ASXL1突变型急性髓系白血病中联合使用地西他滨与维奈托克可改善缓解率与生存预后

摘要

与单用地西他滨相比，地西他滨联合维奈托克在中国台湾地区不适合接受强化化疗的老年附加性类梳蛋白1突变成人急性髓系白血病患者中显示出更高的缓解率和有利的生存信号。然而，早期死亡率差异有限，仍需前瞻性验证。

摘要

地西他滨（DEC）和维奈托克（VEN）已被批准用于无法耐受强化化疗的老年急性髓系白血病（AML）患者，尤其是伴有额外性梳样1（ASXL1）突变的患者。然而，针对这一人群的直接比较数据仍然有限。本研究开展了一项系统综述和荟萃分析，以评估DEC单药与DEC联合VEN在老年ASXL1突变AML患者中的间接疗效。通过倾向评分匹配结合最近邻法，构建匹配队列，比较连续接受DEC或DEC联合VEN治疗的成年AML患者的结局。结果显示，DEC联合VEN组的早期死亡率低于DEC单药组（30天死亡率：2.7%–5%） 与9.7%，p = 0.01；相对风险比 RR = 0.90，95% 置信区间 CI 0.83–0.97，对比 RR = 0.97，95% CI 0.92–1.02）。然而，两组间的30天和60天死亡率相似（9.5%） 与2.7%，p = 0.17；18.9% 与9.5%，p = 0.16）。总生存期（OS）为7.9–25.1个月。DEC + VEN组的缓解率显著高于地西他滨单药组。根据2017年ELN遗传学风险分类，预后为中等良好风险的患者获得完全缓解或伴不完全血液学恢复的完全缓解率高于高风险患者（65%） 与.34%）。使用DEC联合VEN作为去甲基化治疗方案，无论治疗5天或10天，对CR/Cri率均无显著影响。综上所述，DEC联合VEN在ASXL1突变型急性髓系白血病（AML）中与更优的临床反应及生存信号相关，值得进一步开展前瞻性研究予以验证。

引言

成人急性髓系白血病（AML）是所有类型白血病中发病率和死亡率最高的一种。预计仅在2024年，美国就将出现超过62,000例新发患者，其中大多数为AML患者。AML在北美、欧洲和大洋洲的发病率高于亚洲和非洲。AML的发病率因地理区域而异^1,2,3。近期的流行病学分析表明，在过去几十年中，全球AML发病率显著上升，尤其是在老年人群中，而总体白血病的发病率在某些地区则保持稳定或有所下降⁴。例如，全球疾病负担数据显示，从1990年到2021年，新发AML病例数增加了约80%^4,5。此类白血病的死亡率非常高，达到60%，而在老年患者中预后尤其差，仅有约30%的患者能够存活一年以上^5,6,7。

在治疗老年急性髓系白血病（AML）患者时，一个重要的问题是强化化疗所带来的治疗相关死亡风险显著。因此，临床越来越倾向于采用较温和的治疗方案，例如将低甲基化药物与维奈托克（VEN）联合使用。根据近期显示其疗效优于单用阿扎胞苷的临床试验结果，阿扎胞苷（AZA）联合 VEN（AZA+VEN）现已成为老年或体弱患者的推荐治疗方案。然而，关于 VEN 与低甲基化药物联合方案在 AML 中的有效性仍存在持续讨论，特别是涉及临床试验中纳入"不适合"强化疗的患者人群，以及早期 VEN 临床试验结果在加速获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准过程中的可靠性问题^5,6,7,8,9,10。

在临床实践中，尽管患者年龄较大，但若仍符合强化化疗的临床入组标准，则需同时考虑强化化疗相较于基于维奈托克（VEN）治疗方案的潜在优势，以及这些治疗方案对不适合接受强化化疗的患者预后的影响。目前最常用的两种去甲基化药物是阿扎胞苷（AZA）和地西他滨（DEC）。AZA或DEC单药治疗在缓解率、达到最大缓解所需时间以及总生存期方面均存在局限性。因此，老年急性髓系白血病（AML）患者迫切需要具有更好耐受性、能够快速诱导临床缓解并带来持久获益的靶向治疗方案¹¹,¹²。

