单孔加一通道腹腔镜胆总管切开取石术联合一期缝合治疗胆总管结石

摘要

本研究表明，单切口加一孔腹腔镜下胆总管探查一期缝合术治疗胆总管结石安全、有效且微创，与传统术式相比具有恢复更快、安全性相当的优势。

摘要

本研究方案旨在描述并验证单切口加一辅助通道（S+1）腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合治疗胆总管结石的安全性、可行性和有效性，力求在微创性、手术精确性与患者术后快速康复之间取得平衡。本研究纳入接受该目标手术的胆总管结石患者，并选择同期接受传统多通道腹腔镜胆总管切开取石术并留置T管引流的患者作为对照组。具体手术方案包括：于脐部置入多通道穿刺套管，并在剑突下放置一个5 mm或10 mm的辅助通道，以优化器械布局；使用电凝小针在胆总管（CBD）上做纵行切口以取出结石；随后用5-0可吸收缝线缝合胆总管。术中采用胆道镜检查确认结石清除情况，并比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生率。结果显示，两组在术中出血量和总并发症发生率方面无统计学显著差异；然而，S+1组的手术时间、术后首次排气时间和住院时间均显著缩短。两组出现的并发症（如胆漏和残留结石）均通过微创干预措施解决，无需再次手术。该术式为胆总管结石的治疗提供了一种安全、有效的微创选择，在避免T管相关并发症的同时，兼具美容效果和加速康复的优势，为经适当筛选患者的临床应用提供了依据。

引言

胆总管结石是肝胆外科常见的疾病。若不及时干预，可能引发急性胆管炎、梗阻性黄疸和胆源性胰腺炎等严重并发症，甚至危及生命¹。目前，手术治疗仍是胆总管结石的主要治疗方式。传统手术方法为腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）联合T管引流，可有效清除结石。然而，在T管留置期间，易发生引流管堵塞、感染及电解质紊乱等并发症。此外，长期留置T管延长了患者的住院时间，增加了医疗负担，并对其日常生活造成不便²。​

随着微创外科技术的进步，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）后一期缝合日益受到关注。该方法通过直接缝合胆管壁，避免了T管相关并发症，并缩短了患者的恢复时间³。同时，单孔腹腔镜手术（SILS，定义为经单个腹部切口进行的腹腔镜手术）的应用进一步减少了手术创伤，具有显著的微创优势和更佳的美容效果⁴。SILS的美容优势尤其受到患者青睐，因其单一经脐切口隐蔽性好，瘢痕极小，与传统多孔腹腔镜手术相比，显著改善了术后生活质量⁵。然而，纯单孔腹腔镜手术容易出现“筷子效应”——即器械之间的相互干扰现象——这显著增加了手术难度，尤其是在精细的胆道操作中尤为突出。为了在微创性与操作便利性之间取得平衡，单孔加一辅助孔（S+1）腹腔镜技术应运而生。这种混合术式在保留SILS微创特性的同时，通过增加一个辅助操作通道，提高了器械操作的灵活性，为复杂的胆道手术提供了更好的术野暴露和操作空间⁶。​

为了加强S+1腹腔镜胆总管探查术联合一期缝合在临床中的定位，明确其实际应用指导、患者选择考量因素和技术先决条件至关重要。该技术的患者选择标准包括：（1）经确诊为胆总管结石（单发或多个结石）且无严重急性胆管炎或胆管扩张的患者；（2）术前影像学检查（腹部超声或计算机断层扫描）证实胆总管远端通畅；（3）无可能导致腹腔内粘连的上腹部手术史；（4）心肺功能良好，能够耐受全身麻醉。技术先决条件包括熟练的腹腔镜缝合技术、熟悉胆道镜取石操作，以及处理微创胆道并发症的经验。尽管S+1技术具有理论上的优势，但其在治疗胆总管结石中的安全性、可行性及长期疗效仍需更多高质量的临床证据支持⁷。因此，本研究旨在系统探讨S+1腹腔镜胆总管探查术联合一期缝合在治疗胆总管结石中的临床应用价值，以期为该疾病的微创治疗提供循证参考。

