经胆囊管超细胆道镜腹腔镜治疗胆囊结石合并小直径胆总管结石

摘要

本研究评估了腹腔镜经胆囊超细胆道镜在治疗合并小直径胆总管结石的胆囊结石中的应用。结果表明，该方法可行、安全且有效，采用一期缝合与T管引流的患者在围手术期结局及远期并发症方面均无显著差异。

摘要

本研究旨在评估腹腔镜联合超细胆道镜治疗合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）的胆囊结石患者的可行性和安全性。对2020年6月至2022年12月期间确诊的58例患者进行回顾性分析。为验证该治疗方案的有效性，我们对两组患者进行了回顾性比较：一组在取石后留置T管（n = 30），另一组则行一期缝合（n = 28）。T管组患者接受腹腔镜胆囊切除术，经胆囊管行胆总管取石并留置T管引流；一期缝合组则在相同手术基础上行胆总管一期关闭。记录两组患者的基线资料（总胆红素、AST、GGT、ALT、合并症、白蛋白、年龄、性别、BMI、饮酒史、吸烟史）及围手术期结局。术后随访至少12个月，以监测术后并发症。回顾性验证结果显示，两组间基线特征无显著差异（P > 0.05）。两组在手术时间、术中出血量、结石大小/数量、感染、胆漏或住院时间方面亦无显著差异（P > 0.05）。总体并发症发生率为10%（6/58），无死亡病例。随访时间为12至40个月（中位数为24个月）。在依赖临床和生化监测的随访期间，未发现有症状的胆道狭窄或结石复发。上述结果表明，腹腔镜经胆囊管超细胆道镜技术治疗合并小直径胆总管结石的胆囊结石是安全、可行且有效的，具有良好的围手术期效果和长期安全性。

引言

胆囊结石是全球范围内高度常见的疾病，其中约10%-20%的患者同时伴有胆总管结石¹。胆总管内的结石可导致胆道梗阻，引发腹痛、黄疸和发热等临床症状。若不及时治疗，可能进展为急性胆管炎、胰腺炎甚至败血症等严重并发症，对患者健康构成重大威胁^2,3。

胆总管结石的外科治疗已取得显著进展。传统的开腹胆总管探查术（OCBDE）虽然有效，但创伤较大，恢复期较长，且并发症发生率较高⁴。随着微创技术的发展，目前形成了两种主要治疗策略。第一种为序贯疗法，即采用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST），随后行腹腔镜胆囊切除术（LC）。尽管该方法属于微创治疗，但ERCP/EST会破坏欧狄氏括约肌的完整性，可能导致十二指肠-胆道反流、复发性胆管炎及结石再生等潜在长期风险⁵。第二种策略为单阶段手术，即腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），该术式于1991年首次报道⁶。LCBDE可在一次手术中同时处理胆囊结石和胆总管结石，且能保留欧狄氏括约肌功能。现有研究表明，LCBDE对患者而言是一种安全且有益的治疗方式，具有缩短住院时间、降低总体费用等优势⁷。

传统的胆总管探查术（LCBDE）通常通过直接胆总管切开术进行。via该方法主要推荐用于胆总管扩张的患者（通常 > 0.8 cm），以降低术后缝合部位胆漏和狭窄形成的风险。这一要求在处理胆总管直径较小的胆总管结石患者（CBD ≤ 0.8 cm）时带来了显著的临床挑战。相比之下，对于胆总管直径较小的胆总管结石患者（胆总管 ≤ 0.8 cm），采用超细胆道镜的经胆囊管入路提供了一种创伤更小的替代方案。该技术避免了标准的胆总管切开，从而可能减少因T管置入及在非扩张胆管中进行一期缝合所导致的胆管损伤、胆漏以及长期狭窄的风险⁸。

取石后 通过 对于LCBDE，胆管关闭的最佳方法仍存在争议。传统方法是放置T管，以减压胆道系统，并为术后处理可能残留的结石提供通路。然而，T管存在多种缺点，包括患者不适、体液和电解质丢失、住院时间延长，以及移位或渗漏的风险。⁹一期缝合胆管已成为一种替代方案，有可能避免与T管相关并发症的发生。在胆管条件适宜的特定病例中，一期缝合的有效性和安全性已得到认可。¹⁰然而，在小直径胆总管的情况下，原位缝合会引发对医源性狭窄的更高担忧。

