如何保留脾脏：腹腔镜下部分脾切除术治疗脾脏血管瘤

摘要

该手术方案描述了一名30岁女性脾脏血管瘤患者的腹腔镜部分脾切除术。这种微创、保器官的手术方式出血量极少，无并发症，且保留了残余脾脏的灌注功能，为良性脾脏病变提供了一种可重复的治疗方案。

摘要

随着对脾脏功能认识的深入，以及精准医学和术后加速康复（ERAS）理念的推广应用，腹腔镜部分脾切除术（LPS）已成为治疗良性脾脏疾病、累及脾脏的血液系统疾病及轻度脾脏外伤的首选手术方式。该技术不仅能够保留脾脏功能，还具有安全性高、术后疼痛减轻、恢复加快等优势。LPS的广泛应用代表了脾脏外科领域的发展趋势。本文报道一例30岁女性脾血管瘤患者的治疗过程，其术前计算机断层扫描（CT）血管成像显示脾动脉存在分叉变异。本方案详细展示了腹腔镜部分脾切除术的关键步骤，重点包括手术入路选择、血管处理、脾实质离断及创面闭合，整个手术过程顺利，术中出血量极少。术后随访超声检查显示残余脾脏血供良好。该病例凸显了精确的术前血管影像评估和精细的脾门解剖在保障残余脾脏充分灌注中的重要性。本文所呈现的分步操作方案可为开展保脾腹腔镜手术的外科医师提供实用参考。

引言

脾脏血管瘤是脾脏常见的良性肿瘤，主要为海绵状血管瘤，其次为毛细血管瘤¹。该病多见于女性，可能与妊娠期间或口服避孕药引起的激素水平变化有关²。脾脏血管瘤生长缓慢，但有2%–10%的病例可能发生自发性破裂，导致腹腔内大出血和失血性休克¹。因此，准确诊断和恰当处理对于降低破裂风险、预防严重并发症至关重要。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜脾切除术在技术上已得到显著优化^3,4,5。

与开放手术相比，腹腔镜脾切除术具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势^4,5。腹腔镜部分脾切除术（LPS）主要适用于局限于脾上极或下极的良性局灶性病变，且具有明确血管边界；某些需要保留脾脏的血液系统疾病（如遗传性球形红细胞增多症）；以及局限性脾脏外伤。其禁忌证包括高度怀疑恶性肿瘤的病变、弥漫性或位于脾脏中央区域的病灶（尤其是累及脾门、影响安全进行血管分离的情况），以及术前三维CT血管成像显示存在复杂血管解剖结构或肿瘤血供，导致无法保留足够功能性脾组织体积（通常>25%–30%）^4,6,7,8。在上述情况下，推荐行全脾切除术，因其解剖更为彻底，手术操作更具可控性^9,10。

既往，尽管存在术后爆发性感染（OPSI）的高风险，全脾切除术仍是标准术式¹¹。随着对脾脏免疫功能认识的加深，临床更倾向于选择部分脾切除术，尤其是对于局限于脾极的病变。在动脉呈I型（分布型）且段间吻合支较少的患者中，结扎某一节段血管可形成清晰的缺血分界线，为精确的、保留实质的切除提供了解剖学基础⁶。因此，腹腔镜下部分脾切除术是位于脾脏上极或下极的良性脾肿瘤可行的手术方式^7,8。多项研究显示，与全脾切除术相比，腹腔镜部分脾切除术具有更优的临床结局^9,10。

本方案介绍了一例30岁女性患者，其在6个月前的常规体检中偶然发现脾脏占位性病变。CT检查结果提示脾脏下极存在脾血管瘤，大小约为3.5 × 3.5 × 3.0 cm（图1）。由于该病灶有明确的进行性增大表现，经多学科评估后建议手术治疗，并已取得患者的知情同意。CT血管造影显示脾动脉呈分叉走行（图2）。完成术前评估后，对该患者实施了腹腔镜下部分脾切除术。术中出血量为300 mL（血流动力学稳定），术后病理检查确诊为脾脏海绵状血管瘤。

方案

已获得患者的知情同意。所有操作均符合宁夏回族自治区人民医院伦理委员会的伦理标准。

1. 术前步骤

1. 麻醉与体位
   1. 行气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。
2. 术者站位
   1. 术者与摄像者位于患者右侧。
   2. 助手位于患者左侧。
3. 穿刺套管放置（五孔法）
   1. 在脐部左侧旁正中位置放置一个12 mm穿刺套管，作为观察孔。
   2. 在剑突下方偏左位置放置一个5 mm穿刺套管。
   3. 在剑突与脐部中点处偏左位置放置一个12 mm穿刺套管。
   4. 沿左锁骨中线近脐水平放置一个12 mm穿刺套管，作为主操作孔。
   5. 沿左腋前线近脐水平放置一个5 mm穿刺套管，作为辅助操作孔。

2. 手术区域的暴露

1. 回缩左肝叶和胃体
   1. 使用荷包缝线回缩左肝叶。
   2. 将荷包缝线缝合至左肝叶边缘的坚韧组织，以避免肝实质撕裂。
   3. 利用导尿管固定胃体，以获得手术视野的最佳暴露（图3）。
2. 悬吊胃体以实现深层暴露
   1. 在左外侧肝叶下缘处切开肝胃韧带。
   2. 使用由导尿管制成的自调节带环绕胃部，通过收紧实现向上牵引，从而悬吊胃体。
   3. 从右上腹壁选定位置穿入带缝线的直针进入腹腔。
   4. 从左上腹壁对应位置将缝线尾端引出体外。
   5. 使用夹子将引出的缝线固定于已切断的肝胃韧带的肝侧，以固定悬吊缝线。
   6. 在腹壁缝线下方放置一小卷纱布，便于体外调节和固定。
   7. 在体外收拢两根缝线末端。
   8. 施加适当张力，实现充分的向上牵引。
   9. 将缝线末端牢固地结扎于皮肤上。
      ​注意：该操作可充分暴露胰腺上缘、门静脉和脾静脉，同时避免过度牵引导致医源性肝损伤。

