一项关于有症状非急性内颈动脉阻塞患者认知功能改善的临床研究，针对患有Hasan型A型和B型的症状患者

Summary

本研究旨在比较Hasan型A/B型症状NA-ICAO患者的血管再灌注与保守治疗。

Abstract

症状性非急性内颈动脉阻塞（NA-ICAO），特别是哈桑A/B型，其特征是持续的脑灌注不足，可能导致神经和认知功能障碍。血管内再管治疗（EVT）旨在恢复脑血流，改善这些疾病的功能结局。2022年6月至2023年10月间，共有66名有症状的NA-ICAO患者被随机分配到EVT组（n=32）或保守药物治疗组（n=34）。神经和认知功能在治疗前及治疗后3个月和12个月时均采用标准化量表评估，包括修正后的兰金量表（mRS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、迷你精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估（MoCA）。32例患者均成功实现再管，9例达到TICI等级2b，23例达到TICI等级3。在32名接受EVT的患者中，12人（37.5%）经历了围手术期不良事件，其中包括2例（6.25%）严重事件。3个月时，EVT组的mRS评分显著低于对照组。12个月时，EVT组在MMSE、mRS和MoCA评分上显著改善，MoCA效应最大（Cohen's d = 0.82）。领域特异性分析显示语言能力显著改善。EVT可能为部分慢性颈动脉阻塞患者带来潜在的临床益处;然而，需要更大规模的多中心研究以确认其长期疗效和安全性。

Introduction

缺血性卒中仍是全球导致死亡和长期残疾的主要原因之一，内颈动脉阻塞（ICAO）是导致其发生的主要病因^之一。当颈内动脉阻塞持续超过24小时时，定义为非急性颈内动脉阻塞（NA-ICAO）²。NA-ICAO的临床表现主要依赖于颅内侧支循环的代偿能力^3。有足够侧支信息的患者通常无症状或仅表现出轻微症状，中风风险相对^较低。相比之下，侧支代偿较差的人常表现出肢体无力、认知障碍、短暂性脑缺血发作（TIA）或中^风5。此外，部分NA-ICAO患者在^{神经影像6}中可能出现灌注缺损或缺血变化。确定有症状NA-ICAO的最佳治疗策略仍是临床上的重大挑战。

目前，针对有症状的NA-ICAO治疗策略包括药物管理、颅外颅内搭桥、颈动脉内切除术（CEA）以及^{血管内治疗}7^{、8、9、10}。药物治疗仍是最常用的初始治疗方式，尤其适用于症状轻微或附带补偿充足的患者¹¹。自Terada等人于2005年首次报告利用EVT成功再运管NA-ICAO^以来，该技术逐渐成为重要的治疗选择。累积的证据表明，EVT能够有效改善大脑血流动力学和灌注，减少中风复发率，并提升长期神经认知结局（¹³）。然而，血管形态和侧支循环的差异显著影响EVT的成功率和临床结局。Hasan等人根据闭塞残肢的形态和远端侧支反流的存在，将ICAO^分类为四种类型（A-D）。A型的特征是近端残端有孔洞、闭塞段短且远端填充良好，而B型则为锥形残端，逆行流经眼科或前方交通动脉。以往研究表明，拥有Hasan A/B形态和可用侧支病的患者更有可能从EVT^15,16中获益。尽管EVT在改善NA-ICAO患者结局方面具有潜在优势，但仍存在诸如再管失败和围手术期并发症等局限性，尤其是在血管解剖复杂或副支不足的患者中¹⁷。基于Hasan分类，本研究重点关注有A/B形态的有症状NA-ICAO患者，比较EVT与保守医学治疗的疗效和安全性。详细纳入标准和影像评估方法详见方案部分。本研究旨在评估EVT在改善神经和认知功能方面的潜力，从而为该患者群体的个体化治疗决策提供指导的证据。

Protocol

符合条件的患者在揿芳中医医院神经重症监护科招募。所有潜在参与者均由两位独立神经科医生依预设纳入和排除标准连续筛查。基线人口统计和临床信息通过医院电子病历系统使用标准化数据提取表收集。研究方案在研究启动前已获得握芳中医医院医学研究伦理委员会的正式批准（批准号2024YX091）。所有研究程序均遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。在报名前，所有参与者或其合法授权代表均已获得书面知情同意。 图1 展示了参与者的入组、分配、跟进和分析流程图。消耗品和所用设备列于 材料表中。

