一例经腹腔镜手术治疗的完全性内脏反位合并胆囊结石病例

摘要

我们提出了一种针对内脏全转位合并胆囊结石患者的三孔法腹腔镜胆囊切除术操作方案，详细阐述了术前影像学优化、解剖结构镜像变异的应对策略以及术中安全操作要点，以实现成功的微创治疗。

摘要

完全性内脏反位，也称为镜像人，是一种极为罕见的解剖变异，其胸腔和腹腔器官的位置呈镜像反转。本病例的特殊之处在于完全性内脏反位合并胆囊结石，给手术带来了独特的挑战。报道此病例强调了术前影像学评估和手术技术调整在成功实施腹腔镜胆囊切除术中的重要性。一名58岁女性患者因左侧腰部反复疼痛超过2个月、近2天加重而就诊。患者既往无重大疾病史。影像学检查显示胆囊结石并完全性内脏反位。术前评估包括全面的影像学检查，以明确胆道系统的变异情况。采用三孔法进行腹腔镜胆囊切除术，并针对镜像解剖结构进行了细致的技术调整。手术顺利完成，术中出血量少（20 mL），无并发症发生。患者术后恢复良好，术后第一天即可进食并下床活动，第三天出院。术后3个月随访未见明显不适，术后1年电话随访确认恢复持续良好。本病例凸显了在处理完全性内脏反位患者时，充分的术前影像学检查和手术规划的重要性。成功的腹腔镜胆囊切除术表明，通过周密的准备和技术调整，即使在罕见的解剖变异情况下，也能安全实施微创手术。该经验为外科团队在面对类似病例时提供了宝贵的参考，强调了术前精细评估和术中灵活应变的必要性。

引言

完全性内脏反位，又称镜像人，是一种极为罕见的人体内脏解剖变异，表现为胸腔和腹腔内脏器的完全反转，其解剖结构与正常人类完全相反^1,2。关于其发生机制主要有两种观点：胚胎发育过程中内脏旋转障碍³ 以及父母双方染色体携带异常基因⁴。当合并其他疾病，如胆囊结石时，外科手术干预将变得极具挑战性⁵。对完全性内脏反位患者实施胆囊结石手术需进行特殊调整，包括术前详细影像学评估以明确解剖变异，以及术中精细操作以应对镜像解剖结构^5,6。临床上，完全性内脏反位合并胆囊结石的情况极为罕见，腹腔镜胆囊切除术的手术难度更高，术中损伤风险也显著增加⁷。传统的腹腔镜胆囊切除术操作规范基于正常解剖结构设计，在完全性内脏反位患者中易导致术者方向感混乱、器械操作困难及并发症风险上升。因此，亟需报道标准化且可调整的操作方案，以应对此类解剖挑战，同时保留微创手术的优势。2023年3月，我科收治一例完全性内脏反位合并胆囊结石患者，现报道一种优化的三孔法腹腔镜胆囊切除术方案及其临床结果，为临床团队提供实践指导。

病例报告

一名58岁女性患者出现反复发作的左侧腰背部疼痛，持续时间超过2个月，且在入院前2天症状加重。患者否认存在恶心、呕吐、腹泻、发热或黄疸。其既往病史、手术史及家族史均无特殊，无已知慢性疾病。最初，患者在当地消化科诊所就诊，按疑似胃部疾病进行治疗，但症状未见缓解。入院前2天，疼痛加剧，遂至我院心内科门诊就诊。腹部超声检查发现胆囊结石并完全内脏转位，因此转诊至外科进一步评估与治疗。入院时体格检查显示左上腹局部压痛，无反跳痛及肌紧张，生命体征稳定。血常规及肝功能等实验室检查结果均在正常范围内。

