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保留肝右静脉下支的腹腔镜解剖性S7+S8段切除术联合S6段切除及肝右静脉离断

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DOI：

10.3791/69488

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2025年12月30日

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

我们介绍一种腹腔镜下解剖性S7+S8段切除联合右肝静脉离断的技术，保留肝右后下静脉和S6段。该方法依赖精细的解剖标志，无需术中超声引导，为位于右肝背侧的肿瘤提供了一种精确且保留肝实质的手术选择，尤其适用于缺乏先进导航设备的医疗条件。

摘要

对于累及S7和S8肝段的肿瘤，传统的右半肝切除术因该区域复杂的解剖结构而面临重大挑战，此处交织的肝静脉与格利森蒂（Glissonean）蒂使边界界定变得困难。这些复杂性导致术中出血风险高、易对邻近的功能性肝段造成医源性损伤，并可能残留肿瘤组织。为处理紧贴右肝静脉（RHV）且邻近S6肝段的上部右肝肿瘤，本研究提出一种经Laennec包膜入路、保留S6肝段的S7和S8d肝段解剖性切除术。该方法创新性地将膜解剖理论与肝静脉控制技术相结合，优化了手术路径及关键结构的管理。在Laennec包膜引导下，手术可建立可分离的解剖平面，实现对右肝静脉的精确离断，为背部右肝肿瘤的根治性切除提供了一种潜在的技术框架。该术式的优势在于，通过整合膜解剖原理与个体化的入肝血流控制，在复杂的解剖区域中实现了肿瘤根治性与肝功能保护之间的平衡，尤其适用于需最大限度保留肝实质的高危患者。

引言

随着微创手术技术的进步，腹腔镜手术在肝胆外科手术中的应用日益广泛，微创解剖性肝切除术（MIALR）也受到了广泛关注1。该术式同时也是当代精准肝脏外科理念的延伸。

肝细胞癌（HCC）是原发性肝恶性肿瘤之一，全球死亡率较高，目前仍将以解剖为基础的肝切除术视为最佳治疗策略2。该技术的发展依赖于门脉蒂精确管理与功能性肝体积保留的协同优化3。由杉岡敦史（Atsushi Sugioka）基于Laennec囊提出的门脉理论，为实现微创解剖性肝切除术（MIALR）提供了基本前提4。

在各种腹腔镜肝切除术中，位于右肝上部（S7或S8段）的肿瘤由于其复杂的解剖位置而面临独特的技术难题。这些难题包括肝蒂定位与游离困难、在视野受限的情况下暴露右肝静脉（RHV）主干具有挑战性，以及切除边界不明确5。

因此，常规做法通常需要进行广泛的切除6,7。然而，过度的肝实质切除会使患者面临残余肝脏体积不足的风险，进而导致术后肝功能衰竭等并发症。

近期进展已确立吲哚菁绿（ICG）荧光成像和术中超声在解剖性肝切除术中的关键使能技术地位8。这些技术在解剖结构复杂的区域（如右肝上部）进行肿瘤切除时尤为关键。然而，在资源受限的环境中，包括手术量较小的医疗中心和经济欠发达地区，常规获取这些技术手段仍面临挑战。

因此，对于此类复杂区域的肝切除术——特别是位于S7/S8交界处的肿瘤——本研究阐述了我中心通过精细识别解剖标志来实现精确切除的手术方法，而无需依赖先进的导航技术。该方法尤其适用于肿瘤位于S7/S8交界且紧贴右肝静脉（RHV）的患者，前提是存在一条优势的右后肝下静脉（IRHV），可保障S6段的静脉回流。该术式为缺乏实时导航设备的医疗中心提供了一种可行的外科路径，其成功实施依赖于详尽的术前影像评估以及术中严格遵循解剖标志。以下方案详细描述了这一解剖学理念的具体操作流程。

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方案

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得巴中市中心医院伦理审查委员会的批准。已从患者处获得知情同意。

