使用结构化访谈评估能量和蛋白质摄入不足与心力衰竭患者亚临床充血之间的关联

摘要

本研究采用生物电阻抗和多普勒超声结合24小时膳食回顾法等综合诊断工具，评估心力衰竭患者亚临床充血与膳食摄入之间的关联，结果表明，亚临床充血与能量、蛋白质及微量营养素摄入减少相关。

摘要

尽管先前的研究提示亚临床充血与不良饮食摄入之间存在关联，但该领域的证据仍较为有限。本研究旨在评估亚临床充血是否与心力衰竭（HF）患者的饮食摄入不足相关。这是一项横断面研究，于2023年4月至2025年1月期间在墨西哥国家医学与营养科学研究所Salvador Zubirán心脏衰竭门诊对122名门诊患者进行。采用静脉淤血超声评分（VExUS）和生物电阻抗向量分析（BIVA）评估亚临床充血情况。通过三次非连续的24小时膳食回顾法评估饮食摄入。饮食摄入不足定义为能量摄入低于标准需求量的60%（25–30 kcal/kg），且蛋白质摄入低于1.2 g/kg/天。存在亚临床充血的患者总能量摄入显著较低（1098.42 vs. 1478 kcal，p = 0.001），蛋白质摄入也较低（0.84 vs. 1.44 g/kg，p = 0.001），同时碳水化合物摄入比例更高（64.3% vs. 49.1%，p < 0.001），纤维摄入量更低（10.90 g vs. 16.83 g，p = 0.008），尤其是可溶性纤维摄入（0.53 vs. 3.01 g，p < 0.001）。亚临床充血与饮食摄入不足密切相关（比值比[OR] = 10.04；95%置信区间[CI]：1.03–97.75；p = 0.047）。此外，食欲缺乏被识别为摄入不足的独立危险因素（OR = 11.37；95% CI：2.14–60.30；p = 0.004）。总之，心力衰竭患者的亚临床充血与显著较低的能量和蛋白质摄入、较高的碳水化合物摄入以及减少的纤维摄入相关。这些发现强调了营养评估在早期识别和管理心力衰竭患者亚临床充血中的潜在作用。

引言

充血是心力衰竭（HF）患者住院的主要原因，其反复发作与预后不良密切相关¹。尽管肺部和外周水肿是典型的临床体征，但亚临床充血——即在无明显症状的情况下存在升高的心脏充盈压——可能在失代偿发生前数周即已出现，且常因常规评估方法而漏诊²。这种早期充血可能通过肠壁水肿、黏膜通透性增加、细菌移位和全身性炎症等机制促进胃肠道功能障碍，从而导致恶心、早饱感和心源性恶病质等症状³。然而，呼吸困难或疲劳等非特异性症状的存在并不一定意味着存在充血，因为这些症状也可能由心力衰竭患者中常见的其他疾病引起，例如体力状态差、贫血或抑郁症状⁴。因此，在这一复杂的患者群体中，客观的评估工具对于准确识别真正的液体超负荷，并将其与其他症状负担的原因区分开来至关重要⁵。这一点在亚临床充血的情况下尤为重要，后者可通过全身生物电阻抗分析检测出，其发生率远高于以往认知，几乎影响三分之二的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）门诊患者。值得注意的是，这种早期且常被忽视的液体积聚与心力衰竭恶化事件发生率升高及更差的临床结局相关，凸显了在常规诊疗中使用敏感、无创评估手段的重要性⁶。营养不良常与虚弱状态及其他共病相互交织，已被持续确认为心力衰竭患者不良结局的独立预测因子，进一步强调了早期发现和针对性干预的必要性。尽管如此，饮食摄入的常规评估却极少纳入心力衰竭患者的随访过程中，而营养状况的评估对于识别摄入不足、发现分解代谢的早期迹象以及制定个体化饮食策略以预防功能进一步下降具有重要意义^3,4。

既往研究表明，充血可能影响营养状况。例如，一项2020年开展的研究根据医院餐食摄入分析报告，出院时B型利钠肽（BNP）水平较高与膳食摄入不足之间存在显著关联⁷。由于BNP反映心腔充盈压升高，该关联可能提示持续存在的亚临床充血在出院时影响患者的营养摄入。尽管已有上述发现，但关于亚临床充血、膳食摄入与临床结局之间关系的证据，尤其是在病情稳定的门诊患者中，仍然有限。因此，有必要进一步研究，利用经过验证的诊断工具评估充血状态，以明确这些因素之间的相互作用。本研究旨在确定亚临床充血是否与心力衰竭（HF）患者营养摄入不良相关，并假设早期检测和营养评估可能在患者管理和预后中发挥关键作用。

方案

本研究遵循国家医学与营养科学研究所Salvador Zubirán（INCMNSZ）的指南，并经生物医学研究伦理委员会批准（编号4504）。在纳入所有参与者之前，均已获得其书面和口头的知情同意。