ASXL1（Additional Sex Comb-like 1）突变是急性髓系白血病（AML）中最具临床意义的分子改变之一，发生于约10%–20%的病例中，与不良预后及化疗反应差密切相关。尽管如此，ASXL1突变在接受去甲基化药物联合维奈克拉（VEN）治疗背景下的治疗意义仍尚未明确。ASXL1基因参与调控基因的沉默与激活过程。包括AML在内的多种髓系恶性肿瘤均已被证实与ASXL1基因的体细胞突变相关¹³。这些突变可导致该基因第12号外显子发生特定蛋白结构域的缺失及截短¹⁴。《美国血液学杂志》指出，在接受维奈克拉联合去甲基化药物（HMA）治疗后，伴有原始细胞增多的骨髓增生异常综合征（MDS-EB）患者中，ASXL1突变与更好的治疗反应和更长的生存期相关。ASXL1突变可能作为该联合治疗方案疗效良好的潜在标志物，但仍需进一步验证^13,15。特别是，ASXL1被认为在招募多梳抑制复合物2（Polycomb Repressive Complex 2, PRC2）至特定基因位点（如HOXA基因簇）方面发挥重要作用。PRC2通过表观遗传修饰染色质使基因维持在抑制状态。因此，ASXL1失活突变导致PRC2活性降低，从而引起基因异常激活¹⁵。

PRC2 的失调与 DNA 甲基化模式的改变、BCL2 的上调以及对维奈克拉（VEN）治疗的敏感性增加相关，这为在 ASXL1 突变型疾病中特异性评估含维奈克拉治疗方案提供了生物学依据。这些研究结果表明，阿扎胞苷（AZA）的敏感性与 ASXL1 突变细胞相关，这些细胞在基因体区域表现出广泛的 DNA 甲基化改变。总体而言，这些发现提示 ASXL1 突变、表观遗传调控异常以及对维奈克拉和阿扎胞苷治疗敏感性增加之间可能存在机制上的联系，尽管仍需进一步的实验验证^16,17,18,19。ASXL1 突变在急性髓系白血病中的发生频率及其预测价值尚未被充分阐明。2022 年欧洲白血病网（European LeukemiaNet）指南优化了急性髓系白血病（AML）患者的分子分型系统，使接受强化化疗的患者预后得到改善。然而，仍需进一步研究以更好地理解采用维奈克拉等低强度治疗方案的相关疗效^20,21。关键的是，目前尚无随机对照试验直接比较地西他滨（DEC）与地西他滨联合维奈克拉（DEC+VEN）在 ASXL1 突变型 AML 患者中的疗效，导致该高危亚组患者的最优治疗方案仍不明确。

根据VIALE-A试验的结果，对于老年或体弱患者，建议的治疗方案是联合使用低甲基化药物（如AZA或DEC）与口服BCL2抑制剂VEN。一项纳入了被诊断为急性髓系白血病（AML）且不适合接受强化治疗患者的随机III期临床研究中，患者被随机分配接受AZA+VEN或AZA联合安慰剂治疗^22,23。然而，目前尚缺乏评估DEC+VEN相较于DEC单药治疗在ASXL1突变患者中疗效的真实世界研究。为弥补这一关键空白，本研究开展了一项系统性综述和荟萃分析，旨在专门评估携带ASXL1突变的老年AML患者中DEC-VEN联合治疗与单独使用DEC相比的安全性和有效性。通过整合现有的临床和观察性数据，本分析旨在阐明这一基因组学定义亚组中的治疗结局，并为临床决策提供证据支持。

方案

由于本研究是通过对已发表数据的回顾与分析而开展的，因此无需伦理审批。本研究使用的所有数据均来自先前已发表的研究，且未获取任何有关个体患者的信息。系统性综述的报告遵循《系统性综述和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020 指南（图1）。所涉及的数据库列于材料表中。

1. 信息来源与检索策略

1. 使用 PubMed 等数据库对相关已发表论文进行详细检索与分析通过 NCBI）、Web of Science 核心合集、Embase（Elsevier）以及 Cochrane 图书馆。手动检索相关参考文献列表，以确定任何其他相关试验。
2. 基于以下MeSH术语和关键词的组合制定检索策略：("地西他滨" 或 "5-aza-2′-deoxycytidine" 或 "Dacogen"), ("Venetoclax" 或 "ABT-199" 或 "Venclexta"), ("急性髓系白血病" 或 "急性髓系白血病"), ("较老的" 或 "老年人"），以及（"ASXL1突变" 或 "ASXL1基因的体细胞突变").
3. 对人群（年龄超过65岁的急性髓系白血病患者）和发表语言（仅限英语）施加限制。
4. 全面回顾有关急性髓系白血病（AML）管理的现有文献。纳入标准包括任何持续时间的双盲、安慰剂对照的II期、III期或IV期随机对照试验，以及涉及年龄≥18岁成人的已发表系统评价、荟萃分析和随机对照试验。
   注意：不要对发表年份设置限制，并将检索更新至2024年3月。需承认该方案未在PROSPERO中注册，作为方法学上的局限性。

