中老年结肠造口术后专业护理干预对临床结局影响的回顾性队列研究

摘要

一项针对中老年结肠造口患者标准化多模块护理干预的回顾性评估显示，与常规护理相比，干预组在1个月时的自我护理能力、心理状态和生活质量改善更显著，且并发症更少，护理满意度更高。研究结果支持采用由护士实施的结构化结肠造口术后护理模式。

摘要

结肠造口术显著影响患者的日常功能和心理社会状态，中老年患者常出现自理能力下降、焦虑/抑郁情绪加重以及早期并发症。本单中心回顾性队列研究评估了与常规护理相比，标准化专业护理路径是否可改善结肠造口术后短期结局。我们分析了2022年1月至2023年12月期间连续收治的80例接受结肠造口术的患者，其中40例接受常规护理，另40例接受多模块整合护理路径，后者包括结构化教育、标准化造口及造口周围皮肤护理、个体化生活方式与饮食指导、护士主导的简短认知行为支持以及计划性随访。在基线和术后1个月评估的结局指标包括：自理能力（自我护理能力评估量表，ESCA）、焦虑（焦虑自评量表，SAS）、抑郁（抑郁自评量表，SDS）、生活质量（希望之城生活质量-造口问卷，COH-QOL-OQ）、并发症发生率（如造口感染、狭窄）以及护理满意度评估。与常规护理组相比，专业护理组在ESCA和COH-QOL-OQ评分方面改善更显著，SAS和SDS评分下降幅度更大（均p < 0.05），且早期并发症发生率更低，护理满意度更高。这些真实世界数据表明，由护士实施的标准化结肠造口术后护理路径可改善中老年患者的短期临床及患者报告结局。

引言

结肠造口术（一种肠造口术）在直肠癌和结肠癌的治疗中被广泛应用，通过在腹壁创建开口以转流粪便，当远端肠道存在病变或梗阻时，可恢复排便功能^1,2。尽管该手术可解决肿瘤学和功能性的适应证，但也会显著改变患者的日常生活。这种影响在中老年患者中尤为明显，由于年龄相关的生理功能下降及多种共存疾病，其恢复过程可能更为缓慢³。

除了生理适应外，长期依赖造口袋还可能带来心理负担，例如病耻感、自尊心下降、焦虑和抑郁症状，这些心理问题会与造口自我管理的实际困难相互影响⁴。造口及造口周围皮肤护理不当会进一步增加早期并发症（如伤口感染、造口周围皮炎、狭窄）的风险，延长康复时间并恶化患者的体验^5,6。这些现实问题凸显了护理工作在支持患者安全自我护理、预防并发症以及重新融入日常生活中的核心作用⁷。

然而，传统的护理方法通常存在碎片化、参数化不足以及难以及时发现细微的生理或心理变化等问题，可能导致治疗效果不理想⁸。有关全面性/持续性造口护理的报告已强调了这些不足，并指出了建立标准化、多组分护理路径的必要性^9,10。

本研究评估了一种标准化的、多模块专业护理路径，该路径针对中老年结肠造口患者，设定了明确的频率、持续时间、警示阈值和随访检查点。这项以特定人群为重点、基于路径的真实世界回顾性队列评估，提供了贴近临床实践的证据，将具体的护理模块与经过验证的临床结局联系起来。

在一项单中心回顾性分析（2022年1月至2023年12月）中，我们比较了接受常规护理与接受专业路径干预的患者在1个月时的结局。结局指标包括自我护理能力（自我护理能力评估量表，ESCA）¹¹、焦虑水平（焦虑自评量表，SAS）¹²、抑郁水平（抑郁自评量表，SDS）¹³、生活质量（希望之城生活质量-造口问卷，COH-QOL-OQ）¹⁴、并发症发生率¹⁵以及护理满意度¹⁶。

方案

本研究在进行任何数据提取之前已获得机构伦理批准，并确保所有记录均去标识化（批准编号：2023-YZ-061）。在数据收集和随访之前，已从所有参与者处获得书面知情同意。在医疗服务和数据处理的整个过程中，所有操作均遵守机构的感染防控和隐私保护政策。

材料与设备

准备两件式或一件式造口护理袋（平面和凸面）、皮肤保护屏障、可塑形环、粘合辅助剂和去除剂、保护膜或粉剂、造口剪、造口测量指南、无菌0.9%生理盐水、纱布、手套、印刷及视听教育材料、远程随访工具以及质量检查表单。