诊断、评估与计划

术前影像学检查用于确诊并评估解剖变异。磁共振胰胆管成像（MRCP）显示胆囊结石，未见胆道畸形或狭窄的证据（图1）。最终诊断为与完全性内脏反位相关的胆石症。鉴别诊断包括消化性溃疡病、肾绞痛和左侧心脏疼痛，反映了内脏痛的不典型定位。鉴于患者无胆道解剖异常且病情稳定，选择腹腔镜胆囊切除术作为确定性治疗方案，以减少手术创伤和术后并发症。术中潜在风险，包括胆道损伤、出血以及因镜像解剖结构带来的技术挑战，均已详细讨论。手术由一位专长于肝胆外科、具有15年微创胆道手术经验的外科医生完成。已获得患者签署的手术及病例报告发表的书面知情同意书。

方案

该操作已获得包头医学院第一附属医院伦理指南的批准，并依照其伦理规范进行。患者已签署书面知情同意书，同意发表本病例报告，包括所有细节和图像。研究人员已向患者详细解释了同意书内容，以确保其理解发表目的及将共享的信息。所有个人身份信息均按照伦理规范和医院政策进行了匿名化处理，以保护患者隐私。

1. 患者体位与麻醉

1. 患者接受全身麻醉，并置于反特伦德伦堡位，左侧抬高约30度。该体位与标准腹腔镜胆囊切除术中常规使用的体位相反，在标准腹腔镜胆囊切除术中，通常抬高患者右侧，显示器屏幕置于患者左侧，术者和第一助手站立于患者右侧，气腹在穿刺建立时压力维持在12 mmHg，随后降至10 mmHg以维持。

2. 套管针放置

1. 采用丙泊酚（2 mg/kg 静脉注射）、芬太尼（2 µg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）诱导全身麻醉，以实现神经肌肉阻滞，并通过吸入七氟烷（终末呼气浓度 1.5%–2.0%）和输注瑞芬太尼（0.1–0.2 µg/kg/min）维持麻醉。
2. 患者取反 Trendelenburg 体位，使用手术体位垫将左侧抬高约 30 度。该体位设置与标准腹腔镜胆囊切除术中常用的体位相反。显示器置于患者左侧，术者和第一助手站立于患者右侧。
3. 使用医用级 CO₂（纯度 ≥ 99.995%）建立气腹，在穿刺套管插入期间初始压力设为 12 mmHg，以确保足够的操作空间，随后将压力降至 10 mmHg 并维持至手术结束。

3. 穿刺器放置

1. 在术中确认胆囊窝（Calot三角区域）无明显粘连或水肿后，采用三通道技术。
2. 采用开放式Hasson技术插入一个10-mm脐上通道，作为腹腔镜通道（图2A， 材料表）。
3. 沿中线于剑突下方2 cm处放置一个10-mm剑下通道，作为主要操作通道（材料表）。
4. 于左侧锁骨中线、肋缘下2 cm处放置一个5-mm通道，用于辅助器械操作（材料表）。

4. 手术步骤

1. 插入腹腔镜以确认完全性内脏反位及镜像解剖结构，包括左侧胆囊、左肝叶占优势以及右侧胃（图2B）。
2. 采用钝性与锐性分离相结合的方式仔细解剖胆囊三角。由于解剖结构呈镜像分布，手术团队频繁交替使用主手与非主手，以适应反向的操作方位。
3. 使用超声能量设备（功率设定为3，凝固模式）切开胆囊管两侧的浆膜层，以实现胆囊管的骨骼化和游离，并有助于识别胆囊血管（图3A）。
4. 用左手引入分离钳沿胆囊管进入胆囊管与胆囊动脉之间的间隙，从而在夹闭或离断前清晰显露胆总管（图3B）。这种“先显露胆总管”的方法降低了胆道损伤的风险。
5. 使用三个中号Hem-o-lok夹闭合胆囊管，其中两个夹子置于距胆总管5 mm处，另一个置于距胆囊颈3 mm处（图3C）。在此步骤中，左手器械角度不佳导致胆管周围组织轻微损伤，出血约5 mL，通过双极电凝（功率设定为20 W）予以控制。
6. 使用腹腔镜剪刀离断胆囊管后，用左手施加Hem-o-lok夹处理并控制胆囊动脉。由于人体工程学限制，夹子放置位置距离胆囊壁约2 mm（图3D）。为降低胆囊穿孔和胆汁泄漏的风险，采用逆行剥离策略。
7. 左手操作超声能量设备，右手牵拉胆囊底以暴露胆囊与肝脏床之间的间隙（图3E）。逆行方式逐段凝固并切断腹膜附着，完成胆囊剥离。
8. 在逆行剥离过程中发现一条额外的供血血管，直径约2 mm，不来自主胆囊动脉，推测直接起源于肝脏床，予以Hem-o-lok夹夹闭并离断（图3F）。
9. 胆囊完全切除后，检查术区以确认止血彻底，并清晰辨认所有胆管结构（图3G）。
10. 使用取物袋经脐上穿刺孔取出胆囊。所有穿刺孔均用可吸收缝线关闭，覆盖无菌敷料。因术中出血极少且未见胆汁渗漏，未放置引流管。

