一项结合病例管理与认知行为疗法（CBT）的护理干预措施，适用于术后非小细胞肺癌患者：对焦虑、抑郁及生活质量的影响

摘要

本研究分析病例管理（CM）结合认知行为疗法（CBT）护理干预对术后非小细胞肺癌（NSCLC）患者焦虑和抑郁及生活质量的影响。

摘要

非小细胞肺癌（NSCLC）的特点是高发病率和高致死率，给患者带来巨大的身心负担。因此，有效治疗非小细胞肺癌患者非常重要。

本研究分析了护理干预病例管理结合认知行为疗法对术后NSCLC患者焦虑和抑郁及生活质量的影响。一项单中心、非随机对照研究，2023年5月至2024年1月期间，医院招募了80名非小细胞肺癌患者，根据治疗方式分为病例管理（CM）组和认知行为疗法（CBT）组，两组均包含个案管理护理，认知行为疗法护理与认知行为疗法（CC）组结合CM组。

主要评估了汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、自我感知负担量表（SPBS）、生活质量（QLQ-C30）、神经递质水平及临床有效性。次要结局包括疼痛程度（VAS评分）、护理满意度、不良事件和并发症。

治疗后，两组的指标与治疗前显著不同。治疗后，CC组在HAMA（10.18±2.10对16.04±3.89）、HAMD（11.94±2.91对16.81±3.19）和SPBS（25.52±3.17对33.50±5.61）中显著低于CM组（均为P<0.05）。相反，CC组的QLQ-C30评分显著较高，5-羟色胺（5-HT）和脑源性神经营养因子（BDNF）水平显著升高。护理干预病例管理结合认知行为疗法，对NSCLC患者的焦虑和抑郁状态有良好改善效果。它能改善生活质量，这值得在临床中推广和应用。

引言

非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型，得名于显微镜下较大、富含细胞质的细胞，约占所有肺癌病例的85%。它涵盖多种组织学亚型，如鳞状癌、腺癌、大细胞癌、鳞状腺癌和肉瘤样癌 ^1,2。其发展的病因复杂。吸烟是一个关键的风险因素。长期吸烟会导致支气管黏膜上皮细胞异常增生。高达85%的肺癌死亡可归因于吸烟，且不应低估被动吸烟引起的肺癌风险。大气污染也是重要的成因。苯并芘等致癌物质（存在于户外工业和汽车废气中），以及室内装饰材料释放的甲醛和氡气，都会增加该疾病的发生率³。此外，愈合过程中出现的慢性肺部疾病，如肺部和支气管的慢性炎症以及肺部纤维性瘢痕病变，可能诱发鳞状上皮增生或增生，有时甚至发展为癌症。与此同时，癌基因及其突变、家族遗传史、免疫功能低下、异常代谢活动和分泌功能障碍与非小细胞肺癌^4,5,6的发生有关。

NSCLC患者的病情因疾病而异。大多数患者在中晚期被诊断，导致5年^{生存率较低}7。不同类型的NSCLC发生率动态变化，肺腺癌比例上升，鳞状细胞癌比例逐渐^减少8。在症状表现方面，咳嗽常出现在早期，主要是无痰或少量痰的令人烦躁的干咳，肿瘤导致支气管狭窄后咳嗽会加重。痰液中血或咳血在中枢肺癌中更为常见。肿瘤生长到腔内可能导致痰液中间歇性或持续性血流，严重情况下大血管侵蚀可能引发咯血。呼吸急促或喘息也是常见症状。肿瘤侵入气道或转移至肺门淋巴结并压迫主支气管可能导致呼吸困难和喘息，听诊时可听到有限或单侧的隆隆声。偶尔还会出现模糊胸痛，与肿瘤转移或^胸壁直接侵入相关 9.

