肝门部胆管癌的机器人辅助根治性切除术

摘要

本文主要介绍一种外科手术方法，该方法利用机器人辅助的优势，对肝门部胆管癌进行精确的根治性切除、周围淋巴结清扫以及胆肠吻合术。该术式是早期肝门部胆管癌的重要根治性外科治疗手段。

摘要

肝门部胆管癌的根治性切除术由于解剖结构复杂及手术风险较高而极具挑战性。尽管传统腹腔镜手术已被应用，并有报道称R0切除率可达86.3%，但其在精确性以及复杂血管或胆道重建方面存在局限。机器人辅助手术通过三维可视化、增强的器械灵活性和震颤滤除功能克服了这些限制。与腹腔镜和开放手术技术相比，该方法可减少术中出血量，并在复杂重建操作中展现出更优的能力。其精细的缝合技术可缩短吻合时间，降低术后胆漏风险。本文详细介绍了利用机器人辅助技术进行肝门部胆管癌精确根治性切除的操作方法。该方法充分运用机器人技术的优势，实现更彻底的淋巴结清扫、对血管侵犯的精准评估以及更高效的胆肠吻合。对于Bismuth I型肝门部胆管癌，该技术是一种可行且安全的选择，但仍有待更大规模的研究加以验证。

引言

肝门部胆管癌的根治性切除术仍是肝胆外科领域最具挑战性的手术之一。随着外科技术的进步以及多学科治疗模式的推广，目前该疾病的治疗呈现以下几个特点：首先，手术技术的创新和转化治疗的发展，通过术前胆道引流、选择性门静脉栓塞、血管切除与重建以及扩大肝切除等联合手段，显著提高了初始不可切除肿瘤的转化率和根治性切除率¹。其次，微创手术正在不断探索中取得进展，已有部分团队报道腹腔镜下根治性切除术可达到86.3%的R0切除率²。第三，解剖结构的复杂性和手术风险构成了重大挑战。肝门部胆管癌常侵犯肝动脉、门静脉及胆管汇合部，术中需对血管和胆道结构进行精确的分离与重建³。此外，术后感染、吻合口漏等并发症发生风险较高，对外科技术要求极高，使该手术具有很高的操作难度。

在传统腹腔镜肝门部胆管癌微创手术中，腹腔镜手术具有术后恢复快、术中出血量少以及较高的R0切除率等优势；然而，该术式存在手术时间较长和技术学习曲线陡峭等问题^4,5,6。机器人辅助手术可提供更高的精确度和操作灵活性，与腹腔镜及开腹手术相比，显著减少术中出血，并在复杂的重建手术中表现出更优的性能。机器人手术平台能够实现更精准的缝合、更短的吻合时间以及更低的术后胆漏发生率。然而，该技术要求外科医生经历更长的学习周期，且患者需承担更高的治疗费用^7,8。对于Bismuth I型肝门部胆管癌，机器人辅助根治性切除在手术精确性和微创性方面展现出显著优势，但其广泛应用仍受限于技术挑战和经济因素^9,10。在经验丰富的医疗中心，该术式可被视为一种安全且可行的选择。

本研究旨在演示针对Bismuth I型肝门部胆管癌的机器人辅助根治性切除术的逐步操作技术。简而言之，该方案最适合早期（Bismuth I型）病变，且需要由经验丰富的肝胆外科机器人手术团队实施。

患者特征

一名65岁男性患者于2025年2月22日入院，表现为 "尿色加深10天，伴皮肤及巩膜黄染和上腹痛3天。" 实验室检查显示：总胆红素 275 µmol/L，CA19-9 262.0 U/mL。磁共振胆胰管成像（MRCP）显示肝总管近端存在不规则软组织肿块，伴上游胆道系统扩张。肝总管近端可见一大小约 27 mm × 17 mm × 13 mm 的不规则软组织结节，导致相应管腔阻塞（图1 和 视频 1）。腹部平扫及增强计算机断层扫描（CT）显示胆总管、肝总管（CHD）和胆囊管内存在软组织病变，伴有上游胆管扩张，提示可能为胆管细胞癌（图2 和 视频 2）。胆总管壁（尤其是十二指肠上段和十二指肠后段）及肝总管壁呈不均匀增厚，并见一局部软组织结节，横断面大小约26 mm × 17 mm。肝门区可见肿大淋巴结，最大者短径约11 mm。综合评估后诊断为胆管细胞癌（Bismuth I型），临床分期为cT1N0M0 IA。