1. 患者评估

1. 纳入标准
颈内动脉阻塞（ICAO）通过数字减去血管造影（DSA）确认，该检查由两位经验丰富的介入神经放射科医生独立审查。根据哈桑分类系统，闭塞被归类为哈桑A型或B型。核实的闭塞持续时间为≥24小时。根据神经学检查和影像相关性，确认了因动脉阻塞引起的临床症状，包括缺血性中风、短暂性缺血性发作、短暂性单眼失明（含黑剂症）或晕厥。脑灌注状态通过磁共振灌注（MRP）或计算机断层灌注（CTP）影像评估。被确定为闭塞动脉同侧半球的低灌注作为资格要求。所有诊断和确认程序均采用标准化影像采集和临床评估方案，以确保诊断准确性和可重复性。

2. 排除标准
根据术前过敏史回顾和相关实验室检测，排除了对抗血栓剂、麻醉药物或碘化造影剂有过敏或禁忌的患者。有涉及关键认知区域（包括海马体、丘脑或角回）既往梗死、严重白质脑病或已知影响认知的共存神经系统疾病（如阿尔茨海默病）的患者，基于神经影像和临床评估被排除。因全局性失语症或重大精神疾病（包括抑郁、焦虑或精神病）而无法完成神经或认知评估的患者，在神经学和精神科会诊后被排除。根据主治医生根据全面的临床和实验室数据判断，排除了患有严重全身性共病且预期寿命不足1年的患者。完成患者筛查和入组后，开始标准化的术前药物准备，以在干预前最大限度地降低血栓栓塞和缺血风险。

2. 术前抗血小板和降脂治疗

在上行前3-5天开始双重抗血小板治疗，包括肠内包阿司匹林（每天100毫克）和氯吡格雷（75毫克/天），以降低围手术期血栓栓塞风险。同时使用阿托伐他汀（20毫克/天），以降低血脂水平并稳定动脉粥样硬化斑块。抗血栓方案根据高出血风险或药物不耐受患者的个体化风险评估进行了调整。

3. 影像学和血管评估

术前血管影像学以确定闭塞部位、闭塞段长度、远端血管通畅度及侧支循环状态。初步血管评估采用了磁共振血管造影（MRA）或计算机断层扫描血管造影（CTA）。识别出典型的术前MRA特征，包括受影响颈内动脉（ICA）完全无血流，以及同侧中脑动脉（MCA）分支的显著可见性下降，如 图2A所示。

所有磁共振检查均使用3.0特斯拉磁共振扫描仪进行。CT和血管造影扫描均采用128切片CT系统进行。两套成像系统均按照制造商规格和机构质量控制标准进行维护和校准，以确保图像一致性。碘二醇（320 mg I/mL，80-100 mL）作为血管造影的对比剂。

进行了灌注影像，包括CT灌注（CTP）或MR灌注（MRP），以评估缺血性半影和组织存活能力（见图2B-D）。生成并分析了定量灌注图谱，包括脑血流（CBF）、脑血容量（CBV）和平均通过时间（MTT）。两名独立神经放射科医生负责所有灌注影像分析。当CBF相较对侧减少>30%且CBV保留时，确认同侧半球半球低灌注。

在诊断性DSA期间，仔细核实预期的可视化线索，以确认真实腔进入及副支充分性。真腔进入定义为对比剂平滑充满远端内颈动脉，无反流或内膜染色。通过观察颅内ICA或MCA分支在延迟的动静脉阶段逆行不光化，评估 了通过 颈外动脉（ECA）和前交通动脉（ACoA）的侧支循环。所有影像学结果均由两位经验丰富的神经放射科医生共同解读，任何差异均通过共识解决，以确保血管评估的可重复性和准确性。

4. 一般条件的优化

干预前对血压、血糖和电解质水平进行了优化，以确保手术安全。手术目标、潜在风险及可能并发症被详细说明给患者及家属。患者本人或其合法授权代表提供了书面知情同意书。确认生理稳定性和手术准备后，患者被转入血管造影室，接受全身麻醉下的血管内手术。

1. 麻醉与定位
所有手术均在混合型DSA手术室内全麻醉下进行，手术室温度维持在24°C，相对湿度为50%-60%（遵循机构批准的方案）。患者的核心体温通过循环加热毯持续监测并维持在36°C至37°C之间。患者仰卧，头部略微伸展并反侧旋转，以优化导管导航和颈动脉及颅内循环的透视观察。

2. 动脉通路与导引导管放置
进行了常规的无菌皮肤准备和覆盖。右股动脉被穿刺，并引入了8F的动脉鞘。在透视引导下，将8华氏度导管推进至受影响侧颈总动脉远端段。初步DSA是为了确认目标ICA完全闭合，且其起点处有残留残留的残留残留，如 图2E所示。