研究设计与人群

这是一项横断面研究。纳入2023年4月至2025年1月期间在中国医学科学院国家心血管病中心心力衰竭门诊就诊的患者，年龄≥18岁，经确诊为心力衰竭至少六个月，临床病情稳定，近三个月内未调整药物治疗方案，且在过去一个月内无住院史或急性失代偿事件。排除标准包括正在使用营养补充剂、妊娠、活动性癌症诊断以及与吸收不良相关的胃肠道疾病。共招募122例患者，经筛选标准筛选后，117例被纳入本研究。研究对象的招募与筛选流程见研究流程图（图1）。

亚临床充血的评估

亚临床性充血定义为在缺乏明显临床充血体征（如外周水肿、肺部啰音、颈静脉怒张或端坐呼吸）的情况下，通过静脉淤血超声评分（VExUS）和生物电阻抗向量分析（BIVA）两种方法均检测到容量超负荷的客观证据。仅表现为非特异性症状（如乏力或劳力性呼吸困难）的患者不被归类为临床充血。对患者进行评估的临床医生未对BIVA或VExUS结果设盲。

静脉淤血超声评分（VExUS）操作流程

VExUS 评估由一名经过培训的心脏病专家使用一种混合式便携超声设备进行，该设备具备脉冲多普勒和连续多普勒功能，并配备低频（2.5-5 MHz）扇形探头。测量了四条主要静脉：下腔静脉、门静脉、肝静脉和肾上腺上静脉。根据这些测量结果，可得出淤血程度，范围从 0 到 3，其中程度等于或大于 1 被视为存在淤血。VExUS 协议的更详细描述见其他文献⁸。

生物电阻抗向量分析（BIVA）操作流程

我们所使用的生物电阻抗分析仪可对全身进行分析，测量全身的脂肪量、瘦体质量和体液含量，从而能够检测出失衡状况并追踪局部变化。BIVA 采用单频（50 kHz）、四极生物电阻抗设备进行。获取电阻和电抗测量值后，将其按受试者身高进行标准化处理。根据电阻和电抗的计算结果，得出相位角和矢量。若矢量位于75^th 百分位数，表明存在拥堵。该操作遵循了其他文献中描述的标准操作流程⁹.

膳食摄入评估

膳食摄入评估与临床就诊及充血评估在同一天进行。采用由经过培训的营养专业人员面对面实施的三次非连续24小时膳食回顾法（补充材料1）对问卷进行评估。

采用多遍法以提高膳食回顾的准确性。首先，要求患者自由且不间断地列出过去24小时内摄入的所有食物和饮料。随后，访谈人员会进一步询问容易被遗忘的常见项目，包括零食、饮料、酱料和调味品，以尽量减少遗漏。接着，患者需报告每种已回忆项目的摄入时间及进餐场合。同时收集有关食物制备方法、份量大小、成分以及在适用情况下的产品类型等详细信息，以便进行精确的营养素估算。最后，与每位患者一起回顾整个回忆内容，以核实其完整性与准确性。

回忆调查在随机选择的日期进行，确保其中一次回忆调查包含周末，以考虑饮食模式的变异性。分析时采用三次回忆调查的平均摄入量。

膳食充足性的定义为摄入量至少达到估计能量需求（25-30 kcal/kg/天）的60%，且蛋白质摄入量达到1.2 g/kg/天，该标准基于慢性病患者的临床营养指南¹⁰。摄入量低于此标准被归类为不足，因其与营养不良风险增加相关。

营养分析

通过24小时回顾法收集的膳食数据被录入Food Processor营养分析软件（版本7）中，用于营养成分分析。该软件此前已在另一项研究中用于评估接受腹膜透析治疗患者的膳食磷摄入量，并取得了良好的效果¹¹。该软件数据库包含有关宏量营养素、微量营养素和膳食纤维含量的全面信息。通过输入详细的食物描述、制备方法和食用份量，可精确计算每位参与者的总能量摄入、宏量营养素分布以及膳食纤维摄入量。

采用 ESHA 的 Food Processor 软件进行膳食评估与分析，并遵循标准化工作流程，以确保结果的可重复性和一致性。在数据录入过程中，通过选择个人 > 新建创建单个患者档案，记录人口统计学和人体测量学变量，包括年龄、性别、体重、身高以及相关临床信息。测量单位统一为克、毫升和千克，并根据需要设定个体化营养目标，例如能量需求为 25–30 kcal/kg/天，蛋白质摄入量为 1.2 g/kg/天。

在数据分析之前，通过选择偏好设置 > 查看的营养素，或自定义报告中的列来建立营养素输出配置。该配置可用于评估总能量摄入、以百分比表示的宏量营养素分布、按体重标准化的蛋白质摄入量（g/kg）、总膳食纤维、可溶性与不可溶性纤维以及钠摄入量。此设置确保了所有膳食分析之间的一致性。

膳食数据的收集独立于软件进行，采用多次通过的24小时回顾法。在回顾程序的第一步中，要求患者自由回忆过去24小时内摄入的所有食物和饮料。在第二步中，调查员系统性地询问容易被遗忘的食物项目，例如零食、饮料、酱料和调味品。在第四步中，收集有关食物制备方法、食用份量、成分和产品类型的具体信息。采用这种结构化方法旨在提高回忆的准确性，之后再将膳食数据输入Food Processor软件中。