非小细胞肺癌可能引发多种并发症。在中枢神经系统转移中，脑转移可能导致颅内压升高的症状，如头痛、恶心、呕吐，还可能表现为眩晕、共济失调、复视、人格变化、癫痫发作或半瘫痪伴四肢无力;脊髓束受压可能表现为背痛、下肢无力、感觉异常以及膀胱或肠道功能丧失。骨骼转移表现为局部疼痛、压迫痛，甚至病理性骨折，最常见于肋骨、椎骨、骨盆和四肢长骨，且常为骨溶解性病变。腹部转移可能涉及肝脏、胰腺和胃肠道，症状包括食欲减退、肝脏区域疼痛、腹痛、黄疸、肝肿大、腹腔积液、胰腺炎和肾上腺转移等症状更为常见^10,11。因此，以更精细的方式管理和监测患者非常重要。

个案管理护理（CMN）是一种以患者为中心的模式，整合多学科资源，为患者提供全面、连续且个性化的护理¹²。其核心是协调医疗专业人员，确保患者在整个治疗过程中获得最佳护理，从疾病诊断、治疗到康复。个案经理在CMN流程中扮演着关键角色。他们通常是具备丰富医学和护理知识，且沟通协调能力强的专业人士。该过程始于对患者的全面评估，包括身体状况、心理状态、社会支持系统、经济状况和文化背景，旨在准确识别患者的独特需求¹³。根据评估结果，由CMN医生、康复治疗师、营养师、心理学家及其他成员组成的多学科团队共同制定个性化护理计划，明确每个护理阶段的目标和干预措施。这种护理方法的优势显著。对于患者来说，他们可以获得连贯且系统的护理服务，避免因医疗联系不良而导致的延误或遗漏，增强患者对疾病治疗的信心和依从性，并改善生活质量。从医疗系统的角度来看，CMN有助于优化资源分配，提升医疗服务效率，减少不必要的医疗开支，促进多学科协作，并^{提升团队整体}医疗服务^水平。

认知行为疗法（CBT）是一种心理治疗方法，结合认知和行为疗法，通过改变患者的思维、信念和行为模式，纠正不良的认知，从而消除不良的情绪和行为问题。在护理领域，认知行为疗法为患者提供系统且有效的心理支持和干预策略。其核心原理在于认知会影响情绪和行为，而负面、非理性的认知可能会引发负面情绪和不良^行为。CBT旨在识别和改变这些不良认知，引导患者建立积极、理性的思维方式，从而改善情绪状态并纠正行为偏差¹⁸。根据贝克的认知模型，个体认知、情绪和行为相互作用，术后NSCLC患者常常产生负面自动思考和认知误解，如“肿瘤必然复发”和“无望康复”，这都是疾病压力所致。通过“识别-评估-重建”三个阶段，以及苏格拉底式提问、现实测试和其他技术，CBT帮助患者将负面认知转化为理性认知，打破“认知偏差-负面情绪-行为退^缩”的恶性循环。自我调节理论强调，个体通过设定目标、自我监控和反馈调节来实现行为改变。在护理实践中，护理人员协助患者将康复目标细化为具体任务，如“每日10分钟呼吸训练”，并指导患者记录情绪日记和行为日志，以动态跟踪心理和行为变化。基于自我监测结果，患者调整了应对策略，逐步提升自我效能感，形成了“认知优化-行为改进-情绪增强”的积极循环²⁰。

在实施过程中，认知行为疗法护理方法包含几个关键步骤。首先，护理人员需要与患者建立良好的信任关系，这才是后续有效沟通和干预的基础。接下来，会进行全面评估，利用量表评分等工具准确识别患者的认知偏差、情绪问题和行为异常。基于评估结果，进行了心理教育，解释CBT的原则、方法和预期效果，并提高患者对自身问题和治疗方法的认识。同时，患者被指示进行自我监测和记录，如记录每日情绪变化、负面思维频率和触发事件等，帮助患者识别自身问题模式。随后，护理人员进行了行为技能培训，帮助患者缓解对问题的焦虑反应^21,22。此外，他们积极为患者寻求社会支持，联系家人和朋友提供情感关怀和实际帮助，并组织患者沟通会议，使患者能够在群体中获得情感共鸣和经验。在整个过程中，护理人员会持续监测和评估患者的状况，并根据状况和^{心理状态的变化}及时调整护理方案。