方案

本研究经东莞东华医院伦理委员会批准，由于本研究采用匿名回顾性设计，因此豁免了知情同意的要求。

1. 患者选择标准

1. 纳入标准：纳入经术前影像学检查（超声、CT 或磁共振胰胆管造影 [MRCP]）确诊为胆总管结石的患者；年龄 18–80 岁；美国麻醉医师协会 (ASA) 分级 I–III 级；术前影像显示胆总管 (CBD) 直径 ≥8 mm；并已签署书面知情同意书。
2. 排除标准：排除患有急性化脓性胆管炎或重度胆源性胰腺炎的患者；肝内胆管结石需行肝胆管切开取石术或碎石术者；怀疑胆道恶性肿瘤或有胆道手术史者；胆总管直径 <6 mm 者；有上腹部手术史而影响腹腔镜入路者；凝血功能障碍（国际标准化比值 [INR] >1.5）或未控制的出血性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；以及无法耐受全身麻醉或气腹者。

2. 术前检查

1. 实验室检查
   1. 进行肝功能检查（丙氨酸氨基转移酶 [ALT]、天冬氨酸氨基转移酶 [AST]、总胆红素 [TBil]、直接胆红素 [DBil]、碱性磷酸酶 [ALP]、γ-谷氨酰转移酶 [GGT]）。
   2. 进行肾功能检查（血尿素氮 [BUN]、肌酐 [Cr]）。进行全血细胞计数（CBC）并分类。进行凝血功能检测（凝血酶原时间 [PT]、活化部分凝血活酶时间 [APTT]、国际标准化比值 [INR]）。进行血型鉴定与交叉配血。检测血清淀粉酶和脂肪酶水平。
2. 影像学及心肺功能评估
   1. 进行心电图（ECG）和胸部X线检查。若心电图结果或心脏病史提示需要，应请心内科会诊。
   2. 进行肝胆系统的彩色多普勒超声检查。根据临床需要，进行上腹部增强计算机断层扫描（CT）或磁共振胰胆管成像（MRCP）。