在此背景下，腹腔镜经胆囊管入路（避免胆总管切开）联合超细胆道镜技术为小直径胆总管结石病提供了一种颇具前景的治疗方案。然而，采用该特定技术后，一期缝合与T管引流的比较效果尚不明确。因此，本文介绍了一项腹腔镜经胆囊管超细胆道镜技术的操作规程，并回顾性验证其用于治疗胆囊结石合并小直径胆总管结石患者时的可行性与安全性。当胆囊管易于进入且胆总管较细（≤0.8 cm）时，该方法尤为适用；但在胆管壁严重水肿、远端通畅性差或结石复杂嵌顿的情况下则属禁忌。术者需具备丰富的腹腔镜手术经验，以克服相关技术的学习曲线。

方案

该方案遵循赫尔辛基宣言进行，并已获得徐州医科大学附属徐州市立医院伦理委员会批准。以下步骤详细描述了经胆囊管超细胆道镜治疗合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）的胆囊结石的处理方法。

注意：我们对2020年6月至2022年12月期间在中国徐州第一人民医院肝胆外科住院的58例胆囊结石合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）患者进行了回顾性分析，以验证该技术方案。所有患者均表现出不同程度的黄疸和肝功能异常。其中男性35例（60.34%），女性23例（39.66%），患者年龄范围为21至84岁，平均年龄为37.88 ± 11.35岁。为进行回顾性比较，根据胆总管关闭方式将患者分为两组：一期缝合组（28例）和T管引流组（30例）。此外，40例患者（68.97%）接受择期手术，18例患者（31.03%）接受急诊手术，12例患者（20.69%）同时接受了胆源性胰腺炎相关手术治疗。

1. 纳入标准和排除标准

1. 纳入标准如下：（1）经计算机断层扫描（CT）、超声或磁共振胰胆管成像（MRCP）诊断为胆囊结石合并小直径胆总管结石（胆总管直径 ≤ 0.8 cm）的患者；（2）胆胰汇合部无异常且无乳头狭窄的患者；（3）无严重心肺功能不全、凝血功能障碍、肝肾功能不良或其他手术禁忌证的患者¹¹；（4）胆管壁无明显水肿且胆管内无肿瘤性病变的患者；（5）胆总管通畅的患者；（6）已签署知情同意书，愿意配合检查与治疗，且临床资料完整的患者。
2. 排除标准：（1）有腹部手术史和/或胆囊结石和/或胆总管结石手术史的患者；（2）近两周内使用过抗炎利胆类中成药或抗生素的患者；（3）合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤的患者；（4）在同一时期内主动退出其他临床研究或试验的患者；（5）妊娠或哺乳期女性患者。

2. 患者准备与穿刺套管放置

1. 实施全身麻醉，将患者置于仰卧位。
2. 对腹部手术区域进行消毒并铺巾。
3. 建立气腹：在脐下位置做一长度为10 mm的纵切口（A通道），插入气腹针并注入二氧化碳（CO₂）以建立气腹。检查点：维持并确认腹腔内压力稳定在1.6–2.4 kPa之间。
4. 按以下顺序和规格插入套管针：
   1. A通道（观察通道）：在脐下位置插入10 mm套管针，用于放置4K腹腔镜。
   2. B通道（主操作通道）：在中线位置、剑突下方3–4 cm处插入10 mm套管针。
   3. C通道（第一辅助通道）：沿右锁骨中线、右肋缘下方插入5 mm套管针。
   4. D通道（第二辅助通道）：沿右腋前线、右肋缘下方插入5 mm套管针。
5. 将患者体位调整为头高脚低（反向特伦德伦堡位），并配合向左侧倾斜。

3. 胆囊和胆囊管的解剖分离

1. 使用通过C通道插入的解剖镊将胆囊底部向头侧和外侧牵拉，暴露胆囊三角（Calot's triangle）。
2. 结合钝性分离和电凝法，仔细分离并清除胆囊三角内的纤维组织和脂肪组织。
   1. 电凝参数：设置为凝固模式，功率：25–30 W。
3. 辨认胆囊动脉，使用两枚钛夹夹闭后，在两夹之间切断。
4. 在胆囊颈部处将胆囊从肝床部分游离，以实现充分的松解。
5. 检查点：达到"安全关键视野"——仅有胆囊管（CD）和胆总管（CBD）两条结构进入胆囊，胆囊三角内无残留组织。
6. 在胆囊管（CD）与胆囊漏斗部连接处夹闭一枚夹子，以防止结石移位。不要切断胆囊管（CD）。