入院后，首先进行经皮经肝胆管引流术（PTCD）以实现胆道减压。一周后，患者在全身麻醉及气管插管条件下接受了"机器人辅助的肝门部胆管癌根治性切除术"。

方案

该手术程序已获得广州医科大学清远市人民医院伦理委员会批准。根据医院伦理委员会的批准，已从患者及其家属处获得书面知情同意。在与患者及家属充分讨论病情后，基于知情同意的决定实施了手术治疗。所使用的耗材和设备列于材料表中。

1. 术前检查与胆道引流

1. 入院后行经皮经肝胆管穿刺引流术，以解除胆道梗阻，减轻黄疸。
2. 根据实验室检查结果和多模态影像学检查，完成全面的术前评估与分期，以明确诊断并确定手术适应证。

2. 手术技术

1. 麻醉与入路
   1. 实施全身麻醉，将患者置于仰卧位，双腿分开，并采用适度的反向特伦德伦堡体位（遵循机构批准的方案）。
   2. 部署手术机器人系统，将器械臂1-4从患者右侧至左侧依次排列。将腹腔镜分配至第3臂（图3）。
   3. 建立气腹并插入初始腹腔镜穿刺套管。在直视下放置五个套管针。
      1. 在右侧腋前线肋缘下2 cm处插入一个8 mm套管针，用于第1臂。
      2. 在脐部上方2 cm处右侧锁骨中线上放置另一个8 mm套管针，用于第2臂。
      3. 在脐部上方1 cm处使用8 mm套管针放置镜头穿刺口，并连接至第3臂。
      4. 在脐部上方2 cm处左侧锁骨中线上插入第四个8 mm套管针，用于第4臂。
      5. 在脐部下方5 cm处右侧锁骨中线上放置一个12 mm助手穿刺口。
   4. 根据患者的解剖结构和手术需要，调整套管针的位置。
2. 腹腔探查
   1. 系统性检查腹腔，观察是否存在医源性损伤、腹水或异常情况。
   2. 识别肝脏变色、左肝叶经皮经肝胆管引流（PTCD）导管、胆囊扩张，以及位于近端胆总管的一处质地较硬的肿块（约3.0 cm × 2.5 cm），伴有区域淋巴结肿大（图4）。
   3. 确认远端胆总管无扩张，胃肠道无异常，腹膜无结节。继续进行机器人辅助胆管癌切除术。
3. 游离、淋巴结清扫及胆管离断
   1. 行柯彻尔（Kocher）手法游离十二指肠。解剖第13a组淋巴结。
   2. 打开肝十二指肠韧带。识别并暴露肝总动脉和胃十二指肠动脉（GDA），随后结扎并离断GDA（图5）。
   3. 骨骼化肝十二指肠韧带，清除肝总动脉周围（第8组）及韧带内（第12组）的淋巴组织和结缔组织（图6）。
   4. 仔细骨骼化肝固有动脉、右肝动脉和左肝动脉。将胆总管肿块与右肝动脉分离，确认无侵犯¹¹。
   5. 暴露门静脉，确认无肿瘤侵犯。游离、结扎并在胰腺边缘附近离断胆总管。将远端切缘送冰冻切片检查。
4. 胆囊切除与胆管离断
   1. 使用无创抓钳牵拉胆囊。从胆囊底向下解剖，将其从胆囊窝中游离（图7）。
   2. 将肿瘤与右肝动脉分离，保留右肝动脉（图8）。
   3. 降低肝门板。识别左、右肝管。
   4. 使用剪刀在左右肝管汇合部上方横断肝总管。横断后，右前段胆管、右后段胆管、尾状叶胆管（们）及左肝管的开口清晰可见，分别用支架管插管，以利于后续肝肠吻合术（图9）。
   5. 切除远端胆总管（图10），并将胆道肿瘤标本送冰冻切片分析。
5. 胆肠重建
   1. 在屈氏韧带远端15 cm处横断空肠。将Roux支经结肠后引至肝门部。
   2. 在肝管汇合部与Roux支之间行肝空肠吻合术。在吻合口处放置内置胆道支架。
   3. 使用3-0倒刺缝线连续缝合吻合口的前壁和后壁（图11）。
   4. 在肝空肠吻合口远端50 cm处，使用直线切割吻合器行侧侧空肠空肠吻合术（图12）。
6. 冲洗、引流、关闭切口及标本取出
   1. 用温盐水彻底冲洗腹腔。彻底止血。
   2. 在肝十二指肠韧带后方放置闭式负压引流管，并通过右上腹另作小切口引出体外。
   3. 经脐部套管切口取出手术标本。核对器械和纱布数量无误。
   4. 缝合所有套管穿刺部位的筋膜缺损，随后关闭所有皮肤切口。
7. 手术完成
   1. 确认手术顺利完成，术中无并发症发生。
   2. 记录麻醉过程顺利，估计失血量约为30 mL，无需输血。
   3. 向患者家属展示手术标本，并送永久病理学检查。将患者转入重症监护病房进行术后监测。有关本手术步骤2.2–2.6的关键操作，请参见视频3。