3. 手术操作步骤

1. 患者准备与体位
   1. 根据机构规程实施全身麻醉并行气管插管。将患者置于仰卧位，双臂向外侧伸展。
   2. 准备从乳头至耻骨联合的手术区域。使用10%聚维酮碘溶液对皮肤进行消毒，并铺无菌巾。
   3. 插入鼻胃管和弗利导尿管，以减压胃和膀胱。
      穿刺器放置与气腹建立
   4. 使用手术刀经脐部做一15–20 mm的弧形切口 (图1)。在直视下将多通道单孔装置（TriPort或SILS Port）插入腹腔。
      注：多通道穿刺器通常可同时容纳三至五件器械，包括一根5 mm或10 mm腹腔镜。
   5. 通过其中一个通道注入二氧化碳（CO₂），维持腹腔内压力在12–14 mmHg。
   6. 在中线或右旁正中剑突下区域做一5 mm或10 mm切口。在腹腔镜引导下，经此切口插入5 mm或10 mm穿刺器 (图1, 图2)。
2. 显露与分离
   1. 将患者置于反向特伦德伦堡位，并向左侧倾斜15°，以使胃肠道和大网膜向下移位。
   2. 通过脐部穿刺孔插入5 mm 30°腹腔镜。使用无创抓钳经脐部穿刺孔抓持胆囊底或哈特曼囊，并向上及外侧牵拉。
   3. 通过剑突下穿刺孔用第二把抓钳抓持胆囊壶腹，施加反向牵引。使用电凝（钩状或刮匙状电极，20–30 W凝固电流）切开覆盖于卡拉特三角（Calot's triangle）表面的浆膜。
   4. 清除淋巴组织和脂肪组织，以显露胆囊管和胆囊动脉。使用锁定型聚合物夹（5 mm，例如Hem-o-lok）在近端和远端夹闭胆囊动脉，并用腹腔镜剪刀切断。
   5. 环形游离胆囊管，直至其与胆总管（CBD）连接处。
3. 胆囊管处理与胆总管切开
   1. 仅在浆肌层使用无创抓钳对胆囊管施加轻柔的前外侧牵引（避免全层压迫）。
   2. 在靠近胆囊的远端胆囊管处放置一枚5 mm锁定型聚合物夹，暂时阻断来自胆囊的胆汁流动。
   3. 使用持针器拉直带圆体针的5-0聚丙烯缝线。将一根2-0丝线固定于针尾，作为安全措施，防止缝针遗留在腹腔内。
   4. 使用连接单极电凝（20 W切割电流）的腹腔镜持针器夹持缝针中点。使用带电针头在胆总管前壁做一10 mm纵向切口 (图3A)。
      注意：避免过度使用电凝，以防热损伤胆总管后壁。
4. 胆道镜检查与取石
   1. 通过剑突下穿刺器插入5 mm可弯曲胆道镜。将胆道镜经胆总管切口推进至胆总管内。
   2. 系统性检查近端（肝侧）和远端（十二指肠侧）胆管段。通过胆道镜工作通道插入Dormia取石篮（3F或4F），捕获所见结石。
   3. 在直视下取出结石，重复操作直至完全清除 (图3B)。通过观察胆道镜进入十二指肠或盐水流入十二指肠，确认欧狄氏括约肌通畅。
      注：若胆道镜通过时遇到阻力，切勿强行推进；应重新评估是否存在狭窄或嵌顿结石。
5. 胆管一期缝合
   1. 准备一根带圆体针（17 mm，1/2圆）的5-0单股可吸收缝线（聚对二氧环己酮，PDS）。采用以下任一方法关闭胆总管切口。
      1. 连续缝合法：从切口边缘外2 mm进针，对侧边缘外2 mm出针。每针间距1.5–2 mm，共缝4–6针。保持缝线张力均匀，使组织对合紧密但不造成绞窄。以腹腔内外科结完成缝合，随后打三个交替半结。
      2. 间断缝合法：以2 mm间距放置3–5针间断缝线。每针均以腹腔内外科结加三个交替半结固定。确保所有结均位于管腔外，以防成为结石形成的腔内核心 (图3C,D)。
         注意：避免张力过大，以免引起组织缺血或缝线撕裂。
6. 漏液测试与胆囊切除
   1. 在缝合后的胆总管上覆盖一块无菌纱布。用生理盐水冲洗十二指肠上区域。
   2. 观察纱布3–5分钟，查看是否有胆汁染色。如发现胆汁渗漏，应在漏点处加缝间断缝线。
   3. 行胆囊切除术：向上牵拉胆囊底，若此前未结扎，则在夹闭之间切断胆囊动脉。在近端（胆总管侧）和远端（胆囊侧）的5 mm锁定型聚合物夹之间切断胆囊管。使用超声刀（Harmonic Ace，3级）或电凝（钩状电极，20–30 W）将胆囊从肝脏床面分离。将胆囊装入腔内取物袋，经脐部穿刺孔取出。
7. 手术结束与引流
   1. 用温生理盐水彻底冲洗肝下间隙。吸尽所有灌洗液及积液。经剑突下穿刺器置入一根19-Fr闭式负压引流管。
   2. 在直视下将引流管尖端置于温斯洛孔（foramen of Winslow）。使用2-0丝线将引流管固定于皮肤。在腹腔镜直视下拔除所有穿刺器，确认无出血。
   3. 使用1-0可吸收间断缝线关闭脐部筋膜。使用4-0可吸收皮下缝线对合皮肤切口。覆盖无菌敷料。

