下肢坏死性筋膜炎合并脓毒症的分阶段综合管理：一例报告

摘要

一名既往健康的男性患者因急性坏死性筋膜炎合并脓毒症，在床旁接受了切开引流、分期清创、抗生素治疗、胰岛素治疗、负压封闭引流（VSD）以及皮肤移植。随访1年后，患者肢体得以保留并恢复正常生活，体现了及时诊断和多学科协作的分期治疗策略的重要价值。

摘要

坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染，其特征为皮肤、皮下组织和筋膜迅速发生坏死。该病起病突然，进展迅速，可早期出现脓毒症、感染性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症，导致高死亡率和高致残率。由于早期症状缺乏特异性，诊断困难，误诊风险较高。本病例报告介绍一名37岁男性患者，表现为左下肢进行性红肿、疼痛。在床旁局部麻醉下进行切开探查，确诊为急性坏死性筋膜炎。采用分阶段综合治疗方案，包括早期手术清创、经验性抗生素治疗、抗休克治疗、负压封闭引流以及最终的植皮手术。患者肢体得以保留，随访1年时已恢复正常的日常生活活动。本病例可为类似患者的临床管理提供有限参考，尤其凸显了及时床旁探查及多学科协作、分阶段治疗策略的重要性。

引言

坏死性筋膜炎是一种罕见、严重且可能危及生命的感染性疾病。该病由致病菌侵入人体引起，以深筋膜、浅筋膜、皮肤及皮下组织的进行性感染和坏死为特征。疾病起病急骤，病情进展迅速。重症患者可出现全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至死亡^1,2. 由于早期临床表现缺乏特异性，诊断常被延误或漏诊。即使明确诊断后，组织感染的深度及创面进行性扩大也常导致清创和引流不充分。因此，感染控制效果仍不理想，往往需要多次手术。这些因素导致了较高的致残率、截肢率和死亡率。³患者的预后往往不尽如人意。

本病例报告描述了一名37岁男性急性坏死性筋膜炎并发脓毒症患者，通过分阶段综合治疗成功救治。旨在阐述及时切开探查、多学科共同决策以及逐步实施外科与内科治疗的临床价值。本病例可能为类似患者的治疗改进提供有限参考。

病例报告：

本病例为一名37岁男性，既往体健，于2023年11月1日因"左下肢红、肿、热、痛4天，加重半天"为主诉就诊。患者于入院前4天突然出现左膝关节红肿疼痛，诱因不明，不能排除患者未予重视的轻微外伤史。发病后患者曾至当地医院就诊，予以芒硝湿敷并使用青霉素抗炎治疗。治疗后上述症状无明显缓解，病情呈进行性加重趋势。患者左下肢红肿范围逐渐扩大，近端延至髋关节上方，远端延至踝关节以下。入院前半天，症状进一步加重，患肢疼痛剧烈难以忍受，活动受限，无法行走，同时出现发热，体温升至39.4 °C。家属立即将患者送至本院就诊。患者既往无糖尿病、高血压、免疫抑制或慢性器官疾病史，无药物或食物过敏史。有20年吸烟史，偶有饮酒。

体格检查显示，患者体温为39.4 ˚C，心率为156次/分钟，呼吸频率为20次/分钟，血压为135/90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。患者意识清醒，能够回答问题，但表现为精神萎靡。左下肢弥漫性肿胀并呈红斑状，皮肤温度明显高于对侧，患肢触痛显著。左膝部触诊有波动感，足背动脉搏动减弱（图1）。患肢的运动功能、感觉及毛细血管再充盈时间均正常，未见骨筋膜室综合征征象。

实验室检查显示以下结果：白细胞计数（WBC）为 9.55 × 10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）为 84.8%；C反应蛋白（CRP）水平为 163 mg/L，降钙素原（PCT）水平为 3.62 ng/mL；随机血糖为 19.9 mmol/L。凝血功能检查显示血小板计数（PLT）为 117 × 10⁹/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）为 24.7 s，纤维蛋白原水平为 9.18 g/L，D-二聚体水平为 1.96 mg/L。肾功能检查示血清肌酐为 64 µmol/L，血尿素氮为 7 mmol/L。肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶（ALT）为 32 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为 17 U/L，总胆红素为 13.6 µmol/L。基线评分为格拉斯哥昏迷评分（GCS）15 分，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分 1 分。