结果

手术过程中，我们首先解剖肝门区域，优先处理肝动脉，最终评估肝动脉受侵情况及肿瘤的可切除性。同时，我们彻底清扫了淋巴结，使病灶切除更加容易，手术过程更为顺利。最后，利用机器人的优势，我们精确地完成了胆管-肠吻合术，手术顺利完成。患者术后恢复良好，于术后第9天康复出院。

患者术中出血量约为30 mL。术后管理包括抗感染治疗、胃黏膜保护和肝保护药物、利胆药、营养支持以及经导管引流。via导管引流。患者于术后第9天带经皮经肝胆管引流（PTCD）导管出院。术后病理显示胆囊及胆总管肿瘤：恶性肿瘤，根据苏木精-伊红（HE）形态学及免疫组织化学（IHC）结果，符合肝外胆管癌。肿瘤分化差，局灶呈肉瘤样癌特征。癌组织弥漫性浸润整个胆管壁全层并累及胆管周围纤维脂肪组织，累及胆囊颈，并见局灶性神经周围浸润。淋巴结检查结果如下：6枚淋巴结未见转移性癌（0/6）；第12A组：1枚淋巴结无转移（0/1）；第12和第8组：7枚淋巴结中1枚发现转移性癌（1/7）；第13A组：1枚淋巴结无转移（0/1），另见一枚独立的肿瘤沉积物。免疫组化结果为：CK（+）、CK8/18（+）、CK19（+）、Ki-...

讨论

机器人辅助系统在肝门部胆管癌（PHCC）的根治性切除术中展现出显著的技术优势，尤其体现在血管解剖和胆道重建的精确性方面^6,12。尽管传统腹腔镜手术可实现微创效果（文献报道R0切除率可达86.3%），但其二维视野及器械活动自由度受限，在处理肝动脉和门静脉等关键结构时易产生操作盲区^2,4。本例中，借助深圳精锋医疗外科机器人系统的三维放大视野（10×）及震颤滤除功能，成功分离了与右肝动脉紧密粘连的肿瘤，术中出血量仅30 mL，显著低于腹腔镜手术平均150–200 mL的出血量。此外，利用具有7个自由度的可转腕器械，采用3-0倒刺缝线连续完成胆肠吻合，可能提高了吻合效率，且术后未发生胆漏。这充分验证了机器人系统在显微外科操作中的独特价值，为Bismuth I型肝门部胆管癌提供了更安全的手术选择。

本研究中术前临床分期（cT1N0M0）与术后病理分期（pT3N...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
抓取钳	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1305	用于手术中组织暴露、牵拉、解剖和分离
腹腔镜	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	用于术中可视化观察
单极电钩	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1314	用于精确组织解剖、剥离、钩取/分离、凝固和电灼
单极电剪	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1311	用于手术中的组织解剖、分离和止血
深圳精锋医疗手术机器人系统	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	支持手术操作的进行
一次性超声刀	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1500	用于高血管化组织的安全切割以及精确解剖和分离