“Sun的七步法”内镜技术 整块 甲状腺癌切除术 通过 胸部-乳腺入路

摘要

甲状腺癌的内镜下整块切除术存在显著的技术挑战，目前文献中尚缺乏全面的方法学描述。本文系统性地建立并描述了用于内镜下手术的“孙氏七步法”技术。 整块 甲状腺切除术 通过 介绍了经胸-乳房入路，展示了其在手术效率、安全性和临床可行性方面的显著优势。

摘要

甲状腺癌内镜手术的肿瘤根治性与美容效果 通过 胸-乳房入路已被多项研究证实。该概念的 整块 切除术在甲状腺根治性切除术中的应用日益广泛，无论是在开放手术还是内镜手术中。然而，内镜 整块 甲状腺癌切除术存在显著的技术挑战，而详细的方法学描述仍十分匮乏。为此，我们提出一种系统的内镜手术方法 整块 切除术方案，称为“孙氏七步法”，已得到开发。该技术包含优化的手术层面选择、改良的手术操作顺序以及一种特殊的淋巴示踪剂注射方法。与传统切除组（肺叶切除术后行单独的淋巴结清扫）相比， 整块 切除组在术中出血量、淋巴结清扫效果及手术并发症方面均无显著差异；然而，其手术时间明显缩短。“孙氏七步法”更符合肿瘤根治原则，有助于识别意外切除的下位甲状旁腺，并利用保留的组织完整性为显露低位淋巴结提供机械支撑，可作为有价值的参考手术方案。

引言

越来越多的研究证实了内镜甲状腺手术的安全性、可行性和美容效果，在外科医生和患者中获得了日益广泛的认可和青睐^1,2,3。在中国，内镜甲状腺手术主要有三种入路：经胸乳入路、经腋窝入路和经口入路。其中，经胸乳入路因其适应证较广且技术操作相对简便，已成为应用最广泛的术式。

然而，在内镜甲状腺癌手术中，由于该术式本身存在视野下部受限的问题，可能影响肿瘤根治的彻底性，因而引发了关注。这是因为从下向上进行内镜观察时，胸骨柄和锁骨头部可能会遮挡下部区域的淋巴结。既往一项研究⁴详细描述了应对该术式固有视野下部受限的技术，当时采用的是分步操作顺序：先进行甲状腺叶切除，随后切除腺体，再进行后续的淋巴结清扫。随着手术经验的积累、对内镜下解剖视角的进一步熟悉，以及术前细针穿刺活检的广泛应用，整块切除（en-bloc resection）的概念在内镜根治性甲状腺切除术中的应用日益广泛^5,6,7。

整块切除是指将原发灶、所属器官及区域淋巴-脂肪组织作为一个完整的整体切除，从而实现肿瘤的根治性切除，规范手术和解剖范围，确保无遗漏的根治性切除，并使患者获益最大化。由于内镜下整块切除在技术上较传统的分步切除更具挑战性，其实施应建立在充分掌握传统内镜甲状腺癌手术和开放式甲状腺整块切除术经验的基础之上，且患者选择标准也应更为严格。肿瘤或可疑淋巴结直径小于 25 mm 可视为手术适应证，而存在甲状腺外侵犯、纵隔可疑淋巴结转移、二次手术或既往颈部手术史的病例应予以排除。

作者常规进行 整块 内镜下甲状腺癌手术中的切除术 通过 自2022年8月起采用经胸-乳腺入路方式。在克服学习曲线后，逐步形成了一套固定的手术路径和可行的外科操作方案，最终达到 "孙氏七步法"本文将进一步研究七步法的可行性、优势及技术策略 整块 内镜下甲状腺癌切除术方法

