伴恶性肿瘤高钙血症及骨转移的皮肤鳞状细胞癌：一例膝上截肢围手术期病例报告

摘要

本文介绍了一种优化伴有恶性肿瘤相关高钙血症的皮肤鳞状细胞癌患者围手术期管理的方案。

摘要

恶性肿瘤相关性高钙血症（MAH）是肿瘤学中最常见且危及生命的代谢急症之一；然而，在皮肤鳞状细胞癌（cSCC）中却极为罕见。我们报告了一例48岁男性患者的围手术期管理，该患者左膝前部长期存在瘢痕，并反复发生溃疡。2024年8月，病理检查确诊为高分化的cSCC；但患者此后失访。一年后，患者因溃疡进行性加重、乏力、严重高钙血症及肾功能损害就诊。实验室检查显示甲状旁腺激素（PTH）水平受到抑制，符合MAH的表现。计算机断层血管成像（CTA）显示广泛溃疡伴骨质破坏和血管受累，FAPI-PET/CT证实病灶局部复发并对侧胫骨出现骨骼转移。

术前优化包括等渗晶体液复苏、降钙素治疗、静脉使用双膦酸盐或地诺单抗进行抗骨吸收治疗，以及根据指征实施短期连续性肾脏替代治疗，使患者达到麻醉诱导所需的生理学标准。手术采用分阶段血管控制并持续进行血流动力学监测，行膝上截肢术，术后转入重症监护病房接受靶向降钙治疗和器官功能支持。术后病程中未出现致死性心律失常或深部手术部位感染。

本病例表明，在合并播散性汉森病（MAH）、骨骼转移及慢性感染的皮肤鳞状细胞癌（cSCC）患者中，遵循标准化围手术期路径中明确的生理学阈值进行麻醉诱导，结合用于代谢和解剖分层的先进影像学检查，可创造一个安全的手术时间窗口，降低急性风险，并提高在高危情况下实施根治性肿瘤手术的可行性和安全性。

引言

恶性肿瘤相关性高钙血症是住院癌症患者中最常见且危及生命的电解质急症之一^1,2。基于循证医学的治疗策略主要包括等渗晶体液复苏、降钙素以及抗骨吸收治疗^1,2。在围手术期环境中，预防致命性心律失常和血流动力学不稳定至关重要³。从病理生理学角度而言，最常见的是由甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）介导的体液机制；此外，骨骼转移引起的溶骨性高钙血症以及1,25-二羟基维生素D介导的高钙血症可单独发生或合并出现^1,2。典型的实验室表型表现为甲状旁腺激素（PTH）水平受抑，而甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）水平升高²。在多数病例中，恶性肿瘤相关性高钙血症的特征是甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）水平升高，其可刺激肾小管对钙的重吸收及骨吸收，从而导致显著的高钙血症。由皮肤或慢性伤口来源的鳞状细胞癌（Marjolin溃疡）并发恶性肿瘤相关性高钙血症的情况较为罕见。已有报道的病例通常显示甲状旁腺激素相关肽呈阳性，且需同时控制高钙血症并彻底切除致病病灶^4,5,6,7。对于双膦酸盐治疗无效或伴有肾功能损害的患者，地诺单抗是一种有效的治疗选择⁸。地诺单抗是一种全人源化的单克隆抗体，靶向作用于RANKL——该分子是破骨细胞分化与活化的关键介质，因此地诺单抗可通过抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效降低血清钙水平，尤其适用于双膦酸盐难治性恶性肿瘤高钙血症⁹。在危重或难治情况下，间歇性血液透析或连续性肾脏替代治疗可在数小时内迅速降低离子化钙水平，并纠正酸碱平衡与容量状态，为麻醉和重大手术争取安全的时间窗口^10,11。成纤维细胞活化蛋白抑制剂正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FAPI-PET/CT）在多种临床场景下较氟脱氧葡萄糖显像具有更高的肿瘤与背景对比度，可用于优化手术决策、切缘规划以及辅助放疗靶区的界定^12,13,14。基础性的围手术期措施——包括感染预防、维持正常体温以及手术安全核查程序——有助于确保医疗照护的一致性与可重复性^15,16,17。该综合征与不良的短期预后相关¹⁸。围手术期肾功能评估及急性肾损伤管理遵循《肾脏病：改善全球结局》（KDIGO）临床实践指南，该指南为液体管理、电解质优化、药物调整以及肾脏替代治疗的指征提供了标准化建议¹⁹。本机构的研究进一步强调了对难愈性病灶的肿瘤学警觉性，以及为慢性感染性伤口患者建立基于路径的诊疗通道，以降低围手术期风险^20,21。

