ASXL1突变型急性髓系白血病中联合使用地西他滨与维奈托克可改善缓解率与生存预后

摘要

与单用地西他滨相比，地西他滨联合维奈托克在中国台湾地区不适合接受强化化疗的老年附加性类梳蛋白1突变成人急性髓系白血病患者中显示出更高的缓解率和有利的生存信号。然而，早期死亡率差异有限，仍需前瞻性验证。

摘要

地西他滨（DEC）和维奈托克（VEN）已被批准用于无法耐受强化化疗的老年急性髓系白血病（AML）患者，尤其是伴有额外性梳样1（ASXL1）突变的患者。然而，针对这一人群的直接比较数据仍然有限。本研究开展了一项系统综述和荟萃分析，以评估DEC单药与DEC联合VEN在老年ASXL1突变AML患者中的间接疗效。通过倾向评分匹配结合最近邻法，构建匹配队列，比较连续接受DEC或DEC联合VEN治疗的成年AML患者的结局。结果显示，DEC联合VEN组的早期死亡率低于DEC单药组（30天死亡率：2.7%–5%） 与9.7%，p = 0.01；相对风险比 RR = 0.90，95% 置信区间 CI 0.83–0.97，对比 RR = 0.97，95% CI 0.92–1.02）。然而，两组间的30天和60天死亡率相似（9.5%） 与2.7%，p = 0.17；18.9% 与9.5%，p = 0.16）。总生存期（OS）为7.9–25.1个月。DEC + VEN组的缓解率显著高于地西他滨单药组。根据2017年ELN遗传学风险分类，预后为中等良好风险的患者获得完全缓解或伴不完全血液学恢复的完全缓解率高于高风险患者（65%） 与.34%）。使用DEC联合VEN作为去甲基化治疗方案，无论治疗5天或10天，对CR/Cri率均无显著影响。综上所述，DEC联合VEN在ASXL1突变型急性髓系白血病（AML）中与更优的临床反应及生存信号相关，值得进一步开展前瞻性研究予以验证。

引言

成人急性髓系白血病（AML）是所有类型白血病中发病率和死亡率最高的一种。预计仅在2024年，美国就将出现超过62,000例新发患者，其中大多数为AML患者。AML在北美、欧洲和大洋洲的发病率高于亚洲和非洲。AML的发病率因地理区域而异^1,2,3。近期的流行病学分析表明，在过去几十年中，全球AML发病率显著上升，尤其是在老年人群中，而总体白血病的发病率在某些地区则保持稳定或有所下降⁴。例如，全球疾病负担数据显示，从1990年到2021年，新发AML病例数增加了约80%^4,5。此类白血病的死亡率非常高，达到60%，而在老年患者中预后尤其差，仅有约30%的患者能够存活一年以上^5,6,7。

在治疗老年急性髓系白血病（AML）患者时，一个重要的问题是强化化疗所带来的治疗相关死亡风险显著。因此，临床越来越倾向于采用较温和的治疗方案，例如将低甲基化药物与维奈....

方案

由于本研究是通过对已发表数据的回顾与分析而开展的，因此无需伦理审批。本研究使用的所有数据均来自先前已发表的研究，且未获取任何有关个体患者的信息。系统性综述的报告遵循《系统性综述和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020 指南（图1）。所涉及的数据库列于材料表中。

1. 信息来源与检索策略

1. 使用 PubMed 等数据库对相关已发表论文进行详细检索与分析通过 NCBI）、Web of Science 核心合集、Embase（Elsevier）以及 Cochrane 图书馆。手动检索相关参考文献列表，以确定任何其他相关试验。
2. 基于以下MeSH术语和关键词的组合制定检索策略：("地西他滨" 或 "5-aza-2′-deoxycytidine" 或 "Dacogen"), ("Venetoclax" 或 "ABT-199" 或 "Venclexta"), ("急性髓系白血病" 或 "急性髓系白血病"), ("较老的" 或 "老年人"），以及（"ASXL1突变" 或 "ASXL1基因的体细胞突变").
3. 对人群（年龄超过65岁的急性髓系白血病患者）和发表语....