因此，鉴于CMN和CBT的治疗，本研究观察了两者联合使用在治疗非小细胞肺癌患者的临床疗效，分析患者治疗后的焦虑抑郁及生活质量，并阐明了两者联合使用的有效性和安全性， 以便为诊所提供更多治疗选择。

方案

该研究符合赫尔辛基宣言和医院的伦理指南，并获得医院伦理委员会的认可（伦理审批编号：2023003）。

研究设计：
本研究为单中心非随机对照研究，旨在系统评估和整合相关结局，旨在分析CMN与CBT联合治疗NSCLC患者治疗的疗效，并进一步评估其对患者焦虑、抑郁及生活质量的影响。研究在处理前和处理后分别采用多维测量工具评估，以确保数据的完整性和准确性。本研究纳入了2023年5月至2024年1月期间医院的85名非小细胞肺癌患者，排除后共计80名患者纳入研究。患者根据入院病房被分配到干预组。研究期间，A病房将病例管理（CM）作为护理标准，而B病房则试点了结合病例管理与认知行为疗法（CC）的综合方案。该分配方法基于现有临床实践，未进行随机分配。为了比较和分析两种护理模式在治疗效果、心理状态和生活质量上的差异，并为临床护理项目优化提供科学基础。本研究的流程图如 图1所示。

纳入与排除标准：
纳入标准如下：（1）患者符合非小细胞癌²⁴ 的临床诊断标准，被归类为临床IIIB或IV期。（2）患者接受了化疗。（3）患者在治疗开始前六个月内未服用任何含激素药物。（4）患者年龄在20岁及以上。（5）患者能够如实报告与症状相关的投诉，并回应医务人员的相关咨询。（6）患者的预期生存时间超过6个月。（7） 患者及其家属已充分了解研究细节，表达参与同意，并签署知情同意书。

排除标准如下：（1）患者患有任何其他部位或类型的恶性肿瘤。（2）患者并发症为出血性凝血功能障碍、严重肝肾功能障碍、严重心血管疾病或其他严重共病。（3）患者患有慢性传染病。（4）患者曾参与其他临床药物试验或临床研究项目。（5）患者存在认知功能障碍或共病的神经或精神疾病，影响正常交流。（6）患者因个人原因请求停止治疗或自愿退出研究。（7） 患者有其他被研究医生认为不适合纳入的疾病。（8） 患者有其他可能干扰随访观察指标评估的情况。

干预措施：
两组患者均接受CMN治疗。具体方法如下。

个案管理团队准备：组建了一个跨学科个案管理团队，核心成员包括个案经理、单元护士经理、临床医生、营养专家、药剂师、病房护士和直接护理护士。团队通过多学科协作为患者提供全面且个性化的护理。团队成员每周讨论患者的状况，并邀请患者及其家属参与。团队成员的工作职责被制定，个案经理负责团队内的培训、沟通和协调，制定个性化干预计划，收集与分析数据，评估项目，以及患者随访，以确保治疗依从性。其他人员负责监督项目实施、治疗计划、营养干预和用药指导，以及健康教育和随访。

病例管理团队培训：所有团队成员均接受涵盖病例管理理论、肿瘤免疫疗法知识、肺癌患者的具体需求及团队合作流程的相关培训。培训结束后，每位成员通过考试确保具备入伍资格。

干预项目的实施
入院前管理：在入院前24小时内，会审查门诊病历，以初步了解患者的基本情况。向患者引入了个案管理模式，建立了个人健康记录，为个性化护理奠定了基础。

入院管理：患者在入院后24小时内完成初步评估和数据收集，并实施病例护理。评估包括疾病认知、生活满意度、身体健康、社会关系，并帮助患者识别问题焦点、设定优先级和规划目标。

住院期间的管理：完成了全面评估，并让患者确定护理优先级和目标。个案经理协调团队资源，根据患者需求动态调整护理计划，确保患者积极参与治疗过程，并在每周团队会议中讨论患者的具体问题，以便在适当时调整护理策略。