使用搜索功能将所有报告的食物和饮料输入软件，并在适用情况下从通用、品牌或餐厅数据库中选择相应条目。采用标准化单位或反映实际摄入量的家用计量单位来确定食物份量。为了估算通常的膳食摄入量，在同一患者档案中于两个至三个不连续的日子完成回忆记录，其中至少包括一个周末日，并将每次回忆记录分配至相应的日期。

通过选择报告 > 电子表格、营养素总量或摄入量与目标比较，可生成每日及平均营养素摄入量，从而对单日摄入量以及所选多次回忆记录的多日平均值进行评估。

所有膳食数据随后通过报告 > 导出功能，以 CSV、Excel 或 PDF 格式导出，用于统计分析以及纳入论文材料。

因此，采用三次非连续的24小时多步回顾法评估膳食摄入量，并使用Food Processor进行分析，营养成分数据库已更新至相应版本，分析时采用多日平均摄入量。

在本研究中，我们选择使用膳食摄入问卷，而非常用的营养风险评估工具，因为这些工具主要依赖生化指标（如白蛋白和淋巴细胞计数）以及人体测量学指标来评估营养风险，但无法获取有关实际食物摄入量或饮食模式的信息。相比之下，我们方法中采用的三次非连续24小时膳食回顾法，能够对患者的摄入情况进行直接且详细的评估，从而识别宏量和微量营养素摄入在定性和定量方面的不足。该方法更符合本研究探讨膳食摄入与亚临床充血之间关系的目标。

关于握力，需要指出的是，本研究采用了握力计测试，并参考了墨西哥人群的数值标准，其中男性握力低于27 kg、女性握力低于16 kg被视为握力低下¹²。

统计分析

分类变量采用频数和百分比进行汇总。连续变量根据数据分布情况，以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示。采用带Lilliefors校正的Kolmogorov-Smirnov检验评估数据正态性¹³。组间比较（摄入充足 vs. 摄入不足）针对分类变量使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验，针对连续变量则根据情况选用Student t检验或Mann-Whitney U检验。统计学显著性阈值设定为 p < 0.05。在多变量分析中，进行多重线性回归分析，将亚临床充血、呼吸困难和食欲缺乏作为协变量（潜在混杂因素），以确定饮食摄入不足是否独立地与这些变量中的任何一个存在统计学显著关联。统计分析使用Jamovi软件2.7.5版本完成。

结果

研究人群

共有117名患者符合纳入标准并被纳入研究。其中，女性占54%，中位年龄为66.5岁。患者筛选过程详见图1所示的流程图。根据是否存在亚临床充血对研究人群基线特征进行分层，结果总结于表1。在呼吸困难、疲劳或胃肠道症状的患病率方面，各组之间未观察到显著差异。唯一具有统计学差异的指标为纽约心脏病协会（NYHA）分级、相位角、电阻、电抗Z评分以及血清生物标志物水平。

亚临床充血评估

采用VExUS和BIVA评估可识别出存在与不存在隐性充血的患者之间的显著差异。值得注意的是，隐性充血组患者表现出较低的舒张压、较高的心率，以及升高的生物标志物水平，如BNP和癌症抗原125（Ca125），提示尽管缺乏明显的充血临床体征，仍存在与液体超负荷相关的血流动力学影响¹⁴。需要指出...

讨论

本研究提出，亚临床充血即使在缺乏明显临床体征的情况下，也与心力衰竭患者的饮食摄入不足显著相关。我们的结果表明，存在亚临床充血的个体相比无充血者摄入更少的热量和蛋白质，同时碳水化合物摄入较高而膳食纤维摄入较低。这些发现提示营养状况可能与驱动亚临床充血的机制相互关联；然而，由于本研究并非纵向设计，无法从数据中确定这种关系的方向性。从生物学角度而言，心力衰竭进展导致营养不良的可能性或许大于其逆向因果，其机制包括肠道吸收不良、分解代谢、神经激素失调以及炎症细胞因子激活等，这些过程可导致食欲减退和厌食¹⁵。尽管无法确立因果关系，但本研究结果突显了营养与充血之间重要的临床交汇点，为未来研究指明方向，旨在阐明二者的时间顺序，并明确针对性的营养干预是否能够改变这一发展轨迹。

研究结果还提出了一种可能性，即营养不足可能介导了充血与肌肉减少症之间的关联，因为升高的BNP水平（提示心室充盈压升高）已被证实与肌肉消耗相关^16,17,...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
白皮书	NA	NA	可使用任意品牌
笔	NA	NA	可使用任意品牌
ESHA 食物处理器软件	Trustwell	https://www.trustwell.com/products/food-processor-nutrition-analysis-software/dietitian-purchase/?__hstc=245337562.66dbd18d36f4c f64e594f71fe9ffa176.175502016180 4.1755020161804.1755020161804.1 &__hssc=245337562.1.17550201 61804&__hsfp=4246053562	ESHA Food Processor 是一款提供全面食物与营养成分分析的软件应用程序。该软件可帮助用户分析食谱、菜单及单种食物的营养成分，包括热量、宏量营养素和微量营养素。
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