4. 经胆囊管入路与胆道镜检查

1. 在胆囊管（CD）前上部靠近其与胆总管（CBD）连接处的位置，做一个纵行切口（长度约3-5 mm）。
2. 经胆囊管入路及内镜插入
   1. 决策点——处理困难的胆囊管入路：如果胆囊管狭窄或扭曲，阻碍内镜通过，则按以下步骤操作：
      1. 步骤A（扩张）：在直视下使用渐进式探条扩张器或球囊导管轻柔地扩张胆囊管。
      2. 步骤B（胆囊管延长）：若扩张失败，可谨慎地将胆囊管上的纵行切口向近端（每次延长1-2 mm）朝胆囊管-胆总管连接处方向延长。该操作是胆囊管切开术的延伸，并不构成对胆总管壁的正式胆总管切开术。其目的是在胆囊管起始处形成足够大的开口以允许内镜通过，同时保持胆总管的完整性。
      3. 步骤C（转为正式切开）：若在尽最大安全努力后仍无法实现经胆囊管入路（例如由于严重炎症或解剖异常），则转为行腹腔镜下正式胆总管切开术（即在胆总管前壁直接切开）。此情况属于显著的方案偏离。在此类情况下，由于在直径较小的胆总管中发生胆汁漏和狭窄的风险增加，强烈建议放置T管，且在本研究系列中均常规实施了T管放置。
3. 系统性探查整个胆道系统：首先探查近端肝管，然后探查远端胆总管，穿过乳头进入十二指肠腔。
   注：确认结石完全清除、远端胆总管通畅，并观察十二指肠乳头正常的节律性收缩。

5. 取石与碎石术

1. 在胆道镜直视下，通过工作通道插入取石篮，套住结石并取出。
2. 决策点：对于过大（> 8 mm）、过硬或嵌顿严重而无法安全用取石篮取出的结石：采用钬激光碎石术。
   1. 激光参数：使用 200 µm 或 365 µm 的激光光纤。脉冲模式下，能量设置为 0.8–1.2 J/脉冲，频率设置为 8–15 Hz。手术室所有人员必须佩戴合适的激光防护眼镜。术者在激发激光前必须确认激光光纤头端可见且与结石直接接触，以防止胆管壁意外损伤。避免在金属夹附近激发激光。将结石粉碎至足够小的颗粒（<3 mm），以便冲出或易于用取石篮取出。
3. 碎石后，通过胆道镜通道用大量生理盐水强力冲洗胆总管，清除所有结石碎片。
4. 检查点：对整个胆总管进行最终全面的胆道镜检查，范围从肝内胆管至十二指肠，确认结石完全清除。如有残留碎片，应再次使用取石篮取出。

6. 止血

1. 若观察到胆管壁或胆囊管切口有轻微出血，可通过胆道镜探头使用轻柔的电凝止血。
   1. 电凝参数：采用软凝模式，低功率（10–15 W）。
      注意：使用短暂、精准的脉冲式电凝。避免与金属夹直接接触，避免长时间应用，以防造成热损伤或胆管狭窄。
2. 检查点：在进行关闭操作前，确保胆囊管切口处及胆总管管腔内已实现完全止血。

7. 胆管闭合

1. 闭合方式（原位缝合与T管引流）根据术中对胆管壁状况（炎症、水肿）、结石清除的确定性以及远端通畅性的评估来决定。
   1. 选项A：原位缝合
      1. 如果条件适宜（炎症轻微、导管通畅、通畅性良好），则用原位缝合关闭胆管切口。
      2. 缝合参数：使用带锥形针的4-0或5-0可吸收单丝缝线。
      3. 技术规范：采用连续或间断缝合方式。缝合时进针点距离切口边缘约1 mm，针距保持1–1.5 mm。确保缝合后形成水密闭合，避免造成导管狭窄或张力。
      4. 检查点 / 漏液测试：关闭后，进行术中漏液测试。向胆总管内注入生理盐水 通过 通过集合管（在最终缝合关闭前）插入输尿管导管，或在切口远端阻断胆总管并轻柔挤压胆囊/肝脏，同时在腹腔镜下观察缝合线是否有渗漏。如发现渗漏，应加缝数针予以加固。
   2. 选项B：T管置入
      1. 如果存在明显炎症、水肿、无法确定结石是否完全清除或分离困难的情况，则应放置T管。
      2. 通过胆总管（CBD）切口将一根14-16 Fr的T管插入胆总管，适当修剪两臂长度。
      3. 使用4-0可吸收缝线将T管支周围的切口缝合，以确保固定牢固，并防止T管移位或发生管周胆汁渗漏。

