单阶段内镜逆行性胰胆管造影术联合腹腔镜胰腺囊性肿瘤剜除术

摘要

我们介绍一种新型的微创手术方法，该方法结合了单阶段内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜下胰腺囊性肿瘤摘除术。该手术方式可在避免主胰管损伤的同时保留胰腺功能，且具有创伤小、住院时间短、并发症少等优势。

摘要

胰腺囊性肿瘤（PCNs）是一组异质性病变，其中某些特定亚型具有恶性潜能或表现为低度恶性。手术切除仍是主要的治疗方式。传统的胰十二指肠切除术创伤严重且恢复缓慢，而腹腔镜中段胰腺切除术（LCP）等微创方法可减轻这些问题；腹腔镜剜除术（LE）是保留功能手术中的常用术式，但对于邻近主胰管（MPD）的胰腺囊性肿瘤，术后存在胰瘘（POPF）的风险。尽管联合分期内镜逆行胰胆管造影术的腹腔镜剜除术（ERCP-LE）可降低POPF发生率，但该方案会延长住院时间（LOS）。因此，我们采用单阶段ERCP-LE治疗PCNs，充分结合两种技术的优势。该方法可在一次手术过程中同步完成ERCP引导下的胰管显影、经乳头支架置入以及目标病灶的腹腔镜剜除。该技术具有显著优势与创新价值：将多步骤操作整合为单阶段完成，避免了分期手术所致的间期胰腺炎，同时缩短治疗周期，减少重复麻醉、支架移位及额外费用等风险；ERCP引导下的支架置入可最大限度减少对主胰管的损伤，一旦发生损伤可实现即时修复，并通过引流胰液显著降低POPF和胰腺炎的发生率。作为一种针对邻近主胰管的高风险PCNs的创新治疗策略，单阶段ERCP-LE克服了传统手术及分期ERCP-LE的局限性，有望成为邻近主胰管PCNs的标准治疗方案，在实现更精准微创治疗的同时，显著保留胰腺功能。

引言

随着影像学技术的进步，胰腺囊性肿瘤（PCNs）的检出率显著上升。这类病变包含多种不同的病理亚型，主要包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤以及实性假乳头状肿瘤，每种亚型具有不同的生物学行为和临床表现¹。大多数PCNs在早期无明显症状。随着肿瘤增大，可能出现上腹疼痛、腹部饱胀、恶心和呕吐等症状。在严重情况下，肿瘤可压迫邻近组织，导致器官功能障碍，或发生恶性转化，危及生命²。

根据2015年美国胃肠病学会（AGA）指南³、2018年美国胃肠病学会（ACG）指南⁴、2018年欧洲指南⁵以及2024年国际指南⁶，对于有症状、具有恶性特征（如壁结节、实性成分或胰管扩张）或超过特定大小阈值的胰腺囊性肿瘤（PCNs），手术切除是标准的根治性治疗方法。然而，目前对手术技术的选择仍无共识，现有指南中的建议存在显著异质性。传统的开放手术方法，如胰十二指肠切除术，虽能有效切除肿瘤，但伴随较大的手术创伤、术后恢复时间长以及显著的胰腺功能损害，给患者带来身体痛苦和经济负担。相比之下，腹腔镜下中段胰腺切除术（LCP）等微创技术可能减轻这些不良后果⁷。胰腺功能保留手术在良性或低度恶性胰腺肿瘤治疗中日益普及，其中腹腔镜剜除术（LE）是一种常用方法，尤其适用于胰头和胰体部病灶，因其在保留正常胰腺实质方面具有优势。然而，该术式存在关键局限性：由于主胰管（MPD）邻近肿瘤时剜除操作术后胰瘘（POPF）风险高，临床实施困难，而POPF常导致腹腔感染和出血等严重并发症。此外，随着技术进步，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在胰胆道疾病管理中已不可或缺。通过ERCP置入支架可降低POPF风险⁸。尽管已有尝试采用两阶段ERCP联合剜除术（ERCP-LE），即先行胰管支架置入再行剜除以降低风险，但该方案延长了住院时间（LOS），且存在ERCP诱发胰腺炎的风险，可能导致后续剜除手术无法进行。

