一项关于癌症患者在ICU住院和康复期间心理适应阶段的纵向研究

摘要

该方案旨在通过评估分阶段、个性化干预对焦虑、抑郁、韧性、创伤后应激障碍（PTSD）及生活质量的影响，纵向追踪并改善癌症ICU患者的心理适应。

摘要

本方案呈现一项纵向研究，旨在评估癌症患者在重症监护病房（ICU）住院期间及之后的分阶段心理干预。干预措施分为三个阶段：（1）ICU住院期间的急性期认知行为疗法（CBT），（2）出院后以意义为中心的过渡期癌症管理与有意义生活（CALM）治疗，以及（3）长期家庭支持与社区联络。共计120名癌症ICU患者将被分配到分期干预组或标准护理组。心理调整结果——包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、韧性和生活质量——将从基线到出院后24个月进行纵向评估。该研究旨在为ICU癌症患者提供结构化、循证的心理护理路径，并可能对综合精神肿瘤护理模式产生启示。

引言

重症监护室（ICU）环境对于治疗危重病患至关重要，但也带来了严重的心理挑战，可能阻碍康复。对于癌症患者来说，这些挑战因诊断和治疗带来的内在压力而加剧，导致复杂的心理危机，如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD），这些症状往往在出院后很长时间^持续。尽管心理支持在重症监护中的重要性日益被认识，但在理解ICU癌症患者的动态心理需求以及制定有效且量身定制的干预策略方面，仍存在重大空白。

ICU现有的心理干预措施常因多种局限性而不足。许多方法被同质化应用，未能考虑患者从急性期到长期康复的独特且不断演变的心理轨迹。干预措施通常聚焦于单一短期结局，如立即减轻焦虑，缺乏足够证据证明长期益处或持续改善生活质量 ^4,5。此外，许多研究缺乏系统性设计，无法解决心理困扰的多维性，这不仅包括患者的情绪状态，还包括他们的存在主义关切以及家庭^{支持系统的作用}6。这导致护理分散，反应率可能较低，干预效果可能随着时间推移减弱。

因此，对于这一脆弱群体，明确需要一种更有结构化、全面性和纵向的方法来进行心理护理。理想的方案应与患者在重症监护室的急性痛苦旅程相匹配，促进过渡期的意义构建，并支持康复期间的社会重新融入。本研究提出了一种新型分阶段的心理干预方案，旨在弥补这一空白。我们的项目独特地将急性期的认知行为疗法（CBT）、过渡期的意义中心CALM疗法以及持续的家庭支持激活相结合。该设计基于这样一个假设：分阶段、个性化干预相比标准护理更能有效减少长期心理疾病并改善生活质量。本研究旨在评估该干预措施对癌症患者出院后24个月ICU住院期间的焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、韧性及生活质量的长期疗效，为更精准有效的心理康复路径提供证据。

方案

1. 伦理与同意

1. 请将完整的学习方案提交河南护理学院伦理委员会审核。
2. 确保研究在启动任何程序前获得正式批准（批准编号：20141124）。
3. 在任何与研究相关的活动前，向每位潜在参与者提交详细的书面知情同意书。
4. 对于缺乏决策能力的患者，请将同意书交给其合法授权的代理人或监护人。

2. 参与者选择与组别分配

1. 队列识别
   1. 对电子病历进行回顾性审查，以识别2021年1月至2023年6月期间入院医院ICU的所有成人癌症患者。
   2. 使用流程图记录筛选和分配过程（见图1）。
2. 资格申请
   1. 采用以下纳入标准：年龄≥18岁;基础识字;认知功能完整（格拉斯哥昏迷评分≥13，迷你精神状态检查≥24）;确诊恶性肿瘤;预计重症监护室住院≥5天;接受标准ICU治疗;无严重器官功能障碍（APACHE II ≤25）;预期存活≥24个月;以及为参与和跟进提供知情同意。
   2. 适用以下排除标准：既往严重认知障碍或精神疾病;严重的感官或交流障碍;无法控制的剧烈疼痛（视觉模拟量表≥7）;同时进行结构化心理治疗;接受姑息性镇静;计划将研究区域外迁出;无法完成后续检查;或重大家庭/司法冲突。

