经胆囊管超细胆道镜腹腔镜治疗胆囊结石合并小直径胆总管结石

摘要

本研究评估了腹腔镜经胆囊超细胆道镜在治疗合并小直径胆总管结石的胆囊结石中的应用。结果表明，该方法可行、安全且有效，采用一期缝合与T管引流的患者在围手术期结局及远期并发症方面均无显著差异。

摘要

本研究旨在评估腹腔镜联合超细胆道镜治疗合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）的胆囊结石患者的可行性和安全性。对2020年6月至2022年12月期间确诊的58例患者进行回顾性分析。为验证该治疗方案的有效性，我们对两组患者进行了回顾性比较：一组在取石后留置T管（n = 30），另一组则行一期缝合（n = 28）。T管组患者接受腹腔镜胆囊切除术，经胆囊管行胆总管取石并留置T管引流；一期缝合组则在相同手术基础上行胆总管一期关闭。记录两组患者的基线资料（总胆红素、AST、GGT、ALT、合并症、白蛋白、年龄、性别、BMI、饮酒史、吸烟史）及围手术期结局。术后随访至少12个月，以监测术后并发症。回顾性验证结果显示，两组间基线特征无显著差异（P > 0.05）。两组在手术时间、术中出血量、结石大小/数量、感染、胆漏或住院时间方面亦无显著差异（P > 0.05）。总体并发症发生率为10%（6/58），无死亡病例。随访时间为12至40个月（中位数为24个月）。在依赖临床和生化监测的随访期间，未发现有症状的胆道狭窄或结石复发。上述结果表明，腹腔镜经胆囊管超细胆道镜技术治疗合并小直径胆总管结石的胆囊结石是安全、可行且有效的，具有良好的围手术期效果和长期安全性。

引言

胆囊结石是全球范围内高度常见的疾病，其中约10%-20%的患者同时伴有胆总管结石¹。胆总管内的结石可导致胆道梗阻，引发腹痛、黄疸和发热等临床症状。若不及时治疗，可能进展为急性胆管炎、胰腺炎甚至败血症等严重并发症，对患者健康构成重大威胁^2,3。

胆总管结石的外科治疗已取得显著进展。传统的开腹胆总管探查术（OCBDE）虽然有效，但创伤较大，恢复期较长，且并发症发生率较高⁴。随着微创技术的发展，目前形成了两种主要治疗策略。第一种为序贯疗法，即采用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST），随后行腹腔镜胆囊切除术（LC）。尽管该方法属于微创治疗，但ERCP/EST会破坏欧狄氏括约肌的完整性，可能导致十二指肠-胆道反流、复发性胆管炎及结石再生等潜在长期风险⁵。第二种策略为单阶段手术，即腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），该术式于1991年首次报道⁶。LCBDE可在一次手术中同时处理胆囊结石和胆总管结石，且能保留欧狄氏括约肌功能。现有研究表明，LCBDE对患者而言是一种安全且有益的治疗方式，具有缩短住院时间、降低总体费用等优势

方案

该方案遵循赫尔辛基宣言进行，并已获得徐州医科大学附属徐州市立医院伦理委员会批准。以下步骤详细描述了经胆囊管超细胆道镜治疗合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）的胆囊结石的处理方法。

注意：我们对2020年6月至2022年12月期间在中国徐州第一人民医院肝胆外科住院的58例胆囊结石合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）患者进行了回顾性分析，以验证该技术方案。所有患者均表现出不同程度的黄疸和肝功能异常。其中男性35例（60.34%），女性23例（39.66%），患者年龄范围为21至84岁，平均年龄为37.88 ± 11.35岁。为进行回顾性比较，根据胆总管关闭方式将患者分为两组：一期缝合组（28例）和T管引流组（30例）。此外，40例患者（68.97%）接受择期手术，18例患者（31.03%）接受急诊手术，12例患者（20.69%）同时接受了胆源性胰腺炎相关手术治疗。

1. 纳入标准和排除标准

1. 纳入标准如下：（1）经计算机断层扫描（CT）、超声或磁共振胰胆管成像（MRCP）诊断为胆囊结石合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）的患者；（2）胆胰汇合部无异常且无乳头狭窄的患者；（3）无严重心肺功能不全、凝血功能障碍、肝肾功能不良或其他手术禁忌证的患者¹¹；（4）胆管壁无明显水肿且胆管....

结果

共有58例患者接受了腹腔镜经胆囊超细胆道镜手术。基线特征显示无统计学显著差异（所有P>0.05）（见表1）。

首次尝试经胆囊管插入胆道镜的操作成功率为87.9%（51/58）。在7例病例中，需扩张胆囊管或轻微延长切口以允许胆道镜通过。有2例（3.4%）因胆囊管无法进入而中转为标准腹腔镜胆总管切开术；此两例均放置T管，并纳入T管组进行分析。

经胆囊管超细胆道镜检查方案实施相关的围手术期结果总结于表2中。两组在手术时间、术中出血量、结石数量和结石直径方面均具有可比性（均P > 0.05）。T管组的中位T管留置时间为45天（IQR 42–49天）。T管组中有两名患者出现轻微的T管相关问题：一例为自限性T管周围胆汁渗漏，另一例为意外部分脱出，需在床旁重新复位。

术后恢复情况和并发症结果详见表3。主要缝合组的恢复指标更优，但并非所有差异均具有统计学意义。主要缝合组首次下.......

讨论

约五分之一的胆囊结石患者同时患有胆总管结石。结石可导致胆道梗阻，引发腹痛或黄疸等症状，严重时可发展为急性胆管炎、胰腺炎，甚至死亡^12,13。对于合并胆总管结石的胆囊结石患者，传统上常采用开腹胆总管探查术取石。然而，该手术方式对患者的创伤较大，易导致结石复发、胆总管狭窄等并发症。另一方面，EST+ERCP手术方式可能引起出血、感染、穿孔等并发症，对Oddi括约肌造成切口，严重时亦可导致死亡^14,15,16,17。与上述两种手术方式相比，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）因其创伤小、并发症少、最大程度避免二次手术（LC+EST）的需要，并降低Oddi括约肌结构完整性受损的风险，在胆总管结石的治疗中得到广泛应用^19,<.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电子内镜	珠海普森医疗科技有限公司	PU3022A	电子内镜（外径为0.35 cm）用于在手术过程中经胆囊管插入胆总管，以取出结石。
荧光腹腔镜	Stryker	1688 4K	1688 4K荧光腹腔镜用于在全身麻醉下手术过程中辅助观察手术视野。
钬激光碎石系统	河南恒久医疗科技有限公司	DHL-1	钬激光碎石系统用于在手术取石过程中将相对较大的结石击碎成细小或砂砾状颗粒，以便后续取出。