1. 患者选择

  1. 纳入标准：若患者具有以下条件，则可纳入：肿瘤位于右肝上部（良性或恶性）；存在优势的右肝下静脉（IRHV）；Child-Pugh A级肝功能。
  2. 排除标准：若患者具有以下情况，则应排除：基础肝硬化且Child-Pugh C级失代偿，肿瘤侵犯门静脉主干形成瘤栓，或伴有转移的肝肿瘤。

2. 手术策略

注意：本例中，肿瘤位于S7/S8交界处，并累及右肝静脉（RHV），且左肝体积有限。若行右半肝切除术，将导致未来残余肝体积（FLR）不足；而切除右后叶联合右前叶背段（S8d）虽技术难度较低，但会牺牲过多功能性肝实质，违背现代精准肝切除手术原则。该手术实施单位在术中未使用超声引导，完全依赖解剖标志进行肝切除。术前影像学分析显示存在门静脉变异，右前叶由矢状部供血，且有两条主要的右肝下静脉将S6段血液引流至下腔静脉，因此确认适合联合切除S7段与S8d段。然而，精确控制反L形切面仍存在较高的技术难度。

  1. 通过切断右三角韧带和冠状韧带，完全游离右半肝，随后沿Glisson囊细致解剖下腔静脉窝，在第二肝门处控制右肝静脉（RHV）。
  2. 在第一肝门处沿Glisson囊钝性分离，结扎通向G7-1的Glisson蒂，沿由此产生的缺血界线明确S6/S7分界。
  3. 准备全肝血流阻断（Pringle手法）。使用血管吊带选择性阻断右前段蒂（4号门）和右后段蒂（6号门），保留右半肝入肝血流阻断方案。避免采用全入肝血流阻断，因其对血流动力学影响显著。
  4. 使用能量器械从中肝静脉（MHV）外侧2 cm处开始实质离断，延伸至下腔静脉窝，并在该处使用血管闭合器切断右肝静脉。
  5. 从尾侧方向沿S7/S6缺血分界线继续离断，结合使用能量器械与双极电凝钳，将反L形切除平面转变为直线轨迹。
  6. 从尾侧识别起源于门静脉矢状部、供应S8d段的门静脉蒂，同时识别此前已结扎的第7段Glisson蒂（G7）。识别并利用主要的右肝下静脉（IRHV），该静脉引流S6段，作为S6与S7之间的段间静脉标志，以完成S7段和S8d段的整块切除，实现组织学确认的无瘤切缘> 1 cm。

3. 患者体位与穿刺套管配置

  1. 将患者置于左侧卧位并稍向左倾斜。采用五孔法配置（图1）
    1. 在脐上插入一个10 mm套管针作为光学通道。
    2. 在剑突下放置一个12 mm套管针作为辅助操作通道。
    3. 在右侧锁骨中线肋缘下放置一个12 mm套管针作为主操作通道。
    4. 在右侧腋前线肋缘下插入一个5 mm套管针作为次要操作通道。
    5. 在剑脐连线的上三分之一处放置一个5 mm套管针供助手使用。
  2. 维持气腹压力在12–14 mmHg。