3. 脾动脉的游离与控制

1. 脾动脉的解剖
   1. 在胰腺尾部上缘处解剖脾动脉主干。
   2. 在胰腺上方无血管区域，采用钝性分离法打开后腹膜。
   3. 仔细游离脾动脉周围组织，辨认并分离脾动脉（位于脾静脉的后上方）。
2. 血管控制的建立
   1. 将阻断带（血管环）环绕脾动脉（图4），以便在发生出血时立即实现近端控制。

4. 肺门解剖及目标血管的识别

1. 脾门的解剖
   1. 解剖脾门以辨认脾血管的走行与分布。
      ​注意：所有解剖操作应紧贴脾包膜进行，以保护胰尾。
2. 初始缺血线的建立
   1. 为建立初始缺血线，首先控制并切断目标区域的下极血管蒂。
   2. 血管切断后3–5分钟内将出现清晰的缺血线，表现为正常红褐色实质组织中一条暗紫色的分界线。
3. 目标分支的离断
   1. 沿脾实质仔细解剖目标分支动脉和静脉，并分别予以离断（图5）。

5. 实质离断

1. 沿缺血界线进行离断
   1. 使用超声刀在缺血分界线内侧约 1 cm 处离断脾实质（图 6 和 图 7）。
   2. 推进超声组织分离器时，使其工作刀面朝向切除侧。
2. 离断过程中止血的技术
   1. 采用有意识的、缓慢的“先凝固后离断”操作顺序，以实现可靠的止血，确保在离断前逐步封闭较小的血管。
3. 较大血管的处理
   1. 对在脾实质内遇到的较大血管应予以结扎，以确保有效止血（图 8）。

6. 切除面的止血

1. 双极电凝止血
   1. 使用双极电凝实现脾脏切除面的完全止血（图9）。
   2. 对个别出血点采用局部且精确的双极电灼处理。
      ​注意：避免长时间或大范围凝固，以防焦痂形成和迟发性出血，确保切除面干燥，同时尽量减少对保留实质组织的热损伤。

7. 引流管放置

1. 将一根直径为9.3 mm（18F）的乳胶引流管置于脾窝内。
2. 在结束操作前确认引流管位置正确。

8. 术后管理

1. 监测
   1. 密切监测生命体征和引流液量，以早期发现并发症。
   2. 该患者在持续230分钟的手术过程中估计失血量为300 mL。
   3. 术后第4天（POD 4）在无并发症的情况下拔除引流管。
2. 血栓预防
   1. 术后24–48小时开始皮下注射低分子肝素，用于血栓预防。
3. 血小板监测
   1. 连续监测血小板计数。
   2. 术后第1天（POD 1）血小板计数为170 × 10⁹/L。
   3. 术后第4天（POD 4）血小板计数为187 × 10⁹/L。
   4. 数值保持在生理范围内。
4. 饮食过渡
   1. 根据耐受情况逐步恢复饮食（于术后第2天实现）。
5. 术后影像学检查
   1. 通过横断面影像学检查（术后第6天CT，图10）确认无并发症恢复及残余脾脏灌注情况，随后允许出院。
6. 组织病理学确诊
   1. 最终组织病理学检查证实为脾脏海绵状血管瘤（图11）。

结果

术前增强CT显示脾脏下极存在一个边界清晰的病灶（图1）。术中成功识别脾动脉及其分支，并进行了选择性结扎（图2）。

在完成血管控制后，进行实质离断。总手术时间为230分钟，术中估计失血量为300 mL。患者于术后第2天恢复经口进食，腹腔引流管于术后第4天拔除。术后第6天行CT扫描，证实残余脾脏灌注良好（图10）。患者于当日出院。对切除标本进行的组织病理学检查证实诊断为脾脏海绵状血管瘤（图11）。

该操作中需注意的次优结果包括：动脉结扎后缺血分界线不清晰，可能使实质组织离断变得困难；术中出血量增加，需输血处理；或因侧支灌注不足导致术后部分脾脏梗死，随访影像学检查可发现该情况。

讨论

脾脏作为一个不可或缺的器官，参与调节循环血容量、过滤血液、产生多种免疫球蛋白以及调节内分泌系统等重要功能¹¹。历史上，由于对脾脏功能和解剖结构的认识有限，临床医生常对良性脾脏肿瘤及脾脏外伤患者施行全脾切除术。术后患者面临血小板增多症、门静脉炎、腹腔内脓肿、暴发性脾切除后感染（OPSI）、血栓栓塞及肺动脉高压等显著升高的风险^12,13,14。随着腹腔镜技术的进步以及对脾脏生理功能认识的深入，越来越多的学者认识到在治疗脾脏疾病时保留脾功能的重要性。因此，保脾策略日益受到重视，腹腔镜下部分脾切除术已成为适用于病变局限于脾极且为良性疾病的特定患者的首选术式^15,16。该患者既往无显著病史，术前评估显示病变为位于脾脏下极的良性肿瘤；因此，选择的手术方式为腹腔镜下部分脾切除术。

材料

本文使用的材料清单

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