改进单切口技术在荧光引导腹腔镜胆囊切除术中的应用

Summary

该手稿详细介绍了荧光诱导改良单切口腹腔镜胆囊切除术的步骤，并讨论了其临床优势和适用适应症。

Abstract

腹腔镜胆囊切除术（LC）是良性胆囊疾病的金标准手术。随着长颈管技术的进步和微创手术的持续推进，单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）的出现，旨在进一步减轻患者的手术创伤和术后疼痛。然而，在减少腹部切口数量的同时，SILC 也带来了若干挑战。传统的单切口腹腔镜技术容易出现“筷子效应”，需要更高的手术技能和较大的学习曲线。对于经验有限的单孔手术医生来说，这可能导致意外伤害风险增加，手术时间延长。本文概述了进行荧光引导改良单切口腹腔镜胆囊切除术的主要步骤。该改良技术的优点包括：电烧灼钩的剑突下插入方式符合传统LC作规范，有效克服了SILC相关的筷子效应。该调整缩短了学习曲线，同时减少了手术时间和出血并发症（仅发生一例术后发热）。仅SILC-仅脐带切口的微创益处得以保留，其他伤口愈合迅速。荧光导航有助于实时可视化胆道，进一步提升手术安全性。

Introduction

胆结石影响全球约20%的人口，构成了全球重大的健康^负担1。胆囊切除术仍然是胆结石的金标准治疗方法。自1990年代腹腔镜胆囊切除术（LC）成为主流方法以来，微创技术持续发展，尤其是在过去十年中，受手术器械和^{影像技术创新}推动。

随着微创技术的发展，单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）成为一种有前景的方法，提供了更优越的术后疼痛控制和美容效果³。然而，其广泛普及仍受制于固有的“筷子效应”。与传统腹腔镜手术的倒三角形工作区不同，SILC要求所有器械和摄像头共用一个接口，导致频繁的器械碰撞和视觉障碍——这些因素共同增加了手术风险。研究表明，这种结构可能延长手术时间，增加胆道损伤风险，并提高术后切口疝的发生率^4,5,6。此外，改变的人体工学和受限的工作空间要求外科医生面临更陡峭的学习曲线。当前的SILC创新聚焦于一个关键挑战：如何在缓解单端口方法的空间限制的同时，保留微创优势。

近年来，含哝氨酸绿的近红外荧光成像（ICG-NIRF）在肝胆外科中广泛采用，^7,8,9。临床研究表明，ICG-NIRF相比传统白光成像显著改善手术结果：其将术后不良事件从12.8%降至6.4%，平均手术时间缩短7.5分钟，并在技术难度较高的病例中显著降低开刀率——尤其是急性炎症、肥胖或米里齐综合征¹⁰.这些已展示的益处为将ICG-NIRF与单切口技术结合，解决其固有的技术局限奠定了坚实基础。

受这些发现启发，我们中心开发了一种创新的改良型SILC加ICG-NIRF技术，建立在传统SILC基础之上。该方法保持2.5厘米的脐切口作为主要工作端口，同时采用剑突下微切口进行电灼钩插入。该改造无需额外管轴，并保持_CO2 气胸的稳定。

通过将能量装置外部化，该技术显著减少了器官在脐带端口内的拥挤。外科医生恢复了传统三角形器械的人体工学优势，便于更直观的回缩、凝血和夹层。这种熟悉的结构使得从标准腹腔镜胆囊切除术无缝过渡到SILC，同时保留了单端口手术的微创和美容优势（见图1A-B）。

ICG-NIRF荧光成像的整合带来了双重益处：增强胆道树的可视化效果和改善手术现场暴露（见图1C-D）。这种组合在处理涉及炎症、肥胖或解剖结构变异的复杂病例时尤为重要，能显著降低医源性损伤的风险。在我们涉及31名患者的初步临床应用中，该技术显示出有希望的疗效，包括平均手术时间63.3±17.9分钟，失血量极少（6.2±4.9毫升），术后住院时间较短（2.2±1.0天）。未发生胆管损伤或转为开放手术，仅有1例术后发热。这些定量结果强化了采用这种综合方法的理由。

本研究旨在进一步评估该改良手术的临床疗效，并确认其重复性和广泛适用性。

Protocol

患者已获得书面知情同意以进行本研究。本研究遵循中山大学第五附属医院人类研究伦理委员会的指导方针进行。所有人体生物材料和外科废物均按照机构生物医学废物处置协议处理。

1. 患者选择与术前准备

1. 患者纳入与排除标准：包括有美容问题或希望减轻术后疼痛的良性胆囊疾病选择性患者，ASA类别I-II级。排除急性重度胆囊炎、胆管结石、上腹部手术史、疑似恶性肿瘤、严重合并症或脐带感染患者。
2. 术前准备包括一项标准检查。进行临床评估、实验室检查（全血细胞计数、肝脏/肾功能、凝血等）、上腹部非对比CT、麻醉前评估、预防性抗生素使用以及术前禁食。

2. 荧光成像

1. 将1瓶ICG（25毫克）溶解在10毫升生理盐水中。随后，将1毫升溶液注入100毫升生理盐水中进行稀释。最后，在手术前45分钟（¹¹日）给患者静脉注射10毫升最终稀释溶液（0.25毫克ICG）。
2. 搭建DPM-I荧光系统，这是一种双通道图像制导设备，工作于白光（380-665纳米）和近红外（810-1200纳米）光谱。
   注意：建议将荧光系统配置为中等初始灵敏度水平，并在手术过程中根据可视化结果实时调整信号灵敏度。
3. 在白光模式下，将腹腔镜对准纯白色无菌纱布，按下白平衡按钮。然后，将腹腔镜对准质地清晰的目标（如纱布），调整焦点。

