保留肝右静脉下支的腹腔镜解剖性S7+S8段切除术联合S6段切除及肝右静脉离断

摘要

我们介绍一种腹腔镜下解剖性S7+S8段切除联合右肝静脉离断的技术，保留肝右后下静脉和S6段。该方法依赖精细的解剖标志，无需术中超声引导，为位于右肝背侧的肿瘤提供了一种精确且保留肝实质的手术选择，尤其适用于缺乏先进导航设备的医疗条件。

摘要

对于累及S7和S8肝段的肿瘤，传统的右半肝切除术因该区域复杂的解剖结构而面临重大挑战，此处交织的肝静脉与格利森蒂（Glissonean）蒂使边界界定变得困难。这些复杂性导致术中出血风险高、易对邻近的功能性肝段造成医源性损伤，并可能残留肿瘤组织。为处理紧贴右肝静脉（RHV）且邻近S6肝段的上部右肝肿瘤，本研究提出一种经Laennec包膜入路、保留S6肝段的S7和S8d肝段解剖性切除术。该方法创新性地将膜解剖理论与肝静脉控制技术相结合，优化了手术路径及关键结构的管理。在Laennec包膜引导下，手术可建立可分离的解剖平面，实现对右肝静脉的精确离断，为背部右肝肿瘤的根治性切除提供了一种潜在的技术框架。该术式的优势在于，通过整合膜解剖原理与个体化的入肝血流控制，在复杂的解剖区域中实现了肿瘤根治性与肝功能保护之间的平衡，尤其适用于需最大限度保留肝实质的高危患者。

引言

随着微创手术技术的进步，腹腔镜手术在肝胆外科手术中的应用日益广泛，微创解剖性肝切除术（MIALR）也受到了广泛关注¹。该术式同时也是当代精准肝脏外科理念的延伸。

肝细胞癌（HCC）是原发性肝恶性肿瘤之一，全球死亡率较高，目前仍将以解剖为基础的肝切除术视为最佳治疗策略²。该技术的发展依赖于门脉蒂精确管理与功能性肝体积保留的协同优化³。由杉岡敦史（Atsushi Sugioka）基于Laennec囊提出的门脉理论，为实现微创解剖性肝切除术（MIALR）提供了基本前提⁴。

在各种腹腔镜肝切除术中，位于右肝上部（S7或S8段）的肿瘤由于其复杂的解剖位置而面临独特的技术难题。这些难题包括肝蒂定位与游离困难、在视野受限的情况下暴露右肝静脉（RHV）主干具有挑战性，以及切除边界不明确⁵。

因此，常规做法通常需要进行广泛的切除^6,7。然而，过度的肝实质切除会使患者面临残余肝脏体积不足的风险，进而导致术后肝功能衰竭等并发症。

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方案

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得巴中市中心医院伦理审查委员会的批准。已从患者处获得知情同意。

1. 患者选择

1. 纳入标准：若患者具有以下条件，则可纳入：肿瘤位于右肝上部（良性或恶性）；存在优势的右肝下静脉（IRHV）；Child-Pugh A级肝功能。
2. 排除标准：若患者具有以下情况，则应排除：基础肝硬化且Child-Pugh C级失代偿，肿瘤侵犯门静脉主干形成瘤栓，或伴有转移的肝肿瘤。

2. 手术策略

注意：本例中，肿瘤位于S7/S8交界处，并累及右肝静脉（RHV），且左肝体积有限。若行右半肝切除术，将导致未来残余肝体积（FLR）不足；而切除右后叶联合右前叶背段（S8d）虽技术难度较低，但会牺牲过多功能性肝实质，违背现代精准肝切除手术原则。该手术实施单位在术中未使用超声引导，完全依赖解剖标志进行肝切除。术前影像学分析显示存在门静脉变异，右前叶由矢状部供血，且有两条主要的右肝下静脉将S6段血液引流至下腔静脉，因此确认适合联合切除S7段与S8d段。然而，精确控制反L形切面仍存在较高的技术难度。

1. 通过切断右三角韧带和冠状韧带，完全游离右半肝，随后沿Glisson囊细致解剖下腔静脉窝，在第二肝门处控制右肝静脉（RHV）。

结果

手术在270分钟内完成，术中出血量极少（约100 mL），无需输血。右半肝Pringle法共应用三次（总时长：约40分钟），第一肝门Pringle法共进行三次（总时长：约50分钟）。未发生短期并发症。患者血流动力学稳定，术后恢复顺利，于术后第9天出院。

术后第3天的腹部增强CT显示：右肝下静脉（IRHV）血流通畅，无狭窄或血栓形成。主门静脉及其双侧分支血管结构正常。肝周见少量气液积聚，胆囊周围积液稀少（图8）。

术后第1天（POD 1），丙氨酸氨基转移酶（ALT）为460 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为499 U/L；术后第2天（POD 2），ALT下降至440 U/L，AST下降至250 U/L；至术后第3天（POD 3），ALT进一步降至305 U/L，AST降至114 U/L，随后逐渐恢复正常。围手术期总胆红素水平始终稳定在正常范围内。术前及术后凝血功能检查结果均持续正常。术前甲胎蛋白（AFP）为9.6 ng/mL，切除术后恢复正常（表1.......

讨论

全面了解右后叶区域多样的静脉引流模式至关重要⁹。Makuuchi 等人于1987年首次系统性地提出，在右半肝切除术中保留右后肝静脉下支（IRHV）具有关键意义，尤其是在需要切断右肝静脉（RHV）时，IRHV 将成为肝段 S6 唯一的静脉流出通道¹⁰。后续研究已证实保留 IRHV 的重要性^11,12。目前的共识认为，尽管当涉及 RHV 时右半肝切除术仍是标准术式，但在存在显著 IRHV 的情况下，保留肝实质并保留 IRHV 的手术是可行的^13,14 ——这也构成了本研究中保留 S6 肝段的解剖学基础。本文所述技术通过 Laennec 被膜入路实现了对 IRHV 的安全保护，避免了传统盲性钝性分离所致的静脉损伤风险。具体而言，沿 Laennec 被膜向尾侧解剖，可在 RHV 残端远端约 2 cm 处精确识.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电灼术	杭州康基医疗器械有限公司	KJ-SJ0205	无菌，干热灭菌，可重复使用
金手指	杭州康基医疗器械有限公司	https://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html	101.237Φ10 ´ 350 毫米（无菌，干热灭菌，可重复使用）
超声刀	Johnson &强生医疗科技	https://www.jnjmedtech.com/zh-CN/product/harmonic-1100-shears	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
不可吸收缝线	Johnson &强生医疗（中国）有限公司	2-0/W2512	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
非创伤性镊子	杭州康基医疗器械有限公司	https://www.kangjimed.com/search/无创镊子.html	Φ10×260（无菌，干热灭菌，可重复使用）
一次性线性切割器	丰和医疗有限公司	TCMM45Y 标准吻合器线性切割器	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
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