为解决这些尚未满足的临床需求，本报告详细介绍了一种针对胰腺囊性肿瘤（PCNs）的新型单阶段ERCP-LE手术方法，并提供了一个典型病例作为示例。一名75岁女性患者因持续10年的上腹部疼痛就诊并入院评估。两年前，腹部计算机断层扫描（CT）发现其胰腺存在一处囊性病变，大小约为30 mm × 37 mm，当时采取保守治疗。近期症状复发，促使进一步检查。磁共振成像（MRI）显示胰腺颈部囊性肿瘤进展至40 mm × 50 mm。该囊性肿瘤距离主胰管（MPD）约1 mm（图1）。影像学检查证实肿瘤增大，且患者持续存在疼痛及神经功能缺损等临床症状，因此建议手术干预。关键手术步骤包括：在ERCP引导下进行主胰管造影、经乳头放置胰管支架，以及在直视下立即行腹腔镜囊肿摘除术。整个手术历时220分钟，成功保留了主胰管，术中出血量极少（10 mL），仅出现临床轻微的A级胰瘘（POPF ）。

方案

本研究经南方医科大学第五附属医院伦理委员会批准。在操作前已获得患者签署的知情同意书。

1. 患者选择

1. 通过影像学检查并结合持续性临床症状（如疼痛和神经功能缺损）来确认手术指征。

2. 知情同意

1. 向患者及其家属详细说明手术过程及固有风险，包括胰瘘（POPF）、出血和感染等，并讨论其他治疗方案（如开放手术）。在充分沟通并确认患者理解后，获取书面的知情同意书。

3. 术前检查

1. 进行血液学评估，包括全血细胞计数、血型、凝血功能检测、肝功能检测、肾功能检测、电解质水平和血糖检测。通过这些评估来判断患者的整体健康状况及对手术的耐受能力。此外，还需评估肿瘤标志物，包括糖类抗原19-9（CA19-9）。
2. 采用先进的影像学技术，包括高级超声检查、腹部CT和MRI，以明确胰腺囊性肿瘤的大小、位置、形态及其与邻近结构的空间关系，同时对其内部结构、分隔和钙化情况进行表征（图1）。
3. 心肺功能评估：进行术前心肺风险分层，包括心电图（ECG）、胸部CT、肺功能检查（PFTs）和经胸超声心动图（TTE）。通过这些评估来判断心肺功能，并确认患者是否具备手术所需的生理耐受能力。

4. 术前准备与麻醉

1. 禁食方案：患者在手术前需禁食（禁食禁饮，NPO）至少 8 小时（固体食物）和至少 4 小时（清亮液体），以降低麻醉诱导期间发生误吸的风险。
2. 全身麻醉管理：通过静脉给予丙泊酚、芬太尼及神经肌肉阻滞剂（特别是罗库溴铵）诱导麻醉，随后进行气管插管和机械通气，以维持充分的呼吸功能和血流动力学稳定。
3. 确保在整个手术过程中持续进行术中监测，包括连续的血流动力学监测、呼吸功能评估以及麻醉深度的维持。