病例报告：
一名48岁男性，左膝前区及大腿远端存在陈旧性瘢痕，多年来反复出现溃疡，伴有恶臭、贫血和低白蛋白血症。2024年8月，患者接受了清创及重建手术。病理检查显示为分化良好的皮肤鳞状细胞癌，表皮切缘阴性。术后患者未规律随访，失访约一年。2025年6月，患者因溃疡进行性增大、疼痛及乏力就诊。门诊生化检查显示血清钙水平显著升高，伴有轻度至中度肾功能不全。住院检查进一步证实，高钙血症背景下甲状旁腺激素（PTH）水平受到抑制，支持恶性肿瘤相关性高钙血症的诊断。

计算机断层扫描血管造影显示左侧膝关节前方存在大面积溃疡，伴有髌骨、股骨远端及胫骨近端的破坏，并有动脉和静脉受累以及动静脉交通（图1）。FAPI-PET/CT显示左侧股骨远端和膝关节周围有明显的放射性示踪剂浓聚，符合局部复发表现；此外，在右侧胫骨近端发现一个局灶性、示踪剂高度摄取（高浓聚）的病灶，随后被证实为骨骼转移灶；未发现代谢活跃的腹股沟淋巴结（图2）。

入院时进行了全面的实验室指标检测，包括总钙、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟基维生素D以及FT（表1）。患者血钙显著升高（总钙4.23 mmol/L），同时PTH受到适当抑制（3.2 pg/mL），证实为恶性肿瘤相关性高钙血症，而非原发性甲状旁腺功能亢进。在采用等渗晶体液输注、降钙素、双膦酸盐及连续性肾脏替代治疗后，血钙水平逐步恢复正常，达到麻醉诱导所需的生理标准。在通过等渗晶体液复苏、降钙素、抗骨吸收治疗（静脉用双膦酸盐或地诺单抗）以及必要时短期连续性肾脏替代治疗完成优化后，仅当所有麻醉诱导的生理标准均满足时才进行手术。这些标准包括校正后总钙≤2.75 mmol/L或离子钙≤1.32 mmol/L，钾3.5–5.0 mmol/L，镁≥0.8 mmol/L，动脉pH值7.35–7.45，乳酸<2 mmol/L，平均动脉压≥65 mmHg，核心体温≥36.0 °C，血红蛋白≥80–90 g/L，引流量尿量≥0.5 ml·kg^-¹·h^-¹，并建立至少两条18号外周静脉通路，必要时具备动脉通路。麻醉诱导前已备妥急救药物及无钙输液。

实施了左侧股骨中段以上截肢术。在手术室中，进行了持续的心电监护、有创动脉压监测、核心体温监测，以及尿量和引流情况评估。在条件允许的情况下，采用股神经和坐骨神经联合阻滞以减少阿片类药物的使用需求。采用分阶段血管控制策略，首先进行近端血管的控制和初步阻断，随后在手术关键阶段（包括骨切割和残端塑形）协调进行逐步再控制。术后病理检查显示角化型鳞状细胞癌，伴有角蛋白微小刺突浸润至真皮深层；切缘活检显示非典型上皮向下增殖（图3）。在所有关键手术步骤前，均整合了团队暂停核查、复温处理及血管内容量再评估。计划的手术步骤包括近端血管控制、骨切割与残端塑形、更换器械台、放置负压引流装置以及评估皮肤边缘张力（图4）。

术后，患者直接转入重症监护室。术后1小时内、6-12小时、24小时以及48-72小时，重新评估离子钙、电解质、动脉血气和血红蛋白水平。如果离子钙（图5）超过1.35 mmol/L，或出现室性心律失常，则启动治疗升级并重复检测。负压伤口引流持续至24小时引流量<30-50 mL，且引流液清亮、皮瓣血运良好为止。根据标准化疼痛评估方案，实施多模式镇痛和早期康复治疗。

标准化的围手术期路径（图6）首先进行全面的影像学检查和代谢分层，以明确肿瘤范围并纠正生理紊乱。在达到预定义的诱导标准后，手术团队评估了R0切除的可行性。根据这些评估结果，选择左下肢膝上截肢术作为最终治疗方案。随后，患者被直接转入重症监护病房，接受持续监测和支持性管理，确保从手术干预到术后稳定阶段的无缝衔接。