结果

采用检索策略共识别出875篇可能相关的文献（其中Medline数据库95篇，Embase数据库780篇）。去除234篇重复文献后，通过阅读标题和摘要对剩余的641篇文献的相关性进行评估。共有626项研究因以下原因被排除：（1）非英文撰写的文献；（2）综述、荟萃分析、评论、社论或会议摘要；（3）与伴有ASXL1突变的急性髓系白血病（AML）无关的文献；（4）涉及儿科患者（年龄小于15岁）的研究；（5）未涉及维奈克拉（VEN）与地西他滨（DEC）比较的文献；（6）未包含主要终点指标的文献。共有14项研究符合初步筛选标准，并对其全文进行了审阅。其中9项研究因与初步筛选排除原因相似而被进一步排除，最终纳入5项满足所有纳入标准的研究进行荟萃分析。图1概述了研究筛选流程，并提供了经校正的文献数量以确保准确性。

基线特征包括 ECOG 体能状态（PS）、文章类型、研究国家、治疗剂量、细胞遗传学风险、年龄、性别、白细胞（WBC）计数以及分子突变谱。在纳入的五项研究中，DEC+VEN 队列报告的中位年龄约为 68–74 岁（

讨论

本研究对迄今为止最大规模的回顾性分析进行了表征，探讨了在不适合接受强化化疗的急性髓系白血病（AML）患者中，联合使用HMA与VEN相较于单独使用HMA的临床后果。结果表明，在真实世界环境中，联合治疗具有生存获益，且在校正基线预后因素后，该获益仍具有统计学意义。尽管本研究承认疗效数据存在解释上的局限性，但显然接受HMA+VEN或DEC+VEN治疗的患者其缓解率持续高于接受HMA或DEC单药治疗的患者。具体而言，本研究结果提示，尽管预期VEN在ASXL1突变型疾病中具有更强的疗效，但与单独使用HMA相比，ASXL1突变型AML患者在接受HMA+VEN治疗后可能获得更长的总生存期。然而，有必要在独立队列中验证这些结果，以建立可靠的假设，尤其是在亚组分析中存在I类错误增加的潜在风险背景下。在此背景下，若干方法学步骤——尤其是严格的研究筛选、标准化的数据提取以及结局指标的统一——在确保结果合成的有效性方面发挥了关键作用，并直接反映在对这些发现的解读中。此外，必须认识到本研究存在的多种固有局限性。尽管既往回顾性研究在生存获益方面结果不一，但本研究结果进一步证实了先前证据，即对于不适合接受强化治疗的患者，将VEN添加至HMA治疗中具有有益效果。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Embase	Elsevier	https://www.elsevier.com/products/embase	用于系统检索的生物医学与药理学数据库。
GRADEpro GDT	McMaster University / Evidence Prime	https://www.gradepro.org/	用于生成 GRADE 证据质量评估表和总结表格。
GraphPad Prism（版本 9）	GraphPad Software, LLC	https://www.graphpad.com/features	用于数据整合、森林图绘制及统计建模的软件。
Medline（通过 PubMed）	美国国家医学图书馆	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/	用于系统检索的主要生物医学文献数据库。
Microsoft Excel（Office 365）	Microsoft	https://www.microsoft.com/en-us/microsoft-365	用于记录筛选日志、数据提取表格及研究特征整理。
PDF 阅读器（Adobe Acrobat 或同等软件）	Adobe Inc.	https://get.adobe.com/reader/	用于全文文献审阅与注释。
PRISMA 2020 检查清单	EQUATOR Network	https://www.prisma-statement.org/	用于系统综述报告规范的报告指南。
PRISMA 流程图工具	PRISMA / 牛津大学	https://www.prisma-statement.org/PRISMAStatement/FlowDiagram	用于构建研究筛选流程图。
Rayyan（基于网络的筛选工具）	卡塔尔计算研究所	https://www.rayyan.ai/	用于盲法标题/摘要筛选及分歧解决。
Zotero（参考文献管理工具）	数字学术协会	https://www.zotero.org/download/	用于管理引文及去除重复文献记录。