5. 手术技术

1. 初次ERCP操作
   1. 患者体位：
      1. 根据ERCP操作规范，将患者置于标准左侧卧位，以优化十二指肠镜的进入路径。
   2. 内镜导航与乳头识别：
      1. 在直视下将十二指肠镜经食管推进至胃腔。位于降部十二指肠内侧壁的主要十二指肠乳头呈现特征性的颗粒状黏膜，并在蠕动过程中表现出括约口开放程度的动态变化。
   3. 选择性插管与胰管造影：
      1. 在乳头1点钟方向，采用导丝引导法实现选择性主胰管插管。
      2. 在X线引导下注入造影剂。结果显示主胰管（MPD）轮廓光滑，无充盈缺损，且胰腺囊性肿瘤未与主胰管相通（图2）。
         注：完整显示主胰管并评估肿瘤与导管之间的交通关系，是准确诊断和制定治疗方案的必要前提。
   4. 支架置入技术：
      1. 将切开刀沿导丝送入，在乳头1点钟轴位实施精确的2 mm括约肌切开术，并立即实现止血。
      2. 随后对Oddi括约肌及主胰管进行30秒的球囊扩张。置入改良型鼻胆管支架（7.5 Fr，16 cm），其远端应至少超过肿瘤4 cm并位于主胰管内（图3）。
         注：当专用胰管支架不可用时，改造后的鼻胆管导管可作为可行替代方案。支架远端延伸至病灶之外可提供关键的触觉标志，防止在分离过程中造成医源性主胰管损伤。
   5. 支架确认与手术过渡：
      1. 术中行X线透视以确认支架位置理想，表现为支架远端标记位于胰体部内（图4）。确认后，将患者体位调整为仰卧位，准备进行腹腔镜手术干预。
2. 腹腔镜手术操作
   1. 患者体位与准备：
      1. 将患者置于仰卧位。完成常规消毒铺巾后，连接CO₂气腹系统、光源及腹腔镜摄像系统。
   2. 放置穿刺套管（trocar）：
      1. 在脐上方2 cm处插入10 mm镜头穿刺套管，建立气腹（压力12 mmHg）。
      2. 随后，以半圆形布局放置另外四个套管：左侧锁骨中线处10 mm套管，右侧锁骨中线处12 mm套管，以及沿两侧腋前线各置一个5 mm套管（图5）。
   3. 系统性腹腔探查：
      1. 行诊断性腹腔镜检查，确认无转移灶、腹水或腹膜癌病。
         注：必须轻柔操作以避免肠壁浆膜损伤。若发现转移性淋巴结，需调整术中策略。
   4. 肿瘤暴露技术：
      1. 沿胃大弯切开胃结肠韧带。使用4-0聚丙烯缝线作荷包缝合进行胃部牵引，该方法常用于提供有效组织牵拉，充分暴露胰颈、胰体及目标囊性病变（图6A）。
         注：在分离前应评估肿瘤与血管的关系、浸润边界及包膜完整性。若肿瘤直径小于2 cm，需行腹腔镜超声以定位肿瘤位置及其与支架的相对关系。
   5. 肿瘤剜除术：
      1. 使用超声刀切开胰腺包膜。结合钝性与锐性分离技术，用超声刀仔细将囊性病灶从胰腺组织中分离。
      2. 在肿瘤基底部保持适当张力，以利于精确分离，直至完成完整剜除。
         注：轻柔操作和细致止血对于保护胰腺实质至关重要，必须避免包膜破裂和主胰管损伤。若术中观察到胰管支架提示主胰管损伤，可先行主胰管修复。对于侧壁损伤：选用5-0或6-0聚对二氧环己酮缝线进行精细吻合，准确对齐导管边缘，间断缝合且避免过度张力，以维持导管通畅性。对于严重的主胰管缺损，应考虑行胰腺中段切除术，并根据情况实施端端胰管吻合或Roux-en-Y胰肠吻合术。
   6. 切除创面处理：
      1. 冲洗切除创面，确认无支架暴露或胰液渗漏。随后用间断4-0聚丙烯缝线缝合微小胰管漏口。
      2. 采用双极电凝实现止血。涂抹纤维蛋白胶以加强创面封闭。在切除创面旁放置引流管，并经左下腹套管穿刺点引出体外（图6B）。
         注：小的缺损可用简单缝合闭合。对于大于3 cm的缺损，强行闭合可能导致实质撕裂和导管变形，因此在止血完成后首选开放引流。对于深大缺损且术后胰瘘（POPF）风险较高的情况，应考虑手术干预，如正式切除或Roux-en-Y重建。
   7. 标本处理：
      1. 将完整囊性结构放入内镜取物袋中，经主操作孔取出（图6C）。
      2. 抽取囊液进行淀粉酶生化分析；肿瘤标志物检测，包括癌胚抗原（CEA）和CA19-9；以及细胞学检查。将剩余标本送病理组织学检查（图7）。
   8. 关闭切口规程：
      1. 用生理盐水彻底冲洗腹腔。排空气腹后，核对器械和敷料数量无误，逐层缝合切口。