2. 研究筛选与数据管理

1. 将所有检索到的引文导入 EndNote X9 以管理参考文献并去除重复记录。将去重后的记录转移至 Microsoft Excel 进行标题和摘要筛选，以及后续的全文审查。严格筛选每篇识别出的文章，评估其是否符合预定义的纳入标准。
2. 使用标准化的检查清单和结构化的 Excel 表格。首先根据标题和摘要对所有引文进行筛选，并对符合条件的记录进行全文审查。
   1. 在初筛和复筛阶段，均由三名评审员组成的团队进行文章评估。由一名独立评审员对已筛选文章中的随机样本（10%）进行交叉核对，以确保一致性。采用正向排除法，仅排除不符合一项或多项纳入标准的出版物。
3. 考虑以下纳入与排除标准：
   1. 对符合本项荟萃分析纳入资格的出版物应用以下标准：确认为成人急性髓系白血病（年龄 ≥18 岁）；确认地西他滨单药治疗用于老年、未经治疗的 AML 患者；确认至少报告了一项目标结局指标（CR、ORR 或 OS）；确认最小样本量为 10 名受试者。
   2. 若研究符合以下任一条件，则予以排除：排除包含急性早幼粒细胞白血病的研究；排除未报告任何目标结局指标的研究；排除报告数据不足以提取的研究。
      1. 排除参与者少于 10 名的研究。通过应用标准化的偏倚风险评估工具、进行双重筛选以及交叉验证提取的数据，以解决回顾性研究中的潜在偏倚。在适用情况下，通过排除高风险研究进行敏感性分析。

3. 数据提取

1. 根据预先设定的纳入标准，由两名评审员独立进行数据提取，使用在研究筛选前制定的标准化 Microsoft Excel 数据提取模板。
   1. 从每项纳入的研究中提取以下数据：研究特征、参与者特征、干预措施细节、结局指标、数据提取方法、质量评估结果，以及针对急性髓系白血病患者的调整后效应估计值（OR、RR 或 HR）及其相应的 95% 置信区间。
2. 确定以下关注的结局指标：生活质量；形态学完全缓解；复发率；严重毒性反应（≥3 级）；死亡率；以及照护者负担。同时评估与照护者负担相关的测量指标。排除涉及急性早幼粒细胞白血病患者的研究。

4. 干预措施类型

1. 在治疗开始时启动维奈托克（venetoclax），并在完整的28天周期内持续给药，或根据毒性或药物相互作用调整为较短的修改周期。
2. 维奈托克起始剂量为20 mg（早期剂量递增队列）或100 mg，并逐步递增至目标每日剂量400 mg、800 mg 或 1200 mg。在28天周期内，将维奈托克与阿扎胞苷（azacitidine）75 mg/m² 联用，或与地西他滨（decitabine）20 mg/m²联用，连续给药五天或十天。
3. 连续进行地西他滨-维奈托克治疗方案，每个周期为28天，直至出现无法耐受的毒性、疾病进展或死亡。根据不良事件或骨髓恢复情况，允许延迟周期或调整剂量。

5. 结局定义

1. 将完全缓解（CR）定义为骨髓原始细胞比例低于5%，外周血中性粒细胞超过1.0 × 10⁹/L，血小板超过100 × 10⁹/L，并且无髓外白血病表现。
2. 将总体缓解率（ORR）定义为部分缓解、伴不完全白细胞或血小板恢复的完全缓解（CRi）与完全缓解的总和。总体生存期（OS）从研究入组开始计算，至因任何原因死亡或末次随访时删失为止。

6. 质量评估

1. 使用 GRADE（推荐意见分级、评估、制定与评价）方法评估证据的确定性。从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚等关键领域对每个结局进行评估，以确定证据的整体强度。
   1. 将证据的确定性分为四个等级：高、中、低或极低。若在任何 GRADE 领域中发现重要局限性，即使研究本身方法学较为严谨，也应降低其证据等级。