诊断、评估与治疗计划：
该患者最初表现为左侧慢性膝前瘢痕进行性溃疡，伴有乏力、恶臭、贫血和低白蛋白血症。实验室检查显示血清钙水平显著升高，甲状旁腺激素（PTH）水平受到抑制，并伴有轻度至中度肾功能不全，这些表现符合恶性肿瘤相关性高钙血症（MAH）。为鉴别原发性甲状旁腺功能亢进与肿瘤介导的高钙血症，进行了初步诊断检测，包括血清钙（总钙和离子钙）、肾功能及PTH水平检测，生化特征支持后者。

随后进行计算机断层扫描血管成像，以评估局部肿瘤侵犯范围、血管受累情况以及手术可行性。FAPI-PET/CT成像进一步提供了代谢和解剖学分层信息，证实了皮肤鳞状细胞癌的局部复发，并发现右侧胫骨存在骨骼转移。就诊时的鉴别诊断包括感染相关性高钙血症、其他副肿瘤综合征及代谢性骨病；然而，根据实验室检查与影像学结果的相关性分析，这些疾病均被排除。

治疗方案优先纠正代谢紊乱并实现生理功能稳定，以达到预先设定的麻醉诱导标准。治疗措施包括等渗晶体液复苏、使用降钙素快速降低血钙水平、采用静脉双膦酸盐或地诺单抗进行抗骨吸收治疗以实现持续的钙控制，以及在必要时进行短期连续性肾脏替代治疗。在达到安全麻醉所需的生理阈值后，实施了经分阶段血管控制和标准化围手术期监测的膝上截肢术。

截肢的目的是在降低持续性败血症、代谢不稳定及全身病情进一步进展风险的同时，实现确切的肿瘤学控制。预期的围手术期并发症包括心律失常、血流动力学不稳定、手术部位感染和伤口愈合延迟；通过加强监护、严格监测电解质、预防性抗感染以及多模式镇痛来应对这些风险。整体治疗策略强调通过生化异常纠正、先进影像学评估和规范化的围手术期管理路径，优化高危患者接受重大肿瘤手术的安全性和治疗效果。

方案

本研究方案已通过浙江大学附属第一医院人类研究伦理委员会的审查与批准（批准编号：IIT20240869A）。本研究中所有操作均遵守机构指南，并遵循《赫尔辛基宣言》的原则。已从患者处获得书面知情同意书，同意参与研究以及临床数据和图像的发表。

1. 初始评估与稳定化

1. 入院时需进行基线实验室评估，包括血清总钙和离子钙、磷、镁、钠、钾、肌酐、肝功能检查及动脉血气分析。
2. 使用标准的21号蝶形针从外周静脉采集血样，并进行常规自动化生化分析。检测甲状旁腺激素（PTH）、25-羟基维生素D和1,25-二羟基维生素D水平，以确诊恶性肿瘤相关性高钙血症。
3. 采用标准三导联心电图配置进行持续心脏监测，并设置心率报警限 <40 或 >120 次/分钟，QTc 间期延长 > 500 毫秒。通过18号外周导管，使用输液泵以每小时200–300 mL的速度静脉输注0.9%生理盐水。
4. 每小时监测引流尿量，目标是维持≥0.5 mL·kg^-1·h^-1充分水化后，每12小时静脉注射呋塞米20 mg以促进肾脏钙的排泄；若平均动脉压低于65 mmHg或出现少尿，则暂停使用利尿剂。