6. 术后护理

1. 监测：监测心率、血压、呼吸频率、体温以及腹部体征（如压痛和肿胀）；进行每日血液检查；并观察引流液情况。
2. 营养支持：确保患者术后 24 小时内禁食，待肠功能恢复（以排气为标志）后方可开始肠内营养。
3. 疼痛管理：根据患者的疼痛评估分数给予镇痛药物，以确保顺利康复。
4. 康复指导：鼓励患者尽早下床活动，以预防深静脉血栓形成。
5. 随访：
   1. 术后在规定时间间隔进行规律的门诊随访；若术后任何时间出现上腹部疼痛，应进行适当的影像学检查（如超声或 CT）和实验室检测。
   2. 此外，术后 3 个月通过内镜移除胰腺引流支架。
      1. 在内镜下定位支架，使用专用器械将其取出，随后进行简要检查，以确认无残留物或并发症。

7. 记录与质量控制

1. 病历记录：全面详实地记录所有手术过程、术后护理以及患者的生理反应和康复情况，以确保病历资料的完整性和准确性，这是实现有效患者管理和连续性医疗照护的基础。
2. 信息安全：严格遵守患者信息隐私保护原则，确保患者信息的安全。

结果

研究表明，LCP 的结果如下：手术时间为 226.59 ± 158.73 分钟；术中失血量为 137.91 ± 195.69 mL；重大并发症发生率为 14.2%（18/127）；POPF B/C 率为 27.3%（73/267）；住院时间为 19.08 ± 12.03 天（表 1）⁹。相比之下，LE 的结果为：手术时间 137.34 ± 149.22 分钟，失血量 59.06 ± 70.50 mL，重大并发症发生率 17.8%（23/129），POPF B/C 率 21.2%（24/113），住院时间 8.16 ± 14.19 天（表 1）¹⁰。对于两阶段 ERCP-LE：手术间隔数天，需重复麻醉，失血量中位数为 112.5 mL，重大并发症发生率为 6.7%（2/30），POPF B/C 率为 13.3%（4/30），住院时间中位数为 7.5 天（表 1）¹¹。

讨论

传统开放手术长期以来在胰腺囊性肿瘤（PCN）的治疗中占主导地位，但因其创伤较大且恢复期较长而受到限制。自Gagner等人于1994年首次报道腹腔镜胰腺手术以来¹²，腹腔镜技术相比开放手术展现出更优的安全性和有效性，可减少术中出血量并缩短住院时间¹³。这一技术进展逐步扩展至多种类型的胰腺切除术。对于位于不同部位且病理类型各异的PCN，目前主流技术包括：针对胰颈/体部肿瘤的腹腔镜胰体尾切除术（LCP），以及针对较小表浅病灶的腹腔镜剜除术（LE）¹⁴。然而，当肿瘤直接毗邻主胰管（MPD）时，传统微创手术面临两难境地：LCP手术风险较高，而LE则会增加术后胰瘘（POPF）的发生概率。

局部胰颈体部切除术（LCP）特别适用于位于胰腺颈体交界处的肿瘤，尤其是良性或低度恶性胰腺囊性肿瘤（PCNs）¹⁵。该术式旨在精确切除病灶的同时，保留胰头和胰体尾的功能，从而预防糖尿病和外分泌功能不全。尽管LCP在保留胰腺...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
带导丝切开刀	Boston Scientific	M00583100	十二指肠乳头括约肌切开术
引流导管	Zhongkangshun	C-Fr18	术后引流
食管胃十二指肠镜	Olympus Optical Co	TJF-260	ERCP 治疗
纤维蛋白封闭剂	Glubran	G-NB-2 1ml	微血管止血
腹腔镜持针器	Mindray	221-56426	腹腔镜手术
腹腔镜吸引/灌洗系统	Kangji	102Y 202	腹腔镜手术
鼻胆管导管	Boston Scientific	M00540130 7.5 Fr, 16 cm	ERCP 术后临时引流
缝合材料	Ethicon	W8557 4-0 聚丙烯线	切口缝合
穿刺器	Ethicon	5 mm, 10 mm, 12 mm	穿刺腹壁
超声外科刀	Innolcon	OSG35	分离与止血
导丝引导装置	Boston Scientific	M00558610	十二指肠乳头扩张