研究设计与分组（回顾性）

回顾性研究设计、队列分配及评估时间点的概述见图1。确定在研究机构于2022年1月至2023年12月期间接受结肠造口术的所有年龄≥45岁的符合条件的患者。应用预先设定的纳入和排除标准，并确认基线数据和术后1个月结局记录的可获得性。纳入在研究机构于2022年1月至2023年12月期间接受结肠造口术、年龄≥45岁、具有完整基线记录并有明确记录的术后1个月随访结局评估的患者。排除基线关键变量或术后1个月结局缺失的患者、在术后1个月内接受造口还纳术或重大再手术的患者、因严重认知或沟通障碍而无法完成ESCA/SAS/SDS/COH-QOL-OQ评估的患者，以及在术后1个月评估前转至其他医疗机构或失访的患者。根据患者实际接受的照护方式，将其分为常规照护队列和专业路径队列；需注意，该分组反映的是真实世界实践情况，而非随机分配。

出院前教育

提供两次一对一的教育课程，每次15-20分钟，两次课程之间至少间隔24小时。讲解造口的解剖结构与功能、日常自我护理步骤、需警惕的警示征象及应对措施、饮食与活动能力的逐步恢复，以及需要联系医疗团队的指征。演示造口袋更换过程，并要求患者使用六步检查清单（裁剪、清洁、测量、粘贴、按压、检查）完成完整的回示操作。发放书面和可视化教学材料，并设定目标：在不超过20分钟内独立完成造口袋更换且无遗漏步骤。在出院前确认患者已掌握操作要领。

造口及造口周围皮肤护理

每3至5天或一旦发生渗漏即更换造口袋。将底盘开口剪裁得比造口直径大1至2毫米，贴上造口系统后均匀按压1至2分钟以确保粘附牢固（若厂家说明有不同，则遵循厂家说明）。使用30至50 mL温水或0.9%生理盐水清洁造口周围皮肤，避免使用刺激性物质或残留肥皂。更换时应调整患者体位以尽量减少污染；必要时修剪毛发以增强密封效果。确认造口装置在≥72小时内无渗漏，且造口周围皮肤完整、干燥，无直径超过1厘米的红斑>1 cm。若红斑范围超过1厘米，或出现湿性相关性皮肤损伤或糜烂，或怀疑存在感染（疼痛、局部发热、脓性分泌物或体温≥38 °C），应立即升级处理：加用皮肤保护膜，并配合使用凸面底盘、造口环，48小时内重新评估；怀疑感染时，应采集伤口拭子/培养，并安排当日外科会诊。若因排泄物呈铅笔样细或出现梗阻症状而怀疑造口狭窄，应在48小时内安排结直肠专科评估，避免强行探查。对于高输出造口>1200 mL/24 h，应启动液体和电解质支持，并调整饮食，24小时内重新评估。

护士主导的心理支持

在两个队列中，均在基线和第4周使用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估焦虑与抑郁，作为研究结局指标。在常规护理队列中，心理护理遵循常规做法，包括在日常查房和出院教育期间提供简短的情绪安抚、提供标准的书面指导，并在临床医生判断存在明显心理困扰时酌情转诊至心理健康服务机构；常规护理中未系统性地实施结构化、定时的心理干预或追踪工具。相比之下，专业护理路径队列接受了由护士主导的标准化心理支持模块，该模块持续4周，每周进行一次15分钟的干预，内容包括针对负性自动思维的认知重构、3-5分钟的呼吸放松训练，以及一项计划性的日常愉快活动；依从性通过追踪卡片进行记录。当参与者的SAS/SDS评分达到中度或更高水平，或临床判断有需要时，将被转诊至心理健康服务机构。

生活方式与饮食

建议穿着宽松衣物，以避免造口受到刺激，并在术后前4周内避免提举超过>5 kg的重物。根据耐受情况，逐步增加体力活动，从第1周每日2000-4000步增加至第4周每日6000-8000步。在第1-2周实行低渣、少量多餐的饮食方案，从第3周开始每次引入一种产气或高纤维食物，并在每种新食物引入后观察48小时的耐受情况。确保每日液体摄入量为1500-2000 mL，除非存在禁忌证。在重新引入食物期间，应确认无恶心、腹胀或腹泻症状，且肠道功能保持稳定。

出院指导与随访

提供造口更换步骤、危险警示征象及联系方式的书面清单。安排第1周约10分钟的电话随访，以及第2周和第4周的门诊或视频复查。在预定的随访时间点收集结局量表和并发症记录，若再次出现渗漏或皮肤问题，需强化相关操作技术。在第4周复查时，确认患者已掌握独立操作技术并遵循既定流程。