方案

本方案遵循潮州市中心医院人体研究伦理委员会的指南。由于该治疗属于常规临床诊疗的一部分，因此无需专门的伦理审批。所使用的耗材和设备列于材料表中。

1. 操作设置与麻醉

1. 实施全身麻醉 通过 经气管插管（遵循机构批准的方案）。将患者仰卧于手术床上，下肢外展约30°。使用垫料抬高肩部，以维持颈椎过伸状态。进行常规消毒和铺巾。
2. 将外科医生置于患者双腿之间。将内窥镜支架置于患者右腿外侧，位于外科医生的左侧。第二助手站在患者的一侧。
3. 在右侧乳晕2-4点位置做一12毫米切口。使用Veress针注入约30 mL含肾上腺素（1:200,000）的生理盐水，以扩张皮下组织。采用特制分离棒建立皮下隧道，延伸至胸骨上窝。
   1. 插入一个10毫米套管针，置入10毫米30°内窥镜。设定CO₂₂ 将气压调至6 mmHg。在双侧乳晕11点钟位置各做一个5 mm切口。在内镜直视下，将5 mm套管针经切口插入，左侧乳晕入路设为主要操作通道。

2. 手术技术（孙氏七步法）

1. 建立手术区域
   1. 暴露双侧胸锁乳突肌（SCM）的下段。在颈部正中线处，分离并暴露紧贴深层的胸骨舌骨肌。沿胸骨舌骨肌表面继续向上解剖（图1A），并将胸锁乳突肌、皮下脂肪及颈前静脉向视野上方牵开，形成皮瓣（图1B）。
   2. 将手术区域向上延伸至甲状软骨水平，向外侧延伸至双侧胸锁乳突肌内侧缘，完成操作区域的界定。
2. 暴露甲状腺并注射淋巴示踪剂
   1. 在手术区域下端沿白线由下向上做切口，暴露甲状腺。从颈部皮肤表面经皮穿入一根7号丝线缝线，用于悬吊颈前肌群并向外侧牵拉。进一步分离甲状腺前被膜。
   2. 使用特制的"Z"形长针，向甲状腺内注射0.1 mL淋巴示踪剂（图2A）。轻柔地进行指压按摩，促进示踪剂在腺体内弥散，随后等待约1分钟。
3. 暴露颈总动脉（CCA）并识别喉返神经（RLN）起始段
   1. 继续沿甲状腺被膜向侧方及深层解剖，直至识别颈总动脉（CCA），该血管作为中央区淋巴结清扫（CLND）的外侧边界。
   2. 沿颈动脉鞘内侧缘逐层小心切开内脏筋膜，以分离位于颈动脉鞘后方的喉返神经起始段（图2B）。
4. 暴露胸腺并识别下位甲状旁腺（PTG）
   1. 继续沿甲状腺被膜向下外侧解剖，追踪颈总动脉向下，暴露无名动脉。在无名动脉前方识别胸腺的舌状叶，然后沿胸腺向远端追踪，评估下位甲状旁腺（PTG）的显露情况（图3A）。
      注：若在此位置无法识别下位甲状旁腺，应暴露下甲状腺动脉以进一步探查（图3B）。应尽可能保留腺体原位。若原位保留不可行，则切除腺体并将其自体移植至胸锁乳突肌内。
5. 分离喉返神经（RLN）前后方的淋巴结
   1. 处理完下位甲状旁腺后，将气管前淋巴脂肪组织向患侧牵拉并解剖（图4A），以对侧下甲状腺静脉作为解剖标志（图4B）。沿已建立的解剖平面继续向患侧气管食管沟方向解剖（图4C）。
   2. 进入患侧喉返神经（RLN）后方、RLN与气管之间的间隙（图5A）。暴露椎前间隙（图5B），并解剖喉返神经后方的淋巴脂肪组织。
   3. 将喉返神经后内侧组织向前外侧牵拉（图5C）。在向上逐步暴露喉返神经的同时，解剖其周围淋巴脂肪组织，直至达甲状腺下极，从而完成中央区淋巴结清扫（CLND）。
6. 切断峡部，切除锥状叶，并解剖喉前淋巴结
   1. 在气管前方、对侧附近切断甲状腺峡部，然后向上解剖以暴露环甲肌（图6A）。
   2. 切除喉前区的锥状叶，并解剖喉前淋巴结。
7. 切除甲状腺叶并完成手术
   1. 牵拉甲状腺下极及已解剖的中央区淋巴脂肪组织向上。在喉返神经前方放置深色保护条，然后沿喉返神经走行隧道向上解剖，直至达到神经进入喉部的位置。
   2. 在喉返神经入喉处，识别并原位保留位于甲状腺后方的上位甲状旁腺（PTG）（图6B）。切断甲状腺上极血管。
   3. 取出标本，冲洗手术区域，并经胸部切口在甲状腺窝内放置引流管。维持负压引流，随后撤出套管针和手术器械。缝合关闭切口，完成手术（图6C）。