3. 干预程序

1. 控制组协议
   1. 根据标准ICU和肿瘤学方案，为所有参与者提供常规医疗和护理服务。
   2. 提供基本的、无结构的心理支持。
      1. 指示主治医生每天提供简短的治疗进展更新（约5分钟）。
      2. 指导护士在护理活动中积极倾听并给予一般的安慰。
   3. 该组不包括结构化心理治疗、家庭研讨会或数字干预。
2. 实验组方案
   1. 组建一个多学科干预团队。
      1. 组建一支由持证心理治疗师、ICU专科护士、临床社会工作者和咨询肿瘤科医生组成的团队。
      2. 确保首席心理治疗师至少拥有临床心理学或心理治疗硕士学位，并持有认知行为疗法（CBT）和CALM疗法的认证和有记录的监督培训。
      3. 确保社工接受过家庭系统理论和危机干预的培训。
   2. 每周召开案例审查会议。
      1. 每周召开会议，让团队成员回顾患者进展。
      2. 根据团队讨论和患者反应调整个性化干预策略。
   3. 进行初步的心理分层。
      1. 基线（ICU入院）时施测医院焦虑与抑郁量表（HADS）和创伤后应激障碍检查表（PCL-C）。
      2. 根据分数线分，将患者分层为子组：高焦虑（HADS-A ≥11）、高抑郁（HADS-D ≥8）和/或高PTSD风险（PCL-C ≥38）。
   4. 实施ICU阶段干预（住院期间）。
      1. 提供手动认知行为疗法（CBT）。
         1. 指导受过培训的心理治疗师每天进行20-30分钟的床边认知行为疗法（CBT）课程。
         2. 遵循针对重症患者量身定制的标准化认知行为疗法方案，重点采用贝克认知模型中的技术。
         3. 引导患者识别并记录与疾病相关的负面自动思维（NAT）。举个NAT例子：“我永远无法从中恢复;这次ICU的留在意味着结束。”
         4. 利用苏格拉底式提问，协作评估支持和反对这些非国家认同的证据。示例问题：“有什么证据支持这种想法？有什么证据反对它？有没有其他更不灾难性的方式来看待这种情况？”
         5. 与患者合作，培养平衡且适应性的认知能力。适应性回应示例：“虽然这是一个严重的情况，但我处于接受护理的最佳状态。许多人能够从重大疾病中康复。我今天的重点是完成这个过程。”
         6. 实施行为激活技巧，比如安排一些小而可实现的活动（例如，听音乐10分钟，进行简短的对话）。
      2. 提供焦虑管理培训。
         1. 教患者渐进式肌肉放松（PMR）以缓解生理焦虑。
         2. 按照标准化的PMR脚本引导患者，依次紧张和放松主要肌肉群，这在针对医疗群体的干预措施中有所描述。
         3. 提供PMR指南的音频录音，方便独立执业。
      3. 提供死亡教育和叙事处理。
         1. 每周安排两次由受过培训的姑息治疗团队成员带领的个性化15分钟课程。
         2. 利用患者的医疗报告，以富有同理心的方式解释他们的病情和切实可行的治疗目标。
         3. 采用叙事医学技术。鼓励患者分享他们的疾病故事。使用诸如“你能告诉我你患病前的生活吗？这段癌症之旅如何改变了你？或者对你来说什么更重要？在这艰难时刻，是什么给了你力量？”积极倾听和反思，帮助处理存在主义恐惧和死亡焦虑。
   5. 启动家庭支持系统（出院前）。
      1. 组织一次45-60分钟的出院前会议，参与者包括患者、主要照顾者及关键团队成员（心理治疗师、护士、社工）。
      2. 在会议中，明确并分配出院后护理的具体职责（例如，药物管理、预约安排、情感支持）。
      3. 培训家属掌握与患者状况相关的基础且必要的护理技能（例如，伤口护理观察、使用视觉模拟量表进行疼痛评估）。
      4. 教导家属简单的危机应对策略，比如管理患者焦虑的接地技巧。
   6. 实施过渡期干预（出院后0-3个月）。
      1. 提供CALM疗法（管理癌症并有意义地生活）。
         1. 每月通过安全视频通话或面对面进行60分钟的个人CALM课程。
         2. 遵循手册化的四领域CALM协议：1）症状管理与与医疗提供者沟通，2）自我概念和人际关系的改变，3）精神性、意义感和目标感，4）未来规划并维持希望。
      2. 实施家庭支持计划。
         1. 邀请家属参加每月90分钟的心理研讨会（线下或线上）。
         2. 设计研讨会内容涵盖护理者情绪调节、家庭压力管理、有效与患者沟通以及护理者自我关怀等主题，采用角色扮演和小组讨论。
   7. 实施长期恢复期干预措施（出院后3-24个月）。
      1. 建立社区联络支持。
         1. 在出院后3个月，正式将患者及其家属与合作的社区社会工作组织联系起来。
         2. 该社区组织每季度提供一次小组咨询，重点关注共享经历和社会重新融入。
      2. 利用数字干预平台。
         1. 使用名为“MindCare Companion”的专用移动应用（由健康技术合作伙伴开发，兼容iOS和Android平台，版本2.1及以上）。
         2. 该应用配置为提供预录的支持音频内容。
         3. 将应用编程为每周向参与者推送三次音频课程。
         4. 音频课程设计为10-15分钟。示例课程内容包括：引导积极意象练习、针对常见ICU后思绪的认知重构提示、简短的正念冥想，以及管理疲劳或睡眠障碍的心理教育。
         5. 通过应用内置的分析仪表盘监控参与者的参与度（例如登录频率、音频完成率）。