8. 完成胆囊切除术及放置引流管

1. 使用电凝或超声刀完成胆囊与肝脏床的解剖分离。
2. 将切除的胆囊置入标本取出袋，并经剑突下B通道取出。
3. 用温生理盐水彻底冲洗腹腔，特别是肝下间隙和Winslow孔区域。
4. 检查点：进行最终腹腔镜检查，确认完全止血，且肝脏床或缝合处无胆汁渗漏。
5. 放置闭式负压腹腔引流管。
   1. 引流参数：将引流管尖端置于肝十二指肠韧带后方的Winslow孔内，引流管经右侧腋前线穿刺口（D通道）引出体外。
6. 在直视下小心释放气腹。
7. 使用可吸收缝线关闭所有10 mm或更大穿刺器穿刺点（A和B通道）的筋膜层。缝合各穿刺口的皮肤切口。

9. 术后护理

1. 拔管指征：当腹腔引流液每日渗出量在连续24小时内少于50 mL，且无胆汁成分时，可拔除腹腔引流管，通常在术后第2至4天进行。
2. 对于留置T管的患者：T管连接重力引流袋。计划在术后4至6周行T管胆道造影检查。若未发现残留结石或胆漏，且患者一般状况良好，可在试行夹闭T管后拔除。

10. 观察指标

1. 基线数据：比较患者的人口统计学特征和病史，包括年龄、性别、体重指数、吸烟状况、饮酒史、既往上腹部手术史，以及高血压、糖尿病和脑血管疾病的患病情况。同时比较临床指标，如总胆红素（TBil）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白细胞计数（WBC）、白蛋白、胆总管直径和最大结石直径。
2. 围手术期数据：比较手术结果，包括手术时长、术中出血量、胆结石数量及直径，以及感染、胆漏和住院时长的发生率。
3. 随访数据：对所有患者进行不少于十二个月的术后随访。记录并比较术后并发症的发生率，包括重症胰腺炎、胆管穿孔、十二指肠穿孔、大出血和胆管狭窄。

11. 统计分析

1. 采用 SPSS22.0 软件对本研究数据进行统计分析。计数资料（如围手术期并发症、性别）以例数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料（如白蛋白、体重指数）以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验。呈偏态分布的计量资料（如 AST、ALT）以中位数（Q1, Q3）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。以 P 值小于 0.05（P<0.05）为差异具有统计学意义。

结果

共有58例患者接受了腹腔镜经胆囊超细胆道镜手术。基线特征显示无统计学显著差异（所有P>0.05）（见表1）。

首次尝试经胆囊管插入胆道镜的操作成功率为87.9%（51/58）。在7例病例中，需扩张胆囊管或轻微延长切口以允许胆道镜通过。有2例（3.4%）因胆囊管无法进入而中转为标准腹腔镜胆总管切开术；此两例均放置T管，并纳入T管组进行分析。

经胆囊管超细胆道镜检查方案实施相关的围手术期结果总结于表2中。两组在手术时间、术中出血量、结石数量和结石直径方面均具有可比性（均P > 0.05）。T管组的中位T管留置时间为45天（IQR 42–49天）。T管组中有两名患者出现轻微的T管相关问题：一例为自限性T管周围胆汁渗漏，另一例为意外部分脱出，需在床旁重新复位。

术后恢复情况和并发症结果详见表3。主要缝合组的恢复指标更优，但并非所有差异均具有统计学意义。主要缝合组首次下...

讨论

约五分之一的胆囊结石患者同时患有胆总管结石。结石可导致胆道梗阻，引发腹痛或黄疸等症状，严重时可发展为急性胆管炎、胰腺炎，甚至死亡^12,13。对于合并胆总管结石的胆囊结石患者，传统上常采用开腹胆总管探查术取石。然而，该手术方式对患者的创伤较大，易导致结石复发、胆总管狭窄等并发症。另一方面，EST+ERCP手术方式可能引起出血、感染、穿孔等并发症，对Oddi括约肌造成切口，严重时亦可导致死亡^14,15,16,17。与上述两种手术方式相比，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）因其创伤小、并发症少、最大程度避免二次手术（LC+EST）的需要，并降低Oddi括约肌结构完整性受损的风险，在胆总管结石的治疗中得到广泛应用^19,<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电子内镜	珠海普森医疗科技有限公司	PU3022A	电子内镜（外径为0.35 cm）用于在手术过程中经胆囊管插入胆总管，以取出结石。
荧光腹腔镜	Stryker	1688 4K	1688 4K荧光腹腔镜用于在全身麻醉下手术过程中辅助观察手术视野。
钬激光碎石系统	河南恒久医疗科技有限公司	DHL-1	钬激光碎石系统用于在手术取石过程中将相对较大的结石击碎成细小或砂砾状颗粒，以便后续取出。