3. 术后管理

1. 将患者送回病房后，持续监测引流管及颈部情况。常规进行心电监护，并给予吸氧6小时。
2. 对低钙血症或甲状旁腺功能减退的患者，给予静脉或/和口服钙剂补充治疗。
3. 术后常规口服左旋甲状腺素钠。根据复发风险分层，定期监测并调整甲状腺素剂量，以维持个体化的TSH目标水平。

结果

连续收集2021年6月至2024年6月期间接受内镜手术（叶切除术和中央区淋巴结清扫术，CLND）的乳头状甲状腺癌（PTC）病例。2022年7月之前收治的病例采用传统切除顺序（先切除甲状腺，再行淋巴结清扫，CR组），而自2022年8月起收治的病例则采用 整块 切除术组（ER组）。所有病例均来自暨南大学第一附属医院和潮州中心医院，手术均由作者（Peng Sun）完成。纳入标准：（1）甲状腺乳头状癌最大径 ≤ 25 mm；（2）cN0 或 cN1a，最大淋巴结直径 ≤ 25 mm。为消除探索阶段对手术结果的干扰，研究排除了最初20例整块切除术病例，因在初期探索阶段尚未建立固定的手术流程和操作顺序。鉴于左右侧甲状腺癌手术复杂性存在差异，本研究仅选取接受右侧叶切除联合右侧中央区淋巴结清扫的病例。左侧癌、全甲状腺切除术及未行中央区淋巴结清扫的病例均被排除。最终纳入CR组68例，ER组79例。所有患者均被告知术中神经监测（IONM）可用于辅助保护喉返神经，是否使用由患者经济状况和个人意愿决定。组间比较采用卡方检验和Student t检验。连续变量以均值 ± 标准差（SD）表示。统计学显著性定义为双侧P值 < 所有分析的显著性水平均为 0.05。

CR组与ER组患者的基线人口统计学特征及临床特征见表1。两组在性别、年龄分布、肿瘤大小以及术中神经监测（IONM）使用比例方面均无统计学显著差异。两组手术结局的比较见表2。ER组的手术时间显著短于CR组（112.0 ± 13.6 分钟 vs. 103.3 ± 10.76 分钟，P < 0.001）。两组在术中出血量、清扫淋巴结数目及转移性淋巴结数目方面均未观察到显著差异（所有P值 > 0.05）。在ER组中，1例患者术中出现神经监测信号丢失，并于术后发生声音嘶哑，该症状在两个月后自行缓解，考虑为超声刀热损伤所致。其余患者均未发生喉返神经（RLN）损伤（所有患者神经监测信号正常，术后发声功能正常）、甲状旁腺功能减退、感染、出血或乳糜漏。所有患者均于术后1个月、3个月和6个月进行常规随访，评估内容包括甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）及抗甲状腺球蛋白抗体水平。术后3个月行颈部超声检查，之后每六个月重复一次，并同步进行血液检测。所有患者的随访均持续至2025年6月。CR组的平均随访时间为（40.9 ± 4.5）个月，ER组为（23.7 ± 6.0）个月。所有病例均未发现复发证据。

图1：颈部前区的暴露。（A）沿胸骨舌骨肌表面进行分离。（B）将胸锁乳突肌、皮下脂肪及颈前静脉向上分离并牵开，以扩大视野。（C）切除皮瓣浅层的胸骨上窝脂肪组织。请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：喉返神经（RLN）的定位。（A）使用“Z”形长针将淋巴示踪剂注射至甲状腺内。（B）在颈总动脉（CCA）内侧缘沿其走行识别出喉返神经的起始段。请点击此处查看该图的放大版本。

图3．下甲状旁腺（PTG）的识别。（A）下甲状旁腺位于胸腺舌叶末端处暴露。（B）下甲状旁腺位于甲状腺下动脉附近暴露。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：中央区淋巴-脂肪组织的解剖。（A）将气管前淋巴-脂肪组织向病侧牵拉并进行解剖分离。（B）识别对侧甲状腺下静脉，作为中央区淋巴结清扫内侧界的标志。（C）暴露气管食管沟。请点击此处查看该图的放大版本。