3. 改良型单端口套筒推进

1. 将患者摆成仰卧姿势。施以全身麻醉后，确定修正SILC手术的手术部位：脐部（主2.5厘米单切口口）和剑突下区（预期3毫米微切口）。
2. 从剑突到耻骨联合，剃净并彻底消毒整个腹部区域，以适应两个进入点。完成所有必要的无菌作，包括佩戴手术头罩和无菌手套。最后，利用以脐为中心、包覆剑突下区域的无菌布帘，创建一个无菌场地。
3. 用尖头刀片在皮肤和筋膜上切开一个2.5厘米的脐上切口。然后放置单切口腹腔镜装置，建立气闭腔，血压为11-13 mmHg（见图2A）。
4. 用手术刀在剑突下方2厘米处切开刺口，然后插入电灼钩（见图2B）。无需额外的套管。在持续凝固状态下插入电灼钩以防止出血。

4. 胆囊悬挂

1. 用Hem-o-lok夹固定胆囊眼底与胆小体交界处的缝线。在胆囊体表面突出处插入一次性缝线通道（见图2C）。
2. 抓住缝线，然后抬起并固定胆囊于腹壁（见图2D）。

5. 卡洛三角的暴露

1. 使用电灼钩切割卡洛特三角形，以实现关键安全视角（CVS）¹²。满足以下条件后，剥离即视为完成：（1）肝囊三角区清除脂肪和纤维组织，（2）胆囊下三分之一部分与肝床分离，（3）仅有囊性导管和囊性动脉两个结构进入胆囊。
2. 切换到荧光模式，在荧光引导下进行卡洛三角的解剖（见图2E）。如果出现解剖结构模糊、活动性出血或疑似胆道损伤，应立即转为多孔腹腔镜或开腹手术。
3. 隔离囊性动脉，然后用Hem-o-lok夹子结扎其近端。随后，利用夹子和胆囊之间的电灼钩将动脉完全分割成一个动作。

6. 胆囊切除

1. 将胆囊与其窝分离（见图2F）。隔离囊管。在近端（靠近总胆管）夹上两个Hem-o-lok夹子，在远端（靠近胆囊）夹上一个夹子。然后用剪刀在近端和远端夹子之间，将囊性导管完全切成一切口。
2. 将胆囊放入取样袋中，从腹腔取出。在严重局部炎症、疑似出血或胆汁渗漏的情况下，应通过脐带切口放置引流管。

7. 术后程序

1. 皮下缝合脐带切口，随后用4-0多格拉克素进行皮内美容闭合。电灼钩插入的剑突下切口只需一到两针皮内缝线。
2. 将胆囊样本提交病理活检。术后第2天复查炎症标志物和肝功能测试。
3. 当引流管清澈且每日流量低于20毫升时取出。这完成了荧光引导的修正SILC。

Results

2024年8月至12月期间，我们中心共记录了31例荧光引导的修饰单端口LC病例，人口统计数据见 表1。其中28例成功完成，3例转为传统多端口套膜（2例因卡洛特三角暴露不足，1例因手术中发现严重炎症粘连），成功率为90%（28/31）。围手术期患者结局总结于 表2。平均手术时间为63.3±17.9分钟，估计失血量为6.2±4.9毫升，术后住院时间为2.2±1.0天。观察到一例术后发热。未发生开刀手术或胆管损伤病例。

这些结果有效确立了我们改良方法的实际益处。该手术不仅可行且成功率高，而且高效且安全，体现在手术时间短、失血量少且无重大并发症。这支持了我们的前提：将剑突下微切口和荧光引导相结合，可以克服传统SILC的技术难题，使单端口胆囊切除术更安全、更易获得。

Discussion

长大胆膜是良性胆囊疾病的传统金标准手术方法。随着微创手术技术的不断进步，SILC（中伤临床研究中心）应运而生，旨在进一步减轻术后疼痛并改善患者的美容效果 ^3,14。然而，单切口腹腔镜技术存在若干挑战，包括因器械平行排列于脐带端口引起的筷子效应，增加了手术作的复杂性，因切口空间狭窄导致器械碰撞，以及实现CVS^15、16、17的困难.SILC要求更高的手术专业知识，且学习曲线比传统多端口LC更陡峭。多项先前研究表明，SILC与手术时间延长相关，^18,19,20

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0涂层VICRYL	ETHICON	VCP310	缝合材料
电灼钩	浙江石友仪器与设备有限公司	SY-IVB-D	电灼钩
内镜荧光成像系统	珠海地普医疗科技有限公司及nbsp;	DPM-内镜-03	荧光腹腔镜设备
褶皱夹	辛诺林克斯医疗创新公司	B240714	褶皱夹
注射用的因多氰胺绿	丹东一创制药有限公司;	H20055881	荧光染料
单切口腹腔镜装置	杭州大医疗器械有限公司	191-JQST4C635	单切口腹腔镜装置
一次性缝合器	江苏安能医疗器械（长舒）有限公司	阿农-FB120	用于胆囊悬挂