结局指标与评估时间表

在基线（T0）和1个月（T1）评估结局指标。采用自我护理能力评估量表（ESCA）测量自我护理能力，记录总分及各维度分。使用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）的标准分评估心理状态。采用希望之城生命质量-造口患者问卷（COH-QOL-OQ）评估生命质量，记录总分及各领域得分。记录早期并发症，包括感染、狭窄、出血、造口周围皮炎和高输出量，并计算复合发生率。在T1时采用四级评分法（非常满意、基本满意、一般满意、不满意）评估护理满意度，以n（%）形式报告。确保所有量表在两个时间点均完整填写，并对并发症的判定过程进行记录。

数据管理与质量保证

对护理人员进行使用清单和文档记录的培训。抽查约10%的记录，评估其完整性与内部一致性。在可行的情况下，将结局评估工作与日常照护人员分离，以减少测量偏倚，并记录方案偏离情况及相应的纠正措施。在完成4周随访、确认结局指标并关闭质量控制日志后，结束该临床路径。

统计分析

使用 SPSS 25.0（或同等软件）进行数据分析。在进行 Shapiro-Wilk 检验后，将连续变量以均值（标准差）或中位数（四分位距）的形式汇总，并据此选择独立样本 t 检验或 Mann-Whitney U 检验；将分类变量以 n（%）形式汇总，并使用 χ² 检验或 Fisher 精确检验进行比较。报告双侧 p 值，显著性水平 α = 0.05，并提供效应量及其 95% 置信区间（例如，连续型结局采用 Cohen's d；二分类结局采用风险比或风险差）。对于主要结局，进行协方差分析（ANCOVA）或多变量回归分析，调整预先指定的基线协变量（如年龄、性别、主要合并症）。在适用情况下校正多重比较（如 Benjamini-Hochberg FDR 方法）。对缺失数据处理方法和模型设定进行敏感性分析。注明所用软件及程序包的版本信息。

结果

临床特征（表1）

共纳入80例符合条件的患者，并根据实际接受的护理措施进行回顾性分组。基线特征分布均衡：各组在年龄、性别、造口器具类型、居住地、教育水平或家庭收入方面均无显著差异（均 p > 0.05；表1）。连续变量以均值（标准差）描述，分类变量以例数（百分比）表示（表1）。

出院前教育及自我护理能力（ESCA；表2）

干预前，两组在 ESCA 总分及各子量表得分上均无显著差异（p > 0.05；表 2）。干预后 1 个月，两组 E...

讨论

结肠造口术可恢复结直肠疾病患者的肠道功能，但会对日常生活及心理社会健康造成影响，尤其在合并多种疾病的中老年患者中更为显著¹⁷。本研究发现，与常规护理相比，标准化的多模块专业护理路径在1个月时显著改善了患者的自我护理能力（ESCA）、心理状态（SAS；SDS）¹⁸和生活质量（COH-QOL-OQ），同时降低了早期并发症发生率，并提高了护理满意度^19,20。这些结果与既往研究一致，表明结构化的护士主导的健康教育和随访可增强造口自我管理能力，并减少并发症的发生。