图 5：喉返神经及椎前间隙的暴露与游离。（A）进入患侧喉返神经后方、喉返神经与气管之间的解剖层面。（B）椎前间隙的暴露。（C）将喉返神经后内侧组织向腹外侧方向牵开。请点击此处查看该图的放大版本。

图6：中央区淋巴结清扫完成图。（A）切除锥状叶及甲状前淋巴结。（B）沿甲状腺后囊进行解剖，以原位保留上甲状旁腺。（C）右侧中央区淋巴结清扫术后外观。请点击此处查看该图的放大版本。

组别	男性/女性	年龄（岁）	肿瘤大小（mm）	IONM（使用/未使用）
CR组（n=68）	13/55	34.7±9.8	14.8±8.1	61/7
ER组（n=79）	15/64	35.3±10.1	13.9±7.8	70/9
P值	0.984	0.585	0.834	0.831

表1：患者的 demographics 和临床特征。 缩写：IONM，术中神经监测。

	CR组(n=68)	ER组(n=79)	P值
术中情况
*手术时间(min)	112.0 ± 13.6	103.3 ± 10.76	0
*术中出血量(mL)	11.6 ± 6.2	13.1 ± 7.1	0.658
*清扫淋巴结数目	6.7 ± 4.2	7.2 ± 4.2	0.721
*转移性淋巴结数目	2.1 ± 2.1	2.6 ± 2.2	0.367
并发症
术后喉返神经麻痹	0	1	-
甲状旁腺功能减退	0	0	-
复发	0	0	-

表2：两组手术结果的比较。 缩写：RLN，喉返神经。*数值以均值 ± 标准差表示。

讨论

根据中国分化型甲状腺癌（DTC）诊疗指南⁸，在确保喉返神经（RLN）和甲状旁腺（PTG）功能得以保留的前提下，建议对乳头状甲状腺癌（PTC）实施中央区淋巴结清扫术（CLND）。因此，甲状腺患侧叶切除联合中央区淋巴结清扫术已成为标准手术方式。随着内镜手术经验的积累和技术的不断优化，整块切除（en-bloc resection）在内镜甲状腺手术中的应用日益广泛^5,6,7。然而，既往研究主要集中于不同术式之间的疗效比较，缺乏对手术操作过程及技术细节的系统性展示。本文详细阐述该术式的操作流程及分步技术标准，旨在为该技术的临床应用提供实用的参考手册。

一些学者更倾向于经腋窝或经口内镜下甲状腺癌手术，他们对经胸乳入路的肿瘤根治性提出质疑，原因是该入路难以充分暴露位置较低的中央区淋巴结。先前的研究已通过展示手术结果和应对策略回应了这些担忧。研究中引入了两项关键创新：（1）手术层面的调整：与开放手术中在颈阔肌下进行分离不同，内镜下分离操作紧贴颈前肌群浅层进行，将皮下脂肪组织和颈前静脉一并推向皮瓣侧（在内镜视野中位于上方）。这一关键操作可实现胸骨上窝脂肪组织的完全清除（图1C），从而暴露无脂肪覆盖的裸露颈前肌群。尽管该步骤看似微小，却对暴露低位淋巴结至关重要——若残留窝内脂肪，将遮挡内镜视野，严重妨碍低位淋巴结的可视化。（2）保持脏器筋膜完整性：在解剖过程中保持脏器筋膜完整，以利用其"包裹牵引"效应，牵拉下方的淋巴脂肪组织。该技术类似于使用完好的网具捕鱼，被称为"网捞式解剖"，可有效获取视觉盲区内的淋巴结。这些技术创新确保了低位淋巴结的充分暴露，在达到与开放手术相当的切除范围的同时，避免了淋巴结遗漏。

多项研究已证实淋巴示踪在确保肿瘤根治性和甲状旁腺保护方面的有效性^9,10,11,12。理想的手术效果依赖于示踪剂在腺体内均匀分布以及染色的均一性。注射过量或示踪剂外渗会降低手术效果¹³。一些学者主张采用术前超声引导下的示踪剂注射以提高染色质量¹⁴。一种定制设计的"Z"形针具的开发，实现了内镜下可控深度的示踪剂注射。该设计有助于示踪剂在腺体实质内均匀扩散，从而提高淋巴结定位的准确性，提升淋巴结检出率，并进一步保障肿瘤根治性及手术效果。