出院前管理：评估患者状况，制定出院后护理计划和随访安排，并告知患者治疗可能的不良反应。

出院后管理：出院后进行电话随访，第一周一次，之后每两周一次，随访频率随着不良反应减少或消失逐渐减少。随访内容包括药物服用的方法和时间、功能性运动和饮食方案、项目实施情况以及不良反应记录。收集到的后续信息反馈给团队，用于护理计划的持续改进。每月召开团队会议，评估个案管理的有效性并提出改进建议，个案经理将会议结果反馈给患者及其家属，形成闭环管理。所有患者均在两个特定时间点接受结局评估：治疗开始前（基线评估）和连续干预结束后三个月随访。

认知行为疗法（CBT）治疗被纳入CC组。基于贝克认知治疗模型²⁵的CBT干预由肿瘤内科医生每周90分钟，持续12周。肿瘤科医生完成了针对焦虑和抑郁的认知行为疗法认证培训项目，并每周接受高级精神科医生的监督，以确保其遵循该模式。虽然未进行正式的忠实度检查，但采用结构化的会话大纲以保持干预措施间的一致性。干预会议的具体内容是基于既定的CBT协议^26、27、28实施的，详细程序如下：

i） 理解认知状态并建立治疗联盟：进行了20分钟的半结构化访谈，以评估患者对疾病和治疗的认知。干预师采用同理心沟通方式，以建立信任和与患者的合作伙伴关系。

ii）认知重建：干预分为三个步骤：（1）识别由疾病相关压力触发的自动消极思维;（2）标记常见的认知扭曲（如灾难化思维、非黑即白思维）;（3）通过积极的自我对话纠正扭曲的认知，并调整极端信念。

三）行为锻炼：纳入两个核心组成部分：（1）系统性放松训练（每次20分钟，每周3次，包括膈肌呼吸和渐进式肌肉放松）;（2）行为激活，即制定个性化活动计划以减少回避行为并建立适应性习惯。

iv） 个体化心理治疗：根据焦虑/抑郁严重程度（由SAS和SDS评估），每周提供30-45分钟的一对一会谈。内容聚焦于探讨情绪困扰的触发因素和制定有针对性的应对策略。

五）社会支持：举办了30分钟的家庭教育课程，指导家庭成员提供情感认可和实际关怀，避免负面评论加重患者的心理负担。

观察性指标：
主要指标
焦虑与抑郁
患者治疗前后心理压力分别评估。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估焦虑状态，得分7至14表示可能存在焦虑，得分不少于14表示确定存在焦虑²⁹。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估抑郁状态，得分7至17表示可能存在抑郁，得分不少于17表示抑郁症的确凿存在，得分越高，抑郁越严重。³⁰。

自我认知的负担
使用自我感知负担量表（SPBS）评估涵盖经济、情感和身体负担三个维度的自我感知负担，总分为50，得分越高表示自我感知负担越重。³¹。

生活质量
比较两组干预前后的生活质量。评估采用癌症患者生活质量测量核心量表（QLQ-C30），涵盖情绪、躯体、社会、角色和认知五个功能维度，每项总分为100分，得分越高，生活质量越好³²。

神经递质水平
患者清晨空腹时抽取肘静脉血，置于钠肝素抗凝管中，并采集适量血清进行酶免疫分析，以确定5-羟色胺（5-HT）和脑源性神经营养因子（BDNF）³³。所用试剂盒分别为人体5-HT ELISA测定试剂盒和人类BDNF ELISA测定试剂盒。

临床疗效
临床疗效根据焦虑和抑郁评分进行评估。一个明显的效应被定义为HAMA总分下降≥50%至<14分，HAMD总分下降≥50%，降至<7分。有效反应定义为总HAMA分数降低25%-50%，降至14至21分，总HAMD分数降低25%至50%，降至7至17分之间。无效反应被定义为HAMA总分下降<25%或剩余得分为≥21分，且HAMD总分下降<25%或剩余得分下降≥17分。