在膝关节左侧波动感明显的部位用细针进行穿刺，可见脓液。在脓肿部位做约5 cm长的手术切口，可见大量乳白色物质，伴有恶臭。脓液量约为300 mL（图2 和 补充视频1，展示了切开引流过程）。进一步探查脓腔发现其范围较大，向两端延伸，下肢筋膜存在大范围坏死。

诊断、评估与治疗方案：

根据患者的临床表现及探查结果：（1）左下肢皮下筋膜广泛坏死，伴有广泛的皮下病灶，并向周围扩散；（2）未累及肌层；（3）伴有明显的全身中毒症状及意识改变，初步诊断考虑为急性坏死性筋膜炎。鉴别诊断包括急性蜂窝织炎和急性炎症。急性蜂窝织炎可表现为局部软组织红、肿、痛，但其范围相对局限，感染位置较深，红肿边缘不清，局部脓肿形成后可有波动感。然而本例患者床旁切开探查发现广泛筋膜坏死、脓液恶臭、皮肤与筋膜易于分离，这些表现均不符合蜂窝织炎。急性炎症可表现为皮肤红、肿、痛，但边界不清，常可见沿下肢向上走行的红线，伴有压痛，腹股沟区域可有肿胀和压痛。结合深部筋膜坏死、脓性分泌物伴有恶臭以及病情进展迅速等特点，最可能的诊断为急性坏死性筋膜炎。立即开通急诊手术绿色通道，同时邀请普通外科、手外科、麻醉科及重症医学科（ICU）进行多科联合会诊。患者病情迅速恶化，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为9分，生命体征恶化：心率和呼吸频率较入院时显著升高，脉搏血氧饱和度下降至92–93%。器官功能动态监测显示SOFA评分为10分（较基线升高>2分），符合脓毒症诊断标准。尽管已进行初始液体复苏，患者仍持续低血压，需持续静脉输注去甲肾上腺素以维持平均动脉压≥65 mmHg，并存在持续性高乳酸血症（>2 mmol/L），因此明确诊断为脓毒性休克。经多学科团队（MDT）评估后，立即实施抗休克治疗。

患者生命体征稳定后，立即进行手术治疗。术中在左下肢内侧和外侧做全长切口，见大量深筋膜坏死及大量乳白色脓性物质（图3）。彻底清创创面，切除感染及坏死的筋膜，并放置引流管以确保充分引流。创面覆盖甲硝唑湿纱布，术后加强伤口敷料处理。术中患者生命体征再次出现不稳定，经心肺复苏、生命支持治疗、输血治疗等抢救措施后，抢救成功。

术后，患者被转入重症监护室（ICU）接受进一步监测和治疗。患者反复出现高热，血常规显示感染指标升高（WBC 25.03 × 10⁹/L，CRP 197.9 mg/L，PCT 6.69 ng/mL）。多次血培养及组织培养均检出甲氧西林敏感的Staphylococcus aureus（MSSA）。药敏试验显示其对美罗培南、万古霉素和左氧氟沙星敏感。患者既往无β-内酰胺类或氟喹诺酮类药物过敏史。在ICU期间，给予美罗培南（0.5 g 每8小时通过微量输液泵静脉输注）联合万古霉素（1 g 每12小时静脉滴注）抗感染治疗，并辅以乌司他丁抑制炎症反应、容量复苏及营养支持。静脉用药持续8天，之后将根据临床反应考虑降阶梯治疗。值得注意的是，患者既往无糖尿病病史，但发病后血糖波动明显，空腹血糖达19.3 mmol/L，糖化血红蛋白为6.9%，轻度升高。经内科专科医师会诊，认为患者目前高血糖状态可能与脓毒症应激反应诱发的胰岛素抵抗有关，遂采用静脉胰岛素输注控制血糖。此后又进行了两次清创引流手术。

经过10天的重症监护室住院治疗后，患者生命体征趋于稳定，转入手外科普通病房。感染指标复查显示呈改善趋势（白细胞计数下降至9.63） × 10⁹/L，CRP 降至 61.3 mg/L，PCT 降至 0.27 ng/mL）。因此，抗感染方案降级为左氧氟沙星（0.5 g 静脉滴注，每日一次），总疗程16天。选择左氧氟沙星的原因如下：（1）药敏试验证实敏感；（2）左氧氟沙星生物利用度高，且每日一次给药方便；（3）本地监测数据显示，MSSA 对左氧氟沙星的耐药率较低（<5%）。伤口渗出液明显减少。排除手术禁忌证后，采用改良的 "三明治" 实施了负压封闭引流（图4）。清创后更换VSD装置，皮下组织与肌层完全贴合，VSD覆盖创面以促进愈合。后期对残留的肉芽创面行自体皮肤移植覆盖。图5）。由于左下肢植皮面积较大，采用邮票状植皮法。植皮术后约7天，移除VSD装置。患者左下肢邮票状植皮区域愈合良好（估计成活率 >95%）。由于患者存在左膝关节屈曲活动障碍，需指导患者逐步进行患肢功能锻炼。

