括关节僵硬、活动受限和肌肉萎缩。
      2. 记录每种并发症的发生时间、严重程度及处理措施。
   5. 不良反应发生率
      1. 从用药开始至治疗后评估时间点，追踪并记录两组患者不良反应的发生情况，包括恶心/呕吐、潮热/出汗和头痛。
      2. 记录每种不良反应的持续时间和严重程度，并登记所采取的相应干预措施。

5. 随访访问

1. 为所有纳入的患者安排治疗后3个月的随访。通过随访评估来评价治疗效果的持久性。
2. 处理患者在随访期间报告的任何潜在不良反应或健康问题。记录所有随访结果。

6. 样本量计算

1. 使用 G*power 3.1.9.7 计算机软件通过功效分析确定样本量，以 VAS 评分作为主要结局指标。设定关键计算参数如下：α（Ⅰ类错误率）= 0.05，检验效能（1-β）= 85%（β = 0.15），两组间的分配比例为 1:1。设定两组 VAS 评分的平均差异（Δ）为 2.0 分，标准差（SD）为 4.0 分^19,20,21。
   注：根据上述参数，本研究估算每组需 49 例患者。考虑到潜在的不确定性因素（如随访失败），最终选择每组 60 例患者的样本量，以确保有足够的统计效能得出可靠的结论。

7. 统计学方法

1. 使用适当的统计分析软件（例如 SPSS 27.0）分析数据。将符合正态分布的测量数据以 x ± s 表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内治疗前后比较采用配对样本 t 检验。
2. 计数资料以率（%）表示，并采用 x² 检验进行比较。
3. 进行效应量分析以评估差异的临床意义：对于测量资料，使用 Cohen's d（可忽略效应：d < 0.2；小效应：0.2 ≤ d < 0.5；中等效应：0.5 ≤ d < 0.8；大效应：0.8 ≤ d < 1.2；极大效应：d ≥ 1.2）；对于计数资料，使用 Cramer's V（可忽略效应：V < 0.1；小效应：0.1 ≤ V < 0.3；中等效应：0.3 ≤ V < 0.5；大效应：V ≥ 0.5）。以 P < 0.05 为差异具有统计学意义。

结果

基本信息
本研究纳入了2020年12月至2023年12月期间在中国河北沧州中西医结合医院接受关节镜肘关节手术后存在术后疼痛的120例患者，根据干预措施的不同分为LA组（n = 60）和LC组（n = 60）。两组患者的基线人口学特征及基线临床特征见表1，组间比较显示差异无统计学意义（P > 0.05）。效应量分析（表1）显示，所有连续性指标的Cohen's d值均<0.2，分类指标的Cramer's V值均<0.1，提示效应极小，无实际临床意义。因此，两组在治疗前具有可比性，人口学和临床因素的混杂效应未对结果分析造成影响。

主要结果
VAS 评分
VAS 评分是评估疼痛程度的重要指标。表 2 显示了两组的 VAS 评分。治疗前，两组之间的 VAS 评分差异无统计学意义（P

讨论

作为人体中活动度最高的复合关节之一，肘关节容易受到创伤、退行性变以及炎症性疾病的影响。根据流行病学调查，骨关节炎、关节游离体和创伤后僵硬是不同程度肘关节功能障碍中最常见的类型²²。创伤后肘关节僵硬的发生率高达30%，尽管传统开放手术可松解粘连，但创伤较大、恢复周期长，且术后再次粘连的风险显著。这些疾病不仅导致患者日常生活能力下降，还可能引发肌肉萎缩和神经受压等并发症，亟需更优的治疗方案²³。近年来，关节镜技术的突破彻底改变了肘关节疾病的治疗方式。该技术通过3至5个直径小于5 mm的微小入路，结合高清成像系统，实现对关节内病变的精确可视化。最新的临床数据显示，全关节镜下肘关节松解术可恢复超过80%的屈伸活动度，与传统手术相比创伤减少60%，感染率降至0.5%以下²⁴。

术后疼痛是关节镜手术后常见的生理反应，其程度与手术类型、创伤范围及个体差异密切相关。研究表明，肘关节镜手术后疼痛的高峰期出现在术后24–48小时，主要原因包括：（1）关节囊和韧...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
利多卡因	上海朝晖药业有限公司	H31021071
氯化钠	上海百特医疗用品有限公司	H19983149
盐酸肾上腺素	上海沃丰制药有限公司	H31021062
塞来昔布胶囊	青岛百洋制药有限公司	H20203325
贝克曼库尔特生化分析仪	贝克曼库尔特有限公司	AU5800