腹部腹腔镜穿刺点示意图，显示用于手术入路的不同毫米位置。
图1：穿刺套管布局示意图 请点击此处查看此图的放大版本。

4. 关键实验步骤

  1. 使用单极能量设备在进入腹腔后分离圆韧带和镰状韧带。
  2. 解剖第二肝门以暴露腔静脉窝，充分显露右肝静脉（RHV）。在第一肝门处使用14弗导管预置Pringle阻断法止血带。
  3. 切断右三角韧带，并从右肝背外侧下方仔细分离疏松结缔组织，充分游离右肝，以暴露下腔静脉（IVC）。
  4. 向右肝静脉方向解剖右肝背侧上缘。切开马光ligament，充分显露右肝静脉并用丝线结扎环绕图2).
    注意：应极其谨慎地进行主要肝静脉的环周解剖，以避免发生灾难性出血。
  5. 暂时性 Pringle 阻断后，沿 Glisson 被膜的无血管平面钝性分离至右后叶 S7 背侧亚段的 Glisson 束（G7-1），并以丝线环绕结扎。
    注意：在入肝血流阻断期间，应密切监测肝脏缺血时间，以防止术后肝功能障碍。
  6. 松开Pringle钳后，对G7-1应用无损血管钳。使用电凝设备观察并标记背侧S7区域清晰的缺血分界线。图3A，B).
  7. 通过追踪肝中静脉的走行并标记其路径，确定坎特利线（肝脏正中平面）为肝左、右半肝的分界，同时明确肝脏右叶头侧与尾侧的分界图 4A，B).
  8. 使用无创镊子调整并标记S7+S8d段的腹侧切除线（反向L平面的垂直支）：在术中视觉估计和术前影像融合引导下，于中肝静脉（MHV）外侧2.5 cm处标记一点，确保 > 2 cm 切除边缘，同时防止 MHV 暴露（图5).
  9. 在确认周围安全游离后，使用血管吻合器暴露并横断右肝静脉根部，显露S7区缺血性变色区域以及部分S6和S5区的淤血区域。
    注意：使用吻合器前，务必确保血管已完全且安全地游离。
  10. 沿Glisson囊从第IV至VI段门静脉分支处，在肝外分离右肝蒂，实施丝线牵引引导的右半肝入肝血流阻断，以显示清晰的Cantlie线图6).
  11. 沿改良的腹侧切除线（S7缺血边界）和改良的背侧切除线（反L平面的水平支），联合使用超声吸引器和双极电凝闭合器进行实质离断。
  12. 在确定两个平面后，进行渐进式的肝实质分离，期间在夹闭或使用吻合器处理下离断中肝右静脉（MRHV）、上肝右静脉（SRHV）、G7段二级分支（G7-2）以及S8段腹侧静脉（V8v），同时通过直视观察并避免牵拉，全程仔细保护肝右下静脉（IRHV）。图7A-D).

对腹部组织进行腹腔镜手术，显示使用手术器械进行探查。
图 2：在切断准备过程中，使用丝线环引导暴露右肝静脉（RHV）。 请点击此处查看此图的放大版本。

手术操作、腹腔探查、切口技术、使用的腹腔镜器械。
图3：沿Laennec囊的钝性分离及S7段的缺血分界。（A）沿Laennec囊进行钝性分离，以丝线环套法游离G7-1亚段门脉蒂。（B）夹闭G7-1亚段门脉蒂后，S7段出现缺血分界线请点击此处查看该图的放大版本。

用于组织操作和解剖的腹腔镜手术过程及手术器械。
图 4：Cantlie线的识别。 （A）划分右半肝与左半肝的Cantlie线。（B）右肝头侧与尾侧肝段之间的边界。请点击此处查看该图的放大版本。

手术导航示意图，标注肝段，展示术中引导方法。
图5：S8d 肝段改良腹侧切除线。 请点击此处查看该图的放大版本。

胆囊切除术过程，突出显示手术图中的肝脏解剖结构、HUL、LHP、CHD、RHP 区域。
图 6：右肝蒂的阻断。 请点击此处查看此图的放大版本。

显示切除、解剖细节和网格上标本分析的肝脏外科手术示意图。
图7：肝实质离断。（A）完整的反L形离断平面。（B）离断面显示主要的右肝下静脉（IRHV）。（C）肝切除术后展示的反L形离断面。（D）切除标本显示>2 cm的无瘤切缘。 请点击此处查看该图的放大版本。

