我们提出了一种针对内脏全转位合并胆囊结石患者的三孔法腹腔镜胆囊切除术操作方案，详细阐述了术前影像学优化、解剖结构镜像变异的应对策略以及术中安全操作要点，以实现成功的微创治疗。
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病例报告
* These authors contributed equally
我们提出了一种针对内脏全转位合并胆囊结石患者的三孔法腹腔镜胆囊切除术操作方案，详细阐述了术前影像学优化、解剖结构镜像变异的应对策略以及术中安全操作要点，以实现成功的微创治疗。
完全性内脏反位，也称为镜像人，是一种极为罕见的解剖变异，其胸腔和腹腔器官的位置呈镜像反转。本病例的特殊之处在于完全性内脏反位合并胆囊结石，给手术带来了独特的挑战。报道此病例强调了术前影像学评估和手术技术调整在成功实施腹腔镜胆囊切除术中的重要性。一名58岁女性患者因左侧腰部反复疼痛超过2个月、近2天加重而就诊。患者既往无重大疾病史。影像学检查显示胆囊结石并完全性内脏反位。术前评估包括全面的影像学检查，以明确胆道系统的变异情况。采用三孔法进行腹腔镜胆囊切除术，并针对镜像解剖结构进行了细致的技术调整。手术顺利完成，术中出血量少（20 mL），无并发症发生。患者术后恢复良好，术后第一天即可进食并下床活动，第三天出院。术后3个月随访未见明显不适，术后1年电话随访确认恢复持续良好。本病例凸显了在处理完全性内脏反位患者时，充分的术前影像学检查和手术规划的重要性。成功的腹腔镜胆囊切除术表明，通过周密的准备和技术调整，即使在罕见的解剖变异情况下，也能安全实施微创手术。该经验为外科团队在面对类似病例时提供了宝贵的参考，强调了术前精细评估和术中灵活应变的必要性。
完全性内脏反位，又称镜像人，是一种极为罕见的人体内脏解剖变异，表现为胸腔和腹腔内脏器的完全反转，其解剖结构与正常人类完全相反1,2。关于其发生机制主要有两种观点：胚胎发育过程中内脏旋转障碍3 以及父母双方染色体携带异常基因4。当合并其他疾病，如胆囊结石时，外科手术干预将变得极具挑战性5。对完全性内脏反位患者实施胆囊结石手术需进行特殊调整，包括术前详细影像学评估以明确解剖变异，以及术中精细操作以应对镜像解剖结构5,6。临床上，完全性内脏反位合并胆囊结石的情况极为罕见，腹腔镜胆囊切除术的手术难度更高，术中损伤风险也显著增加7。传统的腹腔镜胆囊切除术操作规范基于正常解剖结构设计，在完全性内脏反位患者中易导致术者方向感混乱、器械操作困难及并发症风险上升。因此，亟需报道标准化且可调整的操作方案，以应对此类解剖挑战，同时保留微创手术的优势。2023年3月，我科收治一例完全性内脏反位合并胆囊结石患者，现报道一种优化的三孔法腹腔镜胆囊切除术方案及其临床结果，为临床团队提供实践指导。
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该操作已获得包头医学院第一附属医院伦理指南的批准，并依照其伦理规范进行。患者已签署书面知情同意书，同意发表本病例报告，包括所有细节和图像。研究人员已向患者详细解释了同意书内容，以确保其理解发表目的及将共享的信息。所有个人身份信息均按照伦理规范和医院政策进行了匿名化处理，以保护患者隐私。
1. 患者体位与麻醉
2. 套管针放置
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手术持续了75分钟，估计失血量为20 mL。术中未发生并发症。系统收集了术前和术后的临床数据以验证该方案，包括腹部压痛、实验室检查结果、功能恢复状况和疼痛评分等关键指标（表1）。
患者于术后第1天恢复经口进食并开始下床活动，伴有轻度腹痛（数字评分量表评分为3分），口服对乙酰氨基酚（500 mg，每6小时一次）后疼痛得到控制。术后第2天过渡至正常饮食，术后第3天顺利出院。选择在术后第3天出院，而非标准腹腔镜胆囊切除术通常的术后第1或第2天，是基于对该病例存在罕见解剖变异的预防性观察考虑，以及镜像解剖结构可能带来迟发性并发症（如亚临床胆汁渗漏或出血）的风险。术后未观察到任何并发症，包括感染、胆汁渗漏、出血或切口疝（表1）。
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完全性内脏反位患者腹腔镜胆囊切除术的成功依赖于三个关键的标准化步骤。首先，优化术前影像学检查，采用磁共振胰胆管成像（MRCP）至关重要，可清晰描绘镜像解剖结构并排除胆道变异，因为解剖结构的不确定性会增加损伤风险8。磁共振胰胆管成像能够详细显示位于左侧的胆囊、胆囊管和胆总管，从而指导本例中的穿刺套管定位和解剖策略9。其次，调整患者体位及手术团队的站位（采用头高脚低体位并抬高左侧，显示器置于患者左侧，术者位于患者右侧）可直接应对镜像解剖结构，改善视野暴露并减少器械之间的干扰。相较于标准体位（会导致暴露不佳），该调整具有显著优势10。第三，早期识别胆总管是该手术方案的核心环节。通过在处理胆囊管或胆囊动脉之前优先明确胆总管的位置，可最大程度降低胆道损伤风险——这是完全性内脏反位病例中的主要并发症11。该步骤结合对胆囊管的逐层游离，即使在解剖结构反转的情况下，也能确保清晰的解剖辨识。
针对内脏全反位的特.......
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作者无任何利益冲突需要披露。
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 麻醉机 | Datex-Ohmeda | Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com) | 全身麻醉系统 |
| 能量设备 | Ethicon | GEN11 (https://www.ethicon.com) | 超声组织分离装置 |
| Hem-o-lok夹 | Teleflex | HCL-35 (https://www.teleflex.com) | 中型血管夹 |
| 腹腔镜 | Karl Storz | 301230 (https://www.karlstorz.com) | 10 mm 30°硬质腹腔镜 |
| 腹腔镜分离钳 | Karl Storz | 341610 (https://www.karlstorz.com) | 弯头分离钳 |
| 气腹机 | Karl Storz | 264300 (https://www.karlstorz.com) | 带压力监测的CO?气腹机 |
| 穿刺套管 | Ethicon | 4205210 (https://www.ethicon.com) | 10 mm 脐上穿刺套管 |
| 穿刺套管 | Ethicon | 4205210 (https://www.ethicon.com) | 10 mm 剑突下穿刺套管 |
| 穿刺套管 | Ethicon | 4205150 (https://www.ethicon.com) | 5 mm 左锁骨中线穿刺套管 |
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