3. 穿越阻塞段
在连续路线图引导下，微导丝被小心地穿过ICA的闭合段。导丝穿过病灶后，微导管沿既定路径推进至眼动脉水平。导丝拔除后，通过微导管轻柔注射少量造影剂以验证腔内位置。当对比剂以平滑、顺向的方式使远端内侧膜闭孔时，确认了真腔入内，且无反流、延迟清除或内膜下染色的证据。当观察到造影剂聚集、不规则充盈或反流时，导丝会重新定位，并重新尝试通过，以避免内膜下部前移或血管损伤。通过确认左侧ECA供给的眼动脉逆充颅内膜，侧支循环评估，如图2F所示。此外，确认右侧ICA无交叉流通过ACoA（见图2G），该发现可能影响作策略和灌注动力学。

5. 大脑保护装置的安装

确认真正腔内通路后，沿微导管导线将远端大脑保护装置推进至颈动脉虹吸段。该装置用于捕捉后续血管内作过程中产生的栓塞碎片。

6. 气球血管成形术及支架展开

气球扩张后，进行了血管造影以评估血管通畅性。当残留狭窄超过40%或观察到显著弹性回坐力时，会植入自膨胀或气囊膨胀支架以覆盖整个闭塞段。成功的支架置入定义为完全支架置入、持续的远端血流，以及血管造影无造影滞留或边缘清扫。对处理的血管进行了约20分钟的实时透视观察，以评估延迟后坐力。

所有手术均在连续透视引导下进行，使用碘沙醇（320 mg I/mL，80-100 mL），维持在24°C，以最大限度减少与粘度相关的造影剂流量变化。手术期间根据需要使用了直径5.0-6.0毫米的远端大脑保护装置（包括国产和进口型号）。预扩张使用颅内气球导管（2.00毫米×15毫米），随后使用涂有药物的冠状动脉球囊（4.0毫米×30毫米）。根据病灶形态选择并植入合适的支架，包括自扩锥颈动脉支架（8-6×40毫米）、自扩张颅内支架（4.0毫米×20毫米）或气囊扩张颅内动脉支架（3.0毫米×13毫米），确保病灶段完全覆盖。支架植入后，进行血管造影检查以确认血管通畅度良好，通常伴有30%-40%的残留狭窄。

7. 再灌注评估与术后管理

进行了部署后血管造影（见图2I），并使用脑梗死溶栓量表（TICI）评估再管化，成功再灌注为TICI 2b-3级。术后收缩压保持在140 mmHg以下，以降低高灌注损伤或颅内出血的风险。给予足够的静脉补液以促进造影剂清除。联合抗血小板治疗，配合阿司匹林（100毫克/天）和氯吡格雷（75毫克/天），结合降脂治疗，持续了3个月，随后转为单一抗血小板治疗。在24-48小时内进行随访CTA或DSA，以确认血管通畅性。患者在神经重症监护室（NICU）中被监测至少72小时，以发现潜在并发症。遵循了国家共识指南进行长期药物管理。

8. 神经和认知功能评估

神经功能使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良版兰金量表（mRS）进行评估。认知功能通过迷你心理状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估（MoCA）进行评估。所有评估均在三个时间点进行：治疗前、治疗后3个月和治疗后12个月。

9. 保守医学治疗（对照组）

根据2019年《中国慢性内颈动脉阻塞血运修复治疗专家共识》，提供了标准化保守医学治疗。进行了为期3个月的双重抗血小板治疗，包括肠内包阿司匹林（100毫克/天）和氯吡格雷（75毫克/天）治疗，随后进行单次抗血小板维持治疗。给予阿托伐他汀钙（20毫克/天）以稳定动脉粥样硬化斑块并控制脂质水平。严格的血管风险因子管理通过将血压保持在140/90 mmHg以下，或糖尿病患者低于130/80 mmHg，并优化血糖控制以维持空腹血糖在5.0-8.3 mmol/L之间，将就寝血糖在5.6-10.0 mmol/L之间，以及HbA1c低于8.0%来实施。提供了个性化的生活方式咨询，包括戒烟、限制盐分和规律的体育活动。在多学科团队的监督下，为残留神经缺陷患者提供标准化康复治疗，以促进功能恢复和认知改善。

10. 数据收集

收集了包括年龄、性别、教育水平、病史、吸烟状况和酒精使用在内的一般患者信息。所有通过标准化评估工具获得的神经和认知评估分数均被记录。对于有症状的NA-ICAO患者，将血管重建成功率、术后血流状况、围手术并发症、治疗血管再狭窄率及中风复发率作为手术及随访结局记录。