5. 术后监测与管理

  1. 术后第1天（POD 1），开始持续监测，并给予低流量吸氧治疗。
  2. 术后第1天（POD 1）启动加速康复外科（ERAS）方案，允许开始流质饮食并在床边进行活动。
  3. 给予保肝药物、白蛋白、抗炎药物、镇痛药以及低剂量螺内酯进行利尿治疗。
  4. 进行实验室监测，包括：肝功能（丙氨酸氨基转移酶 [ALT]、天冬氨酸氨基转移酶 [AST]、总胆红素 [TBIL]、直接胆红素 [DBIL]）和凝血功能（凝血酶原时间 [PT]、活化部分凝血活酶时间 [APTT]、凝血酶时间 [TT]、纤维蛋白原 [FIB]）。

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结果

手术在270分钟内完成，术中出血量极少（约100 mL），无需输血。右半肝Pringle法共应用三次（总时长：约40分钟），第一肝门Pringle法共进行三次（总时长：约50分钟）。未发生短期并发症。患者血流动力学稳定，术后恢复顺利，于术后第9天出院。

术后第3天的腹部增强CT显示：右肝下静脉（IRHV）血流通畅，无狭窄或血栓形成。主门静脉及其双侧分支血管结构正常。肝周见少量气液积聚，胆囊周围积液稀少（图8）。

术后第1天（POD 1），丙氨酸氨基转移酶（ALT）为460 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为499 U/L；术后第2天（POD 2），ALT下降至440 U/L，AST下降至250 U/L；至术后第3天（POD 3），ALT进一步降至305 U/L，AST降至114 U/L，随后逐渐恢复正常。围手术期总胆红素水平始终稳定在正常范围内。术前及术后凝血功能检查结果均持续正常。术前甲胎蛋白（AFP）为9.6 ng/mL，切除术后恢复正常（表1...

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讨论

全面了解右后叶区域多样的静脉引流模式至关重要9。Makuuchi 等人于1987年首次系统性地提出，在右半肝切除术中保留右后肝静脉下支（IRHV）具有关键意义，尤其是在需要切断右肝静脉（RHV）时，IRHV 将成为肝段 S6 唯一的静脉流出通道10。后续研究已证实保留 IRHV 的重要性11,12。目前的共识认为，尽管当涉及 RHV 时右半肝切除术仍是标准术式，但在存在显著 IRHV 的情况下，保留肝实质并保留 IRHV 的手术是可行的13,14 ——这也构成了本研究中保留 S6 肝段的解剖学基础。本文所述技术通过 Laennec 被膜入路实现了对 IRHV 的安全保护，避免了传统盲性钝性分离所致的静脉损伤风险。具体而言，沿 Laennec 被膜向尾侧解剖，可在 RHV 残端远端约 2 cm 处精确识...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本研究由四川医学科学技术创新研究协会（项目编号：YCH-KY-YCZD2024-075）和四川省卫生健康委员会医学科技计划项目（项目编号：24WSXT089）提供经费支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
电灼术杭州康基医疗器械有限公司KJ-SJ0205无菌，干热灭菌，可重复使用
金手指杭州康基医疗器械有限公司https://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ10 ´ 350 毫米（无菌，干热灭菌，可重复使用）
超声刀Johnson &强生医疗科技https://www.jnjmedtech.com/zh-CN/product/harmonic-1100-shears无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
不可吸收缝线Johnson &强生医疗（中国）有限公司2-0/W2512无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
非创伤性镊子杭州康基医疗器械有限公司https://www.kangjimed.com/search/无创镊子.htmlΦ10×260（无菌，干热灭菌，可重复使用）
一次性线性切割器丰和医疗有限公司TCMM45Y 标准吻合器线性切割器无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
软橡胶输尿管导管扬州金环医疗  电器厂http://www.yzjinhuan.com/portal.php A型 5.3 mm（16 Fr）（无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用）
套管针浙江格义医疗仪器有限公司https://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12（无菌，环氧乙烷灭菌，一次性）

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