腹腔镜胆囊切除术联合吲哚菁绿荧光：胆道镜取石与胆管一期缝合

摘要

本方案所述的综合技术通过吲哚菁绿（ICG）荧光实现胆道的实时显影，可在直视下微创清除结石，并使用6-0 PDS线安全地完成胆管的原位修复，从而避免使用T管引流。

摘要

本病例报告介绍了一例采用荧光引导的腹腔镜胆囊切除术，同时进行胆总管（CBD）探查、纤维胆道镜取石以及胆管一期缝合。患者为一名41岁男性，诊断为胆囊结石合并继发性胆总管结石。术中应用吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术，精确显示胆道解剖结构。完成胆囊切除后，纵向切开胆总管，在胆道镜引导下取出结石。确认结石清除且远端胆管通畅后，采用间断6-0聚对二氧环己酮缝线（PDS）行胆总管一期缝合，未放置T管引流。手术历时196分钟，术中出血量极少（15 mL）。术后未发生任何并发症（如胆漏或狭窄），患者于术后第5天出院。本病例表明，ICG引导的腹腔镜联合胆道镜技术可实现对胆总管结石的微创化处理，而对于经过严格筛选的患者，采用精细操作技术时，一期缝合是一种安全可行的替代T管引流的方法，可避免T管相关并发症。

引言

胆总管（CBD）结石是胆道系统的一种常见疾病，通常由胆囊结石迁移而来，可导致胆道梗阻、胆管炎甚至胰腺炎等严重并发症。传统治疗方法包括开腹或腹腔镜下胆总管探查取石术，术后通常放置T管引流，以降低术后胆漏和胆管狭窄的风险。然而，长期留置T管可能引起患者不适、电解质紊乱、胆汁丢失以及拔管后胆漏等问题。近年来，随着微创技术的进步，胆总管一期缝合作为一种有前景的替代方案逐渐受到关注，其优势包括避免T管相关并发症、缩短住院时间以及加快术后恢复^1,2,3。

利用吲哚菁绿（ICG）进行实时胆道系统成像的荧光腹腔镜技术可提高手术精确性，并降低胆管损伤风险^4,5。此外，纤维胆道镜可确保结石完全清除，为胆总管一期缝合提供安全保障。本研究报道一例ICG引导下腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查、取石及一期缝合的病例，评估该术式的可行性与临床价值，以推动胆总管结石微创治疗的发展^6,7,8,9,10。

本研究首次系统整合了三种关键技术——吲哚菁绿荧光成像（用于胆道的实时可视化）、光纤胆道镜（用于直视下取石）以及使用6-0 PDS缝线进行胆管一期缝合（无需T管引流），从而建立了一套标准化的操作流程^8,10。

方案

手术操作严格按照广州医科大学附属第一医院伦理委员会批准的手术方案进行（伦理审批号：B-2022-031-01），并已获得患者的书面知情同意。所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》的原则。

1. 术前准备

1. 患者准备
   1. 确认患者术前已禁食 8 小时，并在术前 2 小时内禁饮。建立两条静脉通路。
   2. 在麻醉诱导前约 20 分钟，静脉注射 2.5 mg 吲哚菁绿（ICG）。
      警告：ICG 可能引起过敏反应。确保急救设备随时可用。
      注意：ICG 注射后需等待 15–20 分钟，以获得最佳成像增强效果^11,12,13。
2. 设备准备
   1. 启动荧光腹腔镜系统。调节白光模式与荧光模式之间的切换功能。检查光源强度和摄像头对焦情况。
   2. 准备 5 mm 和 12 mm 穿刺套管、腹腔镜器械包、纤维胆道镜系统、取石篮以及超声刀。
   3. 确保吸引/灌注系统通畅。准备 6-0 聚对二氧环己酮缝线（PDS）及腹腔镜持针器。