次要指标
疼痛程度
比较了两组治疗前后疼痛程度。使用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，总分为0-10，得分越高表示疼痛越严重，³⁴。

护理满意度
为比较两组患者对术后干预护理的满意度，使用自制护理满意度问卷评估专业性、护理作、沟通和态度四个维度，每个维度总分为25分，得分越高，该维度护理满意度越高。

不良反应
治疗期间两组均记录到不良反应发生，包括伤口疼痛、呼吸困难、咳嗽、恶心/呕吐、潮热/出汗、头痛、疲劳/虚弱、易入睡和焦虑。

并发症
记录两组术后并发症，包括肺炎、气胸、胸腔积液、胃肠道出血、胃肠穿孔、呼吸道感染、心力衰竭、伤口感染等。

复诊
本研究主要安排治疗后3个月的随访，以评估效果的持久性并处理潜在不良反应或问题。

样本量计算
样本量使用G*Power 3.1.9.7软件计算。计算基于焦虑减轻的主要结果，即HAMA评分。基于之前的一项试点研究，我们预计两组之间存在临床显著差异。假设采用双尾独立样本t检验，效果量为中等（Cohen's d = 0.65），α水平为0.05，期望的检验力为80%，则所需样本量为每组38名参与者。为考虑潜在的辍学人数，我们为每组招募了40名患者。

统计方法
结局评估员未对患者群体分配进行盲法。使用SPSS 27.0统计软件分析数据。本研究数据进行了正态分布检验。基线特征描述为人数和变量数量（表示为±秒）。HAMA、HAMD、SPBS、QLQ-C30、神经递质水平、VAS评分及护理满意度均表示 为±。两组使用独立样本T检验进行比较。临床疗效、不良反应和并发症以比例（%）表示。两组的比较采用了x2检验进行分析。所有统计检验均为双向，P<0.05显示出统计学显著差异。为控制主要结局多重比较导致的I型错误风险，采用了Bonferroni修正，并相应调整显著性水平。

结果

基本信息
本研究中，2023年5月至2024年1月间80名患有非小细胞肺癌的患者根据不同干预措施被分为CM组（n =40）和CC组（n =40）。两组的基线人口统计和基线特征见 表1，这些特征在两组间无显著差异（P > 0.05）。因此，两组在治疗前水平上具有可比性，人口统计/临床因素的混杂未影响结果分析。

初选结果
焦虑和抑郁情绪
两组患者的焦虑和抑郁情绪结果见 表2。治疗前，两组的焦虑和抑郁情绪无显著差异（P > 0.05）。治疗后，两组的HAMA和HAMD评分均显著下降（P < 0.05）。CC组的HAMA和HAMD得分分别为10.18±2.10和11.94±2.91，显著低于CM组的16.04±3.89和16.81±3.19（P<0.001，HAMA的Cohen's d = ...

讨论

作为最常见的肺癌类型，NSCLC约占所有肺癌患者的80%。NSCLC涵盖多种病理类型，如鳞状癌、腺癌和大细胞癌，不同类型在生物学行为、治疗反应和预后方面存在显著差异³⁵。NSCLC患者的临床表现因疾病分期而异。早期患者可能没有明显症状，或仅有轻微咳嗽、痰液及类似呼吸道感染的症状，这些症状容易被忽视。随着病情进展，可能会出现咯血、胸痛、呼吸急促、发热和体重减轻等症状。肿瘤转移发生时，相应转移部位的症状也会出现，如脑转移可能引起头痛、头晕、呕吐、肢体无力及其他神经系统症状;骨转移可能导致骨痛、病理性骨折等，对人体健康构成严重威胁^36,37。

近年来，CMN在癌症护理领域日益突出。该模式由专业个案管理人员组成，为患者提供全面、持续且个性化的护理。个案经理从患者诊断之初就参与其中，负责协调多学科团队，制定^{最适合患者的治疗}

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
人体5-HT ELISA检测套件	上海COIBO生物技术有限公司	CB10030胡
人体BDNF ELISA检测套件	上海COIBO生物技术有限公司	CB12019胡