2. 成像与诊断评估

1. 进行影像学检查以确定肿瘤浸润范围，评估血管受累情况，并识别转移性疾病。
2. 影像检查前，将患者仰卧位置于CT检查床上，患肢完全伸展，并使用尼龙搭扣带固定以减少移动。在对侧上肢置入18G静脉导管用于注射造影剂，并记录基础生命体征。
3. 对于计算机断层血管成像（CTA），通过自动双筒造影剂注射器以4 mL/s的速度注射100 mL碘造影剂，随后以30 mL生理盐水冲管。
4. 采用团注追踪技术启动动脉期扫描，将感兴趣区置于股动脉内，当增强达到120 Hounsfield单位时自动触发扫描。
5. 图像采集范围从骨盆至踝关节，层厚为1.0 mm，并在矢状面和冠状面生成多平面重建图像，以评估骨质破坏及动脉和静脉受累情况。
6. 放射科医师立即审阅图像，重点关注动静脉畸形的存在、主要血管受累情况以及骨侵蚀范围，以指导手术规划。
7. 完成CTA后，进行成纤维细胞激活蛋白抑制剂正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FAPI-PET/CT），以评估代谢活性并判断全身肿瘤负荷。静脉注射68Ga-FAPI示踪剂后，患者在安静环境中休息50–60分钟，以确保充分摄取。
8. 成像前即刻，患者排空膀胱以减少盆腔伪影，并取仰卧位，双臂上举过头，加以固定防止移动。全身PET采集从颅底至大腿中段，每个床位采集2–3分钟，随后进行低剂量CT扫描以进行衰减校正，重建层厚为1.25 mm。
9. 使用标准化球形感兴趣区工具记录原发灶和转移灶的SUVmax值。若在疑似转移部位发现局灶性摄取，则在融合的PET/CT图像上重复进行靶向感兴趣区测量以确认。
10. 将代谢图谱与CTA解剖图像进行比对，确保灌注异常与肿瘤分布之间的一致性。
11. 当影像学表现提示复发时，需获取组织病理学证实。在无菌条件下，使用1%利多卡因围绕病灶行环形浸润麻醉后，采用6 mm环钻进行活检。
12. 样本取自溃疡病灶边缘，此处活性组织与肿瘤交界最具代表性。环钻工具在持续向下压力下旋转穿过真皮层和皮下组织，用镊子提起标本后，以剪刀在基底部锐性分离。
13. 标本立即放入福尔马林中固定。活检部位通过直接压迫止血，并覆盖无菌敷料。组织病理学结果用于确认鳞状细胞癌诊断、切缘模式及分化程度。

3. 术前优化

1. 降钙素以每次 4 IU/kg 的剂量每 12 小时皮下注射一次，需轮换注射部位以防止局部刺激。
2. 根据肾功能选择降低血钙的抗骨吸收治疗方案；当肾功能正常时，采用静脉输注双膦酸盐，输注时间约为 30 分钟；当肾功能受损或治疗反应不足时，可考虑皮下注射 120 mg 地诺单抗。
3. 当离子钙水平超过 1.6 mmol/L 或对药物治疗无反应时，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。典型参数设置包括血流速 180–220 mL/min，使用无钙透析液，流速约为 1,500 mL/h，并根据实验室监测结果调整局部枸橼酸抗凝剂量。
4. 仅在满足预定义的生理诱导标准后方可进行手术：校正后的总钙 ≤2.75 mmol/L 或离子钙 ≤1.32 mmol/L，钾 3.5–5.0 mmol/L，镁 ≥0.8 mmol/L，动脉 pH 7.35–7.45，乳酸 <2 mmol/L，平均动脉压 ≥65 mmHg，血红蛋白 ≥80–90 g/L，核心体温 ≥36.0°C，以及稳定的尿量 ≥0.5 mL·kg^-1·h^-1。
5. 进入手术室后 2 小时内必须获取实验室检查结果。

4. 手术治疗

1. 麻醉诱导并建立动脉通路后，将患者置于仰卧位，患肢轻度外展，以改善手术入路。使用标准的氯己定-酒精溶液对术区进行皮肤消毒。
2. 在大腿中段设计鱼口状皮瓣切口，以确保具有良好血供的闭合效果。依次切开皮肤和皮下组织，同时保持皮瓣厚度。
3. 游离股动脉和股静脉，并予以钳夹，采用分阶段血管控制策略，期间反复评估血流动力学稳定性，包括平均动脉压和心律。
4. 使用摆动式手术锯在大腿中段进行骨切断，切割面呈约45度斜面，并用骨蜡封闭暴露的骨面。
5. 采用肌成形术技术游离并缝合肌肉群，以形成缓冲良好的残端。股神经和坐骨神经置于轻度张力下，锐性切断后使其自然回缩至软组织内，以减少神经瘤形成的风险。
6. 彻底止血后，放置一根14 Fr闭式负压引流管，并连接持续负压吸引装置。
7. 使用间断可吸收缝线关闭筋膜，间断不可吸收缝线缝合皮瓣，确保无张力对合。在覆盖无菌敷料前，最后确认止血情况、引流管功能及皮瓣灌注状态。