2. 手术步骤

1. 建立气腹及穿刺器放置
   1. 于脐下做一 12 mm 切口。采用开放式技术插入第一个 12 mm 穿刺器。建立 CO₂ 气腹，维持压力为 12 mmHg。
   2. 在腹腔镜引导下，放置另外四个穿刺器：剑突下区域、右侧锁骨中线肋缘下、右侧腋前线肋缘下（均为 5 mm 穿刺器），以及左腹直肌旁线位于剑突与脐之间中点处（12 mm 穿刺器）。图 1 显示穿刺器的放置位置。
2. 胆囊切除术
   1. 按压摄像系统 模式（M） 按钮一次，切换至荧光显影模式。将增益调节至 50%–60%。观察 Calot 三角结构。确认胆囊管、肝总管及胆总管的荧光显影情况。图 2 提供术中 Calot 三角内关键结构的视野。
   2. 解剖 Calot 三角。游离胆囊动脉，使用两个 5 mm 血管夹夹闭后切断。图 3 描绘了胆囊管与胆总管之间的解剖关系。
   3. 游离胆囊管至距其与胆总管汇合处约 1.0 cm 处。预先夹闭，暂不切断。
   4. 使用电凝止血法将胆囊从胆囊床完整剥离。
3. 胆总管探查
   1. 游离计划切开部位上方的胆总管表面浆膜，以显露胆管走行。图 4 展示了四种成像方式的协同整合。
   2. 使用腹腔镜剪刀行 0.8 cm 纵向胆总管切开术。保留足够的胆管壁组织以便后续缝合关闭。
   3. 经剑突下穿刺孔插入 3 mm 胆道镜，检查胆总管及肝内胆管。
   4. 使用取石篮完全取出所见结石，并反复冲洗以确认无残留结石。
   5. 检查胆总管远端，确认 Oddi 括约肌通畅。图 5 显示吲哚菁绿（ICG）引导下胆总管探查术中的手术视野。
4. 胆总管一期缝合
   1. 使用间断 6-0 PDS 缝线缝合胆总管切口：
      1. 从切口远端边缘开始缝合。
      2. 保持 2 mm 的针距和 1 mm 的边距。图 6 展示胆总管一期缝合技术的关键步骤。
   2. 完成全部缝合后：
      1. 切断胆囊管。
      2. 暂时将胆囊置于右肝叶表面。
      3. 确认胆囊管残端有胆汁流出，且无结石残留。
      4. 经胆囊管残端注入生理盐水进行漏液测试。图 7 提供术中胆囊管残端作为关键结构的视野。
   3. 于网膜孔（Winslow 孔）放置闭式负压引流管，并经右侧腋前线穿刺孔引出体外。
5. 手术结束
   1. 将胆囊装入腔内取物袋，经脐部穿刺孔取出。
   2. 释放气腹。分层缝合 12 mm 穿刺孔；5 mm 穿刺孔仅缝合皮肤。

3. 术后管理

1. 立即处理
   1. 记录手术持续时间、出血量和液体平衡（表 1）。
   2. 送检胆囊及结石进行病理学检查。
2. 监测
   1. 评估引流液量：若引流液量 <30 mL/24 h 且无胆汁，可拔除引流管。
   2. 术后第 1 天，检测肝功能、全血细胞计数及 C 反应蛋白（CRP）水平（表 2）。
   3. 该手术适用于胆总管直径 ≥8 mm、结石数量不超过 3 枚且无急性胆管炎的患者。本例患者的总体情况符合胆总管前壁一期缝合的指征，详见 表 3。若术中发现胆管炎征象或缝合张力过大，应转为 T 管引流¹⁴。

结果

本病例展示了荧光腹腔镜（ICG成像）联合纤维胆道镜在胆囊切除术及胆总管（CBD）探查取石术中的成功应用，术后对胆总管前壁采用6-0 PDS缝线进行一期缝合，未放置T管。研究结果进一步证实，当满足特定标准时（例如，胆总管直径≥8 mm、结石数量不超过3枚、无急性胆管炎），胆总管一期缝合是安全且可行的。主要结局包括：

精确解剖定位：

吲哚菁绿（ICG）荧光清晰地勾勒出胆囊管、胆总管和肝总管，显著降低了胆道损伤的风险。在精准荧光导航的引导下，可准确识别解剖结构，减少不必要的组织分离，缩短手术时间。

完全清除结石：

讨论

本病例采用了吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术，能够实时、精确地显示胆道解剖结构，从而降低医源性损伤的风险。该技术在Calot三角分离困难或存在炎症性粘连的情况下尤为有价值^6,7,8,15,16。与传统腹腔镜手术相比，ICG荧光导航可能缩短手术时间并提高安全性^6,8,17,18，但仍需进一步的大规模研究加以验证。

许多学者通过临床研究探讨了胆总管一期缝合的可行性，其结论均一致强调严格选择患者的重要性。邓等人在一...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
6-0 PDS II 缝线	Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd.	中国医疗器械进口注册证编号 20153132234	6-0 PDS 缝线常用于眼科和微血管外科手术。
腹腔穿刺套管	Ethicon Endo-Surgery, LLC	中国医疗器械进口注册证编号 20152023388	术中使用三个 5 mm 套管和两个 12 mm 套管。
一次性电子胆道镜成像导管	广州瑞派医疗器械有限公司	粤械注准 2023060646	一次性电子胆道镜成像导管必须与内镜处理器配合使用。
Hem-o-lok 结扎夹	艾迪尔（厦门）医疗器械有限公司	中国医疗器械注册证编号 20233021658	用于管状结构的外科闭合；不适用于主要动脉或静脉。
注射用吲哚菁绿	丹东医创药业有限责任公司	中国药品批准文号 H20055881	该药物为诊断用染料，主要用于心血管、肝脏及眼科诊断中的荧光成像。
镍钛合金无头取石网篮	Cook Medical Europe LTD	货号：NTSE-045065-UDH 货号：G17520	镍钛合金无头取石网篮。用于在内镜引导下取出结石。一次性使用器械。包装未开封或破损时保持无菌。
OptoMedic 2100 系列高清荧光内镜系统	广州奥托博克医疗科技有限公司，中国广州	2100 系列 HD	OptoMedic 荧光内镜系统，用于实时吲哚菁绿（ICG）引导手术（如肿瘤切除、淋巴示踪）。
SOUND REACH 超声刀系统	天津瑞奇医疗设备股份有限公司	中国医疗器械注册证编号 20213010924	超声软组织切割止血系统？一次性超声刀刀头。