方案

1. 早期诊断

注意： 早期临床症状不典型，容易与其他软组织感染相混淆。尽管临床上可采用彩色多普勒超声和计算机断层扫描等辅助检查方法，但及时切开探查仍是明确诊断的标准。

1. 在触诊波动感最明显的部位给予局部麻醉。切开皮肤和皮下组织，形成一个小切口（≤ 5 cm）。
2. 采用钝性分离法探查切口，评估深部筋膜情况。
3. 观察到脓液伴有恶臭，且皮肤与筋膜易于分离。根据上述表现，高度怀疑为坏死性筋膜炎。
4. 立即安排急诊手术治疗。

2. 系统性处理

1. 分期手术
   1. 清创与引流
      ​注意：积极清创和充分引流是该病最重要的治疗措施。应仔细监测清创的范围和深度。
      1. 在清创范围上，纵向切开手术切口，扩展至正常组织，以充分暴露病变区域。清创深度达到深筋膜层，皮下组织和筋膜应充分游离。
      2. 彻底清除所有感染及坏死组织，并反复使用苯扎溴铵溶液、过氧化氢溶液、生理盐水等冲洗。
      3. 对潜行性坏死组织上方的皮肤进行选择性切除，避免切除可能存活的组织，从而导致大面积皮肤缺损。
      4. 应特别注意尽可能保留关节部位的软组织覆盖，以避免感染累及关节及后期功能障碍等风险。
         ​注意：伤口保持开放，以奥硝唑溶液浸润的纱布覆盖，每日换药一次，并确保充分引流。若术后数天内伤口仍发现异常，应再次进行清创。
   2. 负压封闭引流
      ​注意：在感染未得到有效控制前，不推荐使用负压封闭引流（VSD）。该方法仅在创腔彻底清创、创面清洁后方可应用。负压需合理控制，避免死腔形成。
      1. 将VSD材料植入筋膜间隙，留置灌注管和引流管。使用生物半透膜覆盖并密封创面，形成“三明治”样结构。
      2. 引流管连接医院中心负压系统，持续维持24小时负压吸引，压力为−200至−300 mmHg。
      3. 通过灌注管定期以生理盐水（每8小时500 mL）持续灌注冲洗。
      4. 根据伤口愈合及清洁情况，重复进行清创及更换VSD敷料。
   3. 植皮
      注意：在评估确认创面基底清洁、肉芽组织生长良好后，进行植皮以覆盖创面。保留关节部位的软组织覆盖，其余创面行植皮处理。
2. 抗感染治疗
   ​注意：早期、序贯、联合使用抗生素是治疗坏死性筋膜炎的关键。高剂量抗生素治疗需密切监测，以防菌群失调及继发真菌感染。在全身及局部感染症状消失后，可停用抗感染治疗。
   1. 在采集血样和组织标本后立即启动经验性抗生素治疗。经验性方案应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
   2. 进行多次血培养及分泌物培养。一旦获得培养及药敏结果，应将抗生素方案调整为靶向治疗。
   3. 在感染指标改善、伤口渗出明显减少后，逐步降阶梯抗感染方案。
   4. 抗感染治疗持续至患者连续48小时无发热，且局部炎症体征（红、肿、热、痛）显著消退。
3. 抗休克治疗
   ​注意：对于发病早期出现严重脓毒性休克的患者，积极的抗休克治疗至关重要。充分的液体复苏和有效的生命支持是挽救患者生命、改善预后的关键。
   1. 持续监测生命体征（心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度）。
   2. 首选晶体液进行静脉液体复苏，以恢复循环血容量。
   3. 根据需要滴定使用血管加压药，维持平均动脉压≥65 mmHg。
   4. 每2–4小时检测一次血气分析和血清乳酸水平，以指导复苏治疗。
   5. 发生心脏骤停时，立即实施心肺复苏，随后进行生命支持治疗及输血。
4. 血糖管理
   ​注意：除有糖尿病病史的患者外，无糖尿病史的患者在坏死性筋膜炎治疗期间也需关注血糖管理。应全程进行血糖监测与控制，并根据患者的血糖水平及整体状况制定个体化管理方案。
   1. 检测空腹血糖，并测定糖化血红蛋白。
   2. 请内分泌专科医生会诊，评估高血糖原因。起始采用持续静脉输注胰岛素进行降糖治疗，并根据每小时血糖监测结果调整输注速率。
   3. 在重症监护期间，至少每2–4小时监测一次血糖水平，并调整胰岛素方案，使血糖维持在目标范围（6–10 mmol/L）。
      本研究中使用的所有药物和医疗器械详见材料表。