11. 统计分析

所有数据均使用IBM SPSS Statistics 26.0版本进行处理和分析。进行了双向重复测量方差分析，以评估时间、治疗组及其对神经和认知功能评分（mRS、NIHSS、MMSE、MoCA）的纵向影响。受试者内因素定义为时间（T0、T1、T2），受试者间因素定义为治疗组（血管再灌注治疗与保守治疗）。分析通过“分析→一般线性模型→重复测量”访问。

莫克利的球面性检验被用来检验方差-协方差矩阵的相等性。当球面假设被违反时应用了温室-盖瑟修正（选项→显示→效应量估计、描述性统计、均质性检验）。当检测到显著主效应或时间×组相互作用时，进行了事后多重比较与Bonferroni纠正以控制I型错误（分析→通用线性模型→重复测量→选项比较→比较主要效应）。对于显著相互作用，进行了简单的效应分析，考察每个处理组内时间点之间的差异，以及各处理组在各个时间点之间的差异。

简单效应分析通过分析→通用线性模型→重复测量→定义→EM平均值→按组→比较简单效应。效应量报告为部分η²。通过图形表示（带误差条的折线图）生成，用于利用多变量线→均值的图→遗留对话→可视化纵向变化。采用双尾统计检验，显著性水平设为α = 0.05。p值<0.05被视为统计学显著，p<0.01被视为高度显著。

Results

参与者流

共评估、随机分配、分配至EVT组（n=32）或保守药物治疗组（n=34），全部接受指定治疗，并完成12个月随访。详细的参与者流动如 图1所示。

一般数据

EVT组（n=32）与保守医学治疗组（n=34）的基线人口统计和血管风险特征可比，确保技术结局不受治疗前失衡影响（见表1）。

血运重建的技术成功

Discussion

本研究表明，针对症状性NA-ICAO，特别是哈桑A/B型病变的EVT，在明确的分阶段方案指导下，可以安全且可重复地进行。所有治疗患者均达到100%的技术成功率及TICI 2b-3再灌注成功，强调了该手术在解剖学上有利的病例中可行性。缺乏随访损失也增强了纵向观测的可靠性。综合来看，这些发现支持该方案的程序稳健性及其在临床环境间复制的潜力。

关键的程序步骤和影响成功的检查点

成功的EVT依赖于严格遵守若干关键程序步骤。首先，采用高质量的术前MRA或CTA结合灌注成像，精确识别阻塞部位、残桩形态和侧支循环，这些因素决定了再管化的可行性^18,19。在推进微导管前，通过微导管注入少量造影剂以确认真实腔进入²⁰。真腔进入定义为远端中直内侧内侧间隔膜平滑前行不溶，无反流、对比剂...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3.0特斯拉MRI扫描仪	通用电气医疗	发现 MR750w	术前MRA和MRP成像
阿波罗颅内动脉支架系统	微端口	3.0毫米及时间;13毫米	气球扩张颅内支架
动脉鞘	照桃	8F	股动脉通路鞘
阿司匹林肠涂片	拜耳	每天100毫克	抗血小板治疗
阿托伐他汀钙片	辉瑞	每天20毫克	降脂疗法
氯吡格雷亚硫酸盐片	赛诺菲	每天75毫克	抗血小板治疗
CT/CTA扫描仪	西门子医疗	单体原子定义AS 128片	术前CTA和血管造影
一次性栓塞保护伞	太杰威业医疗	5.0毫米 / 6.0毫米	干预期间的远端栓塞保护
药包冠状动脉气球扩张导管	美敦力	4.0毫米及时间;30毫米	后膨胀以减少弹性后坐
混合DSA作系统	（医院设施）	未具体说明	血管内手术的实时透视指导
IBM SPSS 统计	IBM公司	版本26.0	数据处理与统计分析
碘二醇注射	通用电气医疗	320毫克I/mL，80–100毫升	DSA的血管造影
微导丝	旭科技	0.014英寸	闭路段导航
神经处方颅内球囊扩张导管	美敦力	2.00毫米及时间;15毫米	闭塞ICA段的预扩张
Neuroform EZ 支架系统	斯特赖克	4.0毫米及时间;20毫米	自膨胀颅内支架
丙泊酚注射	阿斯利康	1%（10 mg/mL）	全身麻醉的诱导与维持
Protege RX 锥形颈动脉支架系统	新冠病毒	8–6毫米及频率;40毫米	自膨胀颈动脉支架
蜘蛛FX栓塞保护装置	美敦力	5.0毫米 / 6.0毫米	干预期间的远端栓塞保护