结果

手术持续了75分钟，估计失血量为20 mL。术中未发生并发症。系统收集了术前和术后的临床数据以验证该方案，包括腹部压痛、实验室检查结果、功能恢复状况和疼痛评分等关键指标（表1）。

患者于术后第1天恢复经口进食并开始下床活动，伴有轻度腹痛（数字评分量表评分为3分），口服对乙酰氨基酚（500 mg，每6小时一次）后疼痛得到控制。术后第2天过渡至正常饮食，术后第3天顺利出院。选择在术后第3天出院，而非标准腹腔镜胆囊切除术通常的术后第1或第2天，是基于对该病例存在罕见解剖变异的预防性观察考虑，以及镜像解剖结构可能带来迟发性并发症（如亚临床胆汁渗漏或出血）的风险。术后未观察到任何并发症，包括感染、胆汁渗漏、出血或切口疝（表1）。

讨论

完全性内脏反位患者腹腔镜胆囊切除术的成功依赖于三个关键的标准化步骤。首先，优化术前影像学检查，采用磁共振胰胆管成像（MRCP）至关重要，可清晰描绘镜像解剖结构并排除胆道变异，因为解剖结构的不确定性会增加损伤风险⁸。磁共振胰胆管成像能够详细显示位于左侧的胆囊、胆囊管和胆总管，从而指导本例中的穿刺套管定位和解剖策略⁹。其次，调整患者体位及手术团队的站位（采用头高脚低体位并抬高左侧，显示器置于患者左侧，术者位于患者右侧）可直接应对镜像解剖结构，改善视野暴露并减少器械之间的干扰。相较于标准体位（会导致暴露不佳），该调整具有显著优势¹⁰。第三，早期识别胆总管是该手术方案的核心环节。通过在处理胆囊管或胆囊动脉之前优先明确胆总管的位置，可最大程度降低胆道损伤风险——这是完全性内脏反位病例中的主要并发症¹¹。该步骤结合对胆囊管的逐层游离，即使在解剖结构反转的情况下，也能确保清晰的解剖辨识。

针对内脏全反位的特...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
麻醉机	Datex-Ohmeda	Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)	全身麻醉系统
能量设备	Ethicon	GEN11 (https://www.ethicon.com)	超声组织分离装置
Hem-o-lok夹	Teleflex	HCL-35 (https://www.teleflex.com)	中型血管夹
腹腔镜	Karl Storz	301230 (https://www.karlstorz.com)	10 mm 30°硬质腹腔镜
腹腔镜分离钳	Karl Storz	341610 (https://www.karlstorz.com)	弯头分离钳
气腹机	Karl Storz	264300 (https://www.karlstorz.com)	带压力监测的CO?气腹机
穿刺套管	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm 脐上穿刺套管
穿刺套管	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm 剑突下穿刺套管
穿刺套管	Ethicon	4205150 (https://www.ethicon.com)	5 mm 左锁骨中线穿刺套管