3. 围手术期护理

注意：不仅需要在手术护理方面表现良好，例如伤口护理和生命体征监测，还需要为患者及其家属提供心理护理。只有让患者和家属感受到温暖，患者才能更积极地配合治疗，家属也才能更好地理解并支持医疗工作。

4. 康复

注意：术后应尽早开始运动康复。对于术后卧床的患者，指导其进行床上康复训练可有效预防下肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。对于病情稳定且伤口愈合良好的患者，应逐步指导其进行下肢负重功能锻炼和关节活动，并辅以物理治疗。积极的康复治疗可在很大程度上预防关节僵硬、关节挛缩和肌肉萎缩等后遗症。

结果

该患者于2023年12月14日出院。出院前，患者的感染指标已恢复正常水平。左下肢 Stamp 皮瓣存活良好，无坏死或感染迹象。左下肢远端感觉及血流灌注正常。然而，患者左膝关节屈曲活动受限。

出院后，患者接受了逐步、分阶段的康复训练。在为期1年的随访中，手术切口已完全愈合，无感染、切口裂开或窦道形成的迹象（图6）。左膝关节活动范围较出院时明显改善，由之前的活动受限恢复至完全伸展（0°）和屈曲120°，患者已能够独立行走且无需辅助器具。步态基本正常，未观察到肢体长度差异。患者否认存在任何残留疼痛、肿胀或感染复发。患者已重返患病前的工作岗位，并恢复了所有日常生活活动，包括上下楼梯和下蹲。随访期间未接受额外的外科干预治疗。

讨论

在这一例急性坏死性筋膜炎合并脓毒症的病例中，采用了分阶段综合治疗方案，患者最终获得了良好的治疗效果。基于本病例的经验并结合文献回顾，以下将讨论三个关键要点。需要指出的是，由于本报告仅为单例病例，无法单独评估分阶段治疗中各个组成部分的具体贡献，该治疗方案的广泛适用性仍有待进一步验证。

第一个关键点是在高度怀疑坏死性筋膜炎时及时进行切开探查。坏死性筋膜炎起病迅速，病情凶险，早期诊断是有效治疗的前提。几乎所有相关文献均强调了早期诊断的重要性^3,4,5,6,7,8。然而，该病早期临床表现缺乏特异性，给诊断带来巨大挑战。随着研究的不断深入，除超声、计算机断层扫描（CT）等影像学检查外，研究人员还提出了...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性脉冲冲洗系统	SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	6305005000	规格：SAC-WPWS-1000
负压封闭引流敷料	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600075	规格：VSD-D-2-15*10*1
负压封闭引流敷料	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600099	规格：VSD-D-2-15*28*1
胰岛素注射液	Fosun Wanbang (Jiangsu) Pharmaceutical Group Co., Ltd.	NDC:86901729000251	10 mL：400 单位
左氧氟沙星氯化钠注射液	山东齐都药业有限公司	NDC:86904145002243	100 mL：左氧氟沙星（以 C18H20FN3O4 计）0.5 g 与氯化钠 0.9 g
注射用美罗培南	SCPC PHARMACEUTICAL GROUP LIMITED	NDC:86902777002372	0.5 g（以 C17H25N3O5S 计）
注射用奥硝唑	河北凯威制药有限责任公司	ATC:J01XD03, P01AB03	3 mL：0.5 g
注射用乌司他丁	天普生化医药股份有限公司	NDC:86900344000189	100,000 单位
注射用盐酸万古霉素	Eli Lilly Japan KK Seishin Laboratories	NDC:86978400000084	0.5 g（500,000 单位）（以 C66H75Cl2N9O24 计）