多个路径组分可能共同促成了所观察到的益处²¹。首先，包含返示教学的参数化出院前教育可能提高了患者在造口袋更换及问题处理方面的技术熟练度，这体现在更高的ESCA评分以及更少的早期造口/周围造口事件上^22,...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠溶液（无菌）	中国台湾华西医院（药房/临床供应）	N/A	当选择生理盐水时，用于造口周围清洁（30–50 mL）。
防漏环（可塑形）	Hollister Incorporated	8805	用于加强密封，防止渗漏；适用于升级处理和常规适配。
希望之城生活质量–造口问卷（COH-QOL-OQ）	已发表的测量工具（见方法/参考文献）	已发表量表	基线及1个月时的结局指标；包括总分及各维度得分。
并发症记录表 / 质量控制记录表	院内制定（结直肠癌中心护理团队）	院内表格	记录渗漏、皮肤问题、感染/狭窄/出血/高输出事件；支持10%抽样审核。
一次性手套（非无菌检查手套）	中国台湾华西医院（临床供应）	N/A	用于更换造口袋及皮肤护理操作。
电子病历（EMR）访问权限用于数据提取	机构电子病历系统	N/A（机构系统）	回顾性提取基线变量、并发症及随访记录；去标识化处理。
随访计划/检查清单	院内制定（结直肠癌中心护理团队）	院内表格	第1周电话随访；第2周和第4周门诊/视频复查；结局数据收集。
IBM SPSS Statistics 25.0	IBM	IBM SPSS Statistics v25.0	用于统计分析（t检验/Mann–Whitney检验、χ²/Fisher检验、协方差分析/回归等）。
医用粘合剂去除剂（湿巾/喷雾）	Hollister Incorporated	湿巾：7760；喷雾：7731（也包括7737）	便于在更换时无创移除造口袋/皮肤屏障。
New Image 平面皮肤屏障 / 贴片（Flextend；底板）	Hollister Incorporated	14706	裁剪开口比造口直径大1–2 mm；按压1–2分钟以固定。
New Image 两件式可排空造口袋（平面系统；袋体组件）	Hollister Incorporated	18182；18192；无滤膜替代型号：18112；18132	替代性造口护理系统；底板按计划更换。
New Image 两件式可排空造口系统（凸面选项：可排空袋 + 柔性凸面皮肤屏障）	Hollister Incorporated	袋体：18182/18192；凸面皮肤屏障：11402	在需要时使用凸面底板以改善密封效果。
造口剪刀（推荐钝头、弯曲型）	中国台湾华西医院（病房设备/CSSD）	N/A	用于将底板开口裁剪至测量所需尺寸。
患者教育手册（印刷版）	院内制定（结直肠癌中心护理团队）	院内文件	出院时发放；包含更换造口袋步骤、警示信号、联系方式。
患者教育视听材料	院内制定（结直肠癌中心护理团队）	院内媒体	用于出院前教育；辅助演示操作。
Premier 一件式可排空造口袋（凸面，CeraPlus；按患者尺寸选择）	Hollister Incorporated	8914；8990	在出现渗漏/适配问题或升级处理时使用的凸面选项。
Premier 一件式可排空造口袋（平面，Lock ’n Roll 封口；按患者尺寸选择）	Hollister Incorporated	8331	根据临床指征用于常规/按路径管理的患者；平面选项。示例产品：Hollister Premier™ 一件式可排空造口袋（平面）。
心理支持追踪卡	院内制定（结直肠癌中心护理团队）	院内表格	记录每周15分钟会谈及每日愉快活动依从情况。
密封/粘合辅助用品（糊剂及延长条/密封条）	Hollister Incorporated	皮肤屏障糊剂：79301；延长条：79402	增强密封效果的辅助用品；根据皮肤状况和渗漏风险使用。
自我护理能力评估量表（ESCA）问卷	已发表的测量工具（见方法/参考文献）	已发表量表	基线（T0）和1个月（T1）时的结局指标。
自评焦虑量表（SAS）问卷	已发表的测量工具（见方法/参考文献）	已发表量表	基线和4周时的结局指标。
自评抑郁量表（SDS）问卷	已发表的测量工具（见方法/参考文献）	已发表量表	基线和4周时的结局指标。
六步造口袋更换检查清单	院内制定（结直肠癌中心护理团队）	院内表格	检查清单步骤：裁剪、清洁、测量、贴附、按压、检查；用于返示操作。
皮肤保护膜（屏障膜 / 无刺激保护湿巾）	Hollister Incorporated（或等效皮肤屏障膜）	7917（Adapt No Sting Skin Protective Wipes）	用于保护造口周围皮肤；常规使用或在出现红斑/升级处理时使用。
无菌纱布垫	中国台湾华西医院（临床供应）	N/A	生理盐水或清水清洁后用于擦干/清洁造口周围区域。
造口测量指南	中国台湾华西医院（病房供应；常随造口袋套装提供）	N/A	用于裁剪底板前测量造口直径。
造口粉（造口周围皮肤屏障粉）	Hollister Incorporated	7906（Adapt Stoma Powder）	当存在湿性相关皮肤损伤/糜烂时使用；必要时联合屏障膜使用。
远程随访工具（电话/视频通话设备）	患者与护理团队设备		用于第1周电话随访及适用时的视频复查。
体温计	中国台湾华西医院（病房设备）/ 患者家用设备	N/A	用于检测发热警示信号（体温≥38°C）。
温水（清洁用）	临床环境（患者家中或病房）	N/A	替代性清洁液；避免使用刺激物或肥皂残留。
用于培养的伤口拭子（无菌）	中国台湾华西医院（微生物实验室/临床供应）	N/A	当怀疑感染（疼痛/局部发热/脓性分泌物/发热≥38°C）时，用于采集拭子/培养样本。