7. 数据整合与统计分析

1. 使用 GraphPad Prism 软件进行所有荟萃分析。效应量以相对风险（RR）或风险比（HR）表示，并提供相应的 95% 置信区间。同时应用固定效应模型和随机效应模型，当统计学异质性超过 I² > 50% 或 τ² 显示研究间存在变异性时，选择随机效应模型。
2. 使用 I² 统计量和 χ² 检验来量化异质性。当可用研究少于十项时，不进行正式的发表偏倚评估（例如漏斗图或 Harbord/Egger 检验）。
3. 在缺乏直接头对头随机对照的情况下，对纳入的回顾性研究中的治疗效应进行描述性整合，不进行调整后的间接比较或网络荟萃分析。所有分析均仅限于各研究中报告的汇总数据，不进行倾向性评分匹配或其他比较性队列分析。

结果

采用检索策略共识别出875篇可能相关的文献（其中Medline数据库95篇，Embase数据库780篇）。去除234篇重复文献后，通过阅读标题和摘要对剩余的641篇文献的相关性进行评估。共有626项研究因以下原因被排除：（1）非英文撰写的文献；（2）综述、荟萃分析、评论、社论或会议摘要；（3）与伴有ASXL1突变的急性髓系白血病（AML）无关的文献；（4）涉及儿科患者（年龄小于15岁）的研究；（5）未涉及维奈克拉（VEN）与地西他滨（DEC）比较的文献；（6）未包含主要终点指标的文献。共有14项研究符合初步筛选标准，并对其全文进行了审阅。其中9项研究因与初步筛选排除原因相似而被进一步排除，最终纳入5项满足所有纳入标准的研究进行荟萃分析。图1概述了研究筛选流程，并提供了经校正的文献数量以确保准确性。

基线特征包括 ECOG 体能状态（PS）、文章类型、研究国家、治疗剂量、细胞遗传学风险、年龄、性别、白细胞（WBC）计数以及分子突变谱。在纳入的五项研究中，DEC+VEN 队列报告的中位年龄约为 68–74 岁（

讨论

本研究对迄今为止最大规模的回顾性分析进行了表征，探讨了在不适合接受强化化疗的急性髓系白血病（AML）患者中，联合使用HMA与VEN相较于单独使用HMA的临床后果。结果表明，在真实世界环境中，联合治疗具有生存获益，且在校正基线预后因素后，该获益仍具有统计学意义。尽管本研究承认疗效数据存在解释上的局限性，但显然接受HMA+VEN或DEC+VEN治疗的患者其缓解率持续高于接受HMA或DEC单药治疗的患者。具体而言，本研究结果提示，尽管预期VEN在ASXL1突变型疾病中具有更强的疗效，但与单独使用HMA相比，ASXL1突变型AML患者在接受HMA+VEN治疗后可能获得更长的总生存期。然而，有必要在独立队列中验证这些结果，以建立可靠的假设，尤其是在亚组分析中存在I类错误增加的潜在风险背景下。在此背景下，若干方法学步骤——尤其是严格的研究筛选、标准化的数据提取以及结局指标的统一——在确保结果合成的有效性方面发挥了关键作用，并直接反映在对这些发现的解读中。此外，必须认识到本研究存在的多种固有局限性。尽管既往回顾性研究在生存获益方面结果不一，但本研究结果进一步证实了先前证据，即对于不适合接受强化治疗的患者，将VEN添加至HMA治疗中具有有益效果。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Embase	Elsevier	https://www.elsevier.com/products/embase	用于系统检索的生物医学与药理学数据库。
GRADEpro GDT	McMaster University / Evidence Prime	https://www.gradepro.org/	用于生成 GRADE 证据质量评估表和总结表格。
GraphPad Prism（版本 9）	GraphPad Software, LLC	https://www.graphpad.com/features	用于数据整合、森林图绘制及统计建模的软件。
Medline（通过 PubMed）	美国国家医学图书馆	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/	用于系统检索的主要生物医学文献数据库。
Microsoft Excel（Office 365）	Microsoft	https://www.microsoft.com/en-us/microsoft-365	用于记录筛选日志、数据提取表格及研究特征整理。
PDF 阅读器（Adobe Acrobat 或同等软件）	Adobe Inc.	https://get.adobe.com/reader/	用于全文文献审阅与注释。
PRISMA 2020 检查清单	EQUATOR Network	https://www.prisma-statement.org/	用于系统综述报告规范的报告指南。
PRISMA 流程图工具	PRISMA / 牛津大学	https://www.prisma-statement.org/PRISMAStatement/FlowDiagram	用于构建研究筛选流程图。
Rayyan（基于网络的筛选工具）	卡塔尔计算研究所	https://www.rayyan.ai/	用于盲法标题/摘要筛选及分歧解决。
Zotero（参考文献管理工具）	数字学术协会	https://www.zotero.org/download/	用于管理引文及去除重复文献记录。