这 整块 切除顺序与传统方法有根本性差异，遵循“由外侧至内侧、由下至上”的推进原则，优先暴露喉返神经（RLN）和下甲状旁腺（PTG），并在腺体切除前完成淋巴结清扫。右侧手术的操作流程如下：（1）保留峡部，利用其与气管的粘连提供内侧及上方的反向牵引力；首先解剖甲状腺外侧被膜，暴露颈总动脉（CCA）及喉返神经起始段。（2）沿胸腺舌叶或甲状腺下动脉分支追踪，识别并暴露下甲状旁腺。（3）在气管前平面，以对侧甲状腺下静脉作为内侧边界标志，沿此平面由内向外侧解剖至气管食管沟。（4）进入喉返神经后方、气管与神经之间的间隙，逐步游离椎前间隙，并沿此平面向上解剖清除淋巴脂肪组织，直至抵达甲状腺下极。（5）离断甲状腺峡部，切除锥状叶，并清扫喉前淋巴结。（6）游离甲状腺叶，完整切除整个标本 含有腺体及淋巴-脂肪组织的标本

由于右侧喉返神经（RLN）穿过右侧淋巴-脂肪组织，并将右侧中央区划分为 RLN 前和 RLN 后淋巴结区域，因此在解剖过程中过度牵拉会增加 RLN 损伤的风险。因此，右侧内镜中央区淋巴结清扫术（CLND）的技术难度较左侧手术更高¹⁵一些学者主张不应追求完全 整块 内镜下右侧甲状腺癌手术中的切除术。其他学者提出了 "翼状筋膜理论"建议首先将喉返神经前方的淋巴-脂肪组织与甲状腺一并进行整块切除，随后单独解剖喉返神经后方的淋巴结^16,17尽管承认这些观点，仍应强调手术效果优于对 rigid adherence 的严格遵循 整块 根据这一原则，本研究在所有纳入的右侧病例中均实现了对喉返神经前方淋巴结、喉返神经后方淋巴结及甲状腺叶的完全单阶段切除。我们沿气管边缘立即开始解剖，从内侧进入喉返神经后方间隙。在深部层面确认椎前间隙后，首先切除位于喉返神经后方的淋巴脂肪组织。游离后，将该组织向喉返神经外侧牵拉，随后解剖喉返神经前方的淋巴结组织。术中通过轻柔操作，使喉返神经损伤的风险控制在与传统方法相当的水平。

本研究中，ER组仅在手术时间上短于传统组，这可能归因于样本量有限及选择偏倚。然而，基于我们的手术经验，我们总结了ER组的优势如下 整块 切除方式如下：（1）时间效率——无需分别解剖腺体与淋巴结；（2）解剖结构保留——维持组织间的解剖关系，便于识别意外切除的甲状旁腺；（3）肿瘤根治性——依据肿瘤治疗原则，标准化切除与解剖边界；（4）操作优势——整块 切除甲状腺及周围淋巴脂肪组织可借助牵引充分暴露下级淋巴结。我们期待未来开展样本量更大、随访时间更长、采用前瞻性设计以及更精细方法的研究（例如进一步探讨保护甲状旁腺的积极意义）。

总之， "孙氏七步法" 用于内窥镜 整块 甲状腺癌切除术是安全且可行的。与传统方法相比，该术式具有更高的手术效率，并展现出一定的优势，可能为内镜手术提供有价值的技术标准和参考框架 整块 切除术。然而，由于该操作步骤复杂，建议由经验丰富的外科医生进行此项技术操作。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
碳纳米颗粒混悬液注射剂	重庆莱美药业股份有限公司	国药准字H20073246	淋巴示踪剂
术中神经监测系统	Medtronic	国家药监局注册编号：2023307016	术中神经监测
腹腔镜系统	STORZ MEDICAL	CNDA-2020-060294	内窥镜
超声刀	Ethicon Endo-Surgery,LLC	CNDA-SPR-20153010137	用于术中皮瓣分离及甲状腺切除