4. 术后管理

1. 术后即刻护理（0–24 小时）
   1. 术后前 24 小时内每 4 小时监测一次生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温）。
   2. 以 80–100 mL/h 的速度输注静脉液体（乳酸林格液或生理盐水），以维持水合状态和电解质平衡。
   3. 术后给予静脉抗生素（第三代头孢菌素或根据当地方案选择的替代药物）24–48 小时。
   4. 如术前存在肝功能障碍，应给予保肝药物（例如，每日一次静脉注射腺苷蛋氨酸 1000 mg）。
   5. 保留鼻胃管减压，直至肠鸣音恢复或排气。  保留导尿管直至患者可自主活动（通常为 24 小时）。
2. 恢复与下床活动
   1. 若无恶心或呕吐，术后 6 小时开始口服饮水（每 2 小时 30–50 mL）。术后第 1 天过渡至流质饮食，随后根据耐受情况逐步过渡至软食。
   2. 鼓励患者于术后第 0 天晚间坐起至床边。自术后第 1 天起协助下床活动，每日至少 3 次。根据需要给予镇痛药物（患者自控镇痛 [PCA] 或静脉/口服非甾体抗炎药 [NSAIDs]）。
3. 引流管管理
   1. 每 8 小时记录一次引流液量及性状。当满足以下条件时可拔除引流管：引流量<50 mL/24 h，液体为浆液性（非胆汁性或脓性），无胆漏证据（引流液胆红素<血清胆红素），通常在术后第 3–5 天达到此标准。
   2. 若持续存在胆汁样引流液量>100 mL/24 h，应获取引流液胆红素测定值，并考虑行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合括约肌切开及支架置入术。
4. 出院标准
   1. 当患者能够耐受口服饮食且无恶心呕吐、体温正常持续 ≥24 小时、口服镇痛药可实现充分疼痛控制、可独立行走、引流管已拔除（如适用）、肝功能检查正常或接近正常（趋于术前基线水平），并已完成关于并发症征象（发热、黄疸、腹痛）及随访预约的宣教后，可予出院。

5. 随访

1. 出院后2周安排门诊随访，进行伤口评估和症状复查。
2. 术后4周进行肝功能检查。
3. 术后3个月安排腹部超声检查，以排除结石复发或胆道狭窄。此后根据临床需要每年安排长期随访或按需随访。

结果

2022年1月至2025年1月期间，我科对56例患者实施了S+1期腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）并一期缝合。同期选取55例接受传统腹腔镜胆总管探查术并T管引流的患者作为对照组进行对比分析。所有数据均以均值±标准差（SD）表示。组间显著性比较采用卡方检验（χ²检验）分析分类数据，连续性数据采用Student t检验或Welch t检验分析。p值<0.05被认为具有统计学意义。

S+1组与传统腹腔镜组患者的基线人口学数据及临床特征见表1。两组在年龄、性别分布、慢性疾病史、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术前肝功能指标升高情况、黄疸、胆总管（CBD）直径（cm）、胆总管结石直径以及胆总管结石数量方面均无统计学显著差异。

两组的术中发现及术后结果见表2。与传统腹腔镜组相比，S+1组的手术时间更短（p < 0.001），术后首次排气时间更短（p < 0.001），术后腹腔引流管拔除时间更早（p = 0.005）...

讨论

微创外科的核心理念是在确保手术安全性和治疗效果的同时，持续追求减少创伤和加快术后恢复^8,9。本研究将腹腔镜技术与胆总管探查后一期缝合相结合，本组56例患者均未发生胆道狭窄。研究结果表明，该联合术式在不增加术后并发症风险的前提下，显著缩短了手术时间，加快了术后恢复，是一种安全、可行且更具微创性的新型治疗策略，适用于经过适当选择的患者。

决定手术成败的关键术中技术步骤
成功实施经脐单孔腹腔镜胆总管探查术联合一期缝合，依赖于若干关键的技术步骤，需进行详细讨论。第一，最佳的穿刺套管放置与器械配置 从根本上决定了手术的操作人体工学。经脐多通道穿刺套管应通过一条15–20 mm的弧形切口精确置入，以容纳腹腔镜及两把操作器械。剑突下辅助5 mm穿刺套管必须置于中线或右旁正中位置，以实现与脐部器械之间的理想三角关系。该布局可有效缓解纯单切口手术固有的“筷子效应”，同时保留其美容优势⁷

材料

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问卷	Liu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B 美国医学生对人工智能在医学中应用的看法：混合方法调查研究 JMIR Med Educ 2022;8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	N/A	经验证的问卷，用于评估医学领域中对人工智能的看法，改编自《JMIR 医学教育》（2022 年）先前发表的一项研究
R（统计软件）	统计计算 R 基金会	N/A	用于统计分析和数据可视化