单阶段内镜逆行性胰胆管造影术联合腹腔镜胰腺囊性肿瘤剜除术

摘要

我们介绍一种新型的微创手术方法，该方法结合了单阶段内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜下胰腺囊性肿瘤摘除术。该手术方式可在避免主胰管损伤的同时保留胰腺功能，且具有创伤小、住院时间短、并发症少等优势。

摘要

胰腺囊性肿瘤（PCNs）是一组异质性病变，其中某些特定亚型具有恶性潜能或表现为低度恶性。手术切除仍是主要的治疗方式。传统的胰十二指肠切除术创伤严重且恢复缓慢，而腹腔镜中段胰腺切除术（LCP）等微创方法可减轻这些问题；腹腔镜剜除术（LE）是保留功能手术中的常用术式，但对于邻近主胰管（MPD）的胰腺囊性肿瘤，术后存在胰瘘（POPF）的风险。尽管联合分期内镜逆行胰胆管造影术的腹腔镜剜除术（ERCP-LE）可降低POPF发生率，但该方案会延长住院时间（LOS）。因此，我们采用单阶段ERCP-LE治疗PCNs，充分结合两种技术的优势。该方法可在一次手术过程中同步完成ERCP引导下的胰管显影、经乳头支架置入以及目标病灶的腹腔镜剜除。该技术具有显著优势与创新价值：将多步骤操作整合为单阶段完成，避免了分期手术所致的间期胰腺炎，同时缩短治疗周期，减少重复麻醉、支架移位及额外费用等风险；ERCP引导下的支架置入可最大限度减少对主胰管的损伤，一旦发生损伤可实现即时修复，并通过引流胰液显著降低POPF和胰腺炎的发生率。作为一种针对邻近主胰管的高风险PCNs的创新治疗策略，单阶段ERCP-LE克服了传统手术及分期ERCP-LE的局限性，有望成为邻近主胰管PCNs的标准治疗方案，在实现更精准微创治疗的同时，显著保留胰腺功能。

引言

随着影像学技术的进步，胰腺囊性肿瘤（PCNs）的检出率显著上升。这类病变包含多种不同的病理亚型，主要包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤以及实性假乳头状肿瘤，每种亚型具有不同的生物学行为和临床表现¹。大多数PCNs在早期无明显症状。随着肿瘤增大，可能出现上腹疼痛、腹部饱胀、恶心和呕吐等症状。在严重情况下，肿瘤可压迫邻近组织，导致器官功能障碍，或发生恶性转化，危及生命²。

根据2015年美国胃肠病学会（AGA）指南³、2018年美国胃肠病学会（ACG）指南⁴、2018年欧洲指南⁵以及2024年国际指南⁶，对于有症状、具有恶性特征（如壁结节、实性成分或胰管扩张）或超过特定大小阈值的胰腺囊性肿瘤（PCNs），手术切除是标准的根治性治疗方法。然而，目前对手术技术的选择仍无共识，现有指南中的建议存在显著异质性。传统的开放手术方法，如胰十二指肠切除术，虽能有效切除肿瘤，但伴随较大的手术创伤、术后恢复时间长以及显著的胰腺功能损害，给患者带来身体痛苦和经济负担。相比之下，腹腔镜下中段胰腺切除术（LCP）等微创技术可能减轻这些不良后果⁷。胰腺....

方案

本研究经南方医科大学第五附属医院伦理委员会批准。在操作前已获得患者签署的知情同意书。

1. 患者选择

1. 通过影像学检查并结合持续性临床症状（如疼痛和神经功能缺损）来确认手术指征。

2. 知情同意

1. 向患者及其家属详细说明手术过程及固有风险，包括胰瘘（POPF）、出血和感染等，并讨论其他治疗方案（如开放手术）。在充分沟通并确认患者理解后，获取书面的知情同意书。

3. 术前检查

1. 进行血液学评估，包括全血细胞计数、血型、凝血功能检测、肝功能检测、肾功能检测、电解质水平和血糖检测。通过这些评估来判断患者的整体健康状况及对手术的耐受能力。此外，还需评估肿瘤标志物，包括糖类抗原19-9（CA19-9）。
2. 采用先进的影像学技术，包括高级超声检查、腹部CT和MRI，以明确胰腺囊性肿瘤的大小、位置、形态及其与邻近结构的空间关系，同时对其内部结构、分隔和钙化情况进行表征（图1）。
3. 心肺功能评估：进行术前心肺风险分层，包括心电图（ECG）、胸部CT、肺功能检查（PFTs）和经胸超声心动图（TTE....

结果

研究表明，LCP 的结果如下：手术时间为 226.59 ± 158.73 分钟；术中失血量为 137.91 ± 195.69 mL；重大并发症发生率为 14.2%（18/127）；POPF B/C 率为 27.3%（73/267）；住院时间为 19.08 ± 12.03 天（表 1）⁹。相比之下，LE 的结果为：手术时间 137.34 ± 149.22 分钟，失血量 59.06 ± 70.50 mL，重大并发症发生率 17.8%（23/129），POPF B/C 率 21.2%（24/113），住院时间 8.16 ± 14.19 天（表 1）¹⁰。对于两阶段 ERCP-LE：手术间隔数天，需重复麻醉，失血量中位数为 112.5 mL，重大并发症发生率为 6.7%（2/30），POPF B/C 率为 13.3%（4/30），住院时间中位数为 7.5 天（表 1）¹¹。

讨论

传统开放手术长期以来在胰腺囊性肿瘤（PCN）的治疗中占主导地位，但因其创伤较大且恢复期较长而受到限制。自Gagner等人于1994年首次报道腹腔镜胰腺手术以来¹²，腹腔镜技术相比开放手术展现出更优的安全性和有效性，可减少术中出血量并缩短住院时间¹³。这一技术进展逐步扩展至多种类型的胰腺切除术。对于位于不同部位且病理类型各异的PCN，目前主流技术包括：针对胰颈/体部肿瘤的腹腔镜胰体尾切除术（LCP），以及针对较小表浅病灶的腹腔镜剜除术（LE）¹⁴。然而，当肿瘤直接毗邻主胰管（MPD）时，传统微创手术面临两难境地：LCP手术风险较高，而LE则会增加术后胰瘘（POPF）的发生概率。

局部胰颈体部切除术（LCP）特别适用于位于胰腺颈体交界处的肿瘤，尤其是良性或低度恶性胰腺囊性肿瘤（PCNs）¹⁵。该术式旨在精确切除病灶的同时，保留胰头和胰体尾的功能，从而预防糖尿病和外分泌功能不全。尽管LCP在保留胰腺.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
带导丝切开刀	Boston Scientific	M00583100	十二指肠乳头括约肌切开术
引流导管	Zhongkangshun	C-Fr18	术后引流
食管胃十二指肠镜	Olympus Optical Co	TJF-260	ERCP 治疗
纤维蛋白封闭剂	Glubran	G-NB-2 1ml	微血管止血
腹腔镜持针器	Mindray	221-56426	腹腔镜手术
腹腔镜吸引/灌洗系统	Kangji	102Y 202	腹腔镜手术
鼻胆管导管	Boston Scientific	M00540130 7.5 Fr, 16 cm	ERCP 术后临时引流
缝合材料	Ethicon	W8557 4-0 聚丙烯线	切口缝合
穿刺器	Ethicon	5 mm, 10 mm, 12 mm	穿刺腹壁
超声外科刀	Innolcon	OSG35	分离与止血
导丝引导装置	Boston Scientific	M00558610	十二指肠乳头扩张