5. 术后护理

1. 患者直接转入重症监护室，进行持续的心血管和电解质监测。术后1小时重新评估离子钙、电解质、动脉血气、乳酸和血红蛋白水平，随后在6-12小时、24小时以及48-72小时再次评估。
2. 若离子钙升高至1.35 mmol/L以上或出现心律失常，则恢复针对性治疗。手术引流管保留至引流量在24小时内减少至30-50 mL以下且引流液清亮为止。
3. 启动多模式镇痛，包括定时使用非阿片类镇痛药物，并根据需要辅以患者自控阿片类镇痛。
4. 根据风险分层给予静脉血栓栓塞预防。术后第三天开始康复治疗，进行床上锻炼及渐进性残肢强化训练。

结果

在纠正代谢紊乱并达到所有预设的生理学标准后，患者接受了左侧股骨中段以上截肢术，术中成功实施了分阶段血管控制，且血流动力学保持稳定。手术期间未发生致死性心律失常、循环衰竭或严重电解质紊乱。术后，患者直接转入重症监护病房，于术后1小时、6-12小时、24小时以及48-72小时密切监测离子钙、电解质和动脉血气。通过针对性的降钙治疗和器官功能支持，生化指标保持稳定，血清钙水平持续维持在正常范围内。

负压伤口引流效果良好，每日引流量逐渐减少，至术后第5天时已降至<30–50 mL/24 h，皮瓣灌注充足，无缺血或坏死征象。病理检查证实为高分化鳞状细胞癌，伴真皮深层浸润（图3）。术前CTA及FAPI-PET/CT影像学表现（图1 和 图2）与术中对肿瘤范围及转移累及情况的评估结果高度一致。标准化的围手术期流程（图6）有助于实现可重复的操作流程，优化术中...

讨论

FAPI-PET/CT 可视化癌相关成纤维细胞的活性，与氟脱氧葡萄糖成像相比，通常在多个病灶部位提供更高的肿瘤与背景对比度；因此可用于术前三个层面的风险分层：（i）解剖范围，明确皮肤、筋膜、肌肉和骨骼受累情况以及与神经血管结构的邻近关系；（ii）疾病负荷，检测隐匿性骨骼及软组织转移灶并评估病灶活性；（iii）治疗策略，指导 R0 切除的可行性及切缘宽度、保肢与截肢的选择，以及术后放射治疗的靶区勾画^12,13,14。当肿瘤邻近或累及周围神经时，手术规划应权衡肿瘤根治性切除与功能保留；专业综述详细阐述了良性周围神经肿瘤和恶性周围神经鞘瘤的切缘选择及功能保留原则。值得注意的是，FAPI 摄取可在活动性炎症或纤维化情况下升高；通过与磁共振成像/计算机断层血管造影及病理结果的多模态对照，可减少假阳性结果^11,12,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 生理盐水
14-Fr 密闭式负压引流管	Ethicon	VAC14
18-G 外周静脉留置针	BD	381412
21-G 蝶翼针	BD	367281
68Ga-FAPI 示踪剂	ITM Isotopen Technologien München AG	FAPI-46
降钙素（皮下注射，4 IU/kg）	Novartis	HUM/CT/4IU
氯己定-酒精外科擦洗液	3M	CHG-0150
枸橼酸盐 4%	Fresenius	https://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/	区域枸橼酸抗凝溶液
地诺单抗 120 mg（皮下注射）	Amgen	55513-710-01
福尔马林（用于活检组织固定）	Sigma-Aldrich	HT501128
呋塞米注射液（20 mg）	Sanofi	FRS20
IntelliVue MX450	Philips	https://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitor	标准三导联心电监护仪
静脉用双膦酸盐	Roche	BNP-50
MEDRAD Stellant D	Bayer	https://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellant	双筒高压注射器（用于CTA）
肌瓣缝合线（筋膜用可吸收线，皮肤用不可吸收线）	Ethicon	VCP778H / MFS-29
Omnipaque 350	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaque	CTA造影剂：含碘造影剂（100 mL）
Perfusor Space	B. Braun	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-space	患者自控镇痛泵
Prismaflex M100	Baxter	https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776	连续性肾脏替代治疗机 + 无钙透析液
皮肤活检穿刺针（6 mm）	Kai Medical	BP-60F
手术锯（振荡式）	Stryker	6208 System 6