4. 评估程序与时间表

1. 收集基线数据。
   1. 在干预启动前，收集包括人口统计学、社会经济、职业和临床特征在内的全面数据。
   2. 记录实验室指标和合并症信息。
2. 在所有评估时间点施测医院焦虑与抑郁量表（HADS^）7：基线（T0）、出院前（T1）、3个月（T2）、6个月（T3）、12个月（T4）和24个月（T5）。
3. 在T0、T1、T2、T3、T4和T5处施行创伤后应激障碍平民版（PCL-C）⁸。
4. 在T0、T1、T2、T3、T4和T5时，执行欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量问卷（QLQ-C30）⁹。
5. 在T0、T1、T2、T3、T4和T5处施用Connor-Davidson韧性量表10项（CD-RISC-10）¹⁰。
6. 在T0、T1、T2、T3、T4和T5处施测家族APGAR11级。

5. 研究实现与数据完整性

1. 确保心理干预的忠实性。
   1. 使用适用于急性医疗环境的标准化CBT手册来指导ICU阶段治疗。
   2. 使用官方的CALM治疗手册来进行过渡阶段干预。
   3. 每次CBT或CALM会谈后，使用治疗师填写的检查表监控信实度，详细说明时长、涵盖的核心组成部分及患者参与度。
   4. 定期进行同伴监督会议，并审查随机录音，以确保治疗师遵守规程并保持一致性。
2. 进行污染检测
   1. 在3个月随访（T2）时，非正式访谈对照组参与者。
   2. 具体询问他们在随访期间是否接受过类似研究干预的结构化心理治疗。
3. 文档评估完成
   1. 记录每个时间点（T0-T5）所有评估的参与度和完成状态。
   2. 记录任何缺失数据的原因。
4. 标准化评估管理
   1. 对于院内评估（T0、T1），请有受过培训的研究护士在场，如有需要澄清项目并确保独立完成。
   2. 所有随访评估（T2-T5）均通过结构化电话访谈进行，使用相同的脚本。
   3. 使用标准化材料培训所有访谈员，并在实习案例中评估评估者间可靠性，确保在研究开始前达到>95%的一致性。
5. 遵守统计分析协议。
   1. 用Shapiro-Wilk检验验证连续数据的正态性，用Levene检验验证方差的均匀性。
   2. 在每个时间点使用独立样本t检验（如果假设成立）比较各组间连续结局变量。
   3. 使用皮尔逊χ²或费舍尔精确检验比较类别基线变量。
   4. 对每个主要结局的五个随访时间点的多重比较应用Bonferroni修正，显著性解释时采用调整后的α水平P < 0.01。

结果

基线信息比较

最终分析样本包括120名重症癌症患者，随机分布在实验组和对照组之间，每个治疗组各有60名参与者。两组基线特征比较显示，患者的心理状态表现出临床显著异常，且两组患者的HADS评分均超过临床阈值（HADS-A>11分，HADS-D>8分），反映患者存在中度至重度焦虑和轻度至中度抑郁的风险;PCL-C量表的平均值超过临床阈值（>38分），表明PTSD风险较高;CD-RISC-10总分、QLQ-C30和APGAR的平均值远低于健康基线值。CD-RISC-10总分、QLQ-C30和APGAR平均值远低于健康基线值（CD-RISC-10>70分，QLQ-C30≥60分，APGAR>7分），表明患者的心理韧性和家庭支持较弱，存在意义瓦解感。确认ICU对癌症患者需要心理干预。此外，组间比较显示人口统计学特征、社会经济特征、职业特征、疾病特征、心理指标、实验室指标和共病率等方面无显著差异效应（P > 0.05），表明两组患者在干预前的基本特征相当。见 ...

讨论

本研究在ICU期间及之后为癌症患者实施分阶段、多学科的心理干预方案，显示出与标准护理相比，在多项心理社会结局中具有显著的长期改善。

干预的成功依赖于若干关键的协议驱动步骤。首先，ICU入院时使用HADS和PCL-C进行初步心理分层，使得从一开始就能及时、针对主要的焦虑、抑郁或PTSD症状进行针对性定位^12,13。其次，从以情绪稳定和认知重构为重点的ICU认知行为疗法，到出院后CALM治疗进行意义重构的结构化过渡，刻意配合患者从急性危机向长期适应转变的需求。这种分阶段的目标定位——急性（情绪稳定）、中阶段（认知/意义中心）和长期（社会功能强化）——解决了传统单阶段方法中的核心空白 ^4,5。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CALM治疗手册	管理癌症与有意义生活（CALM）项目开发者	改编自Rodin等人（2018年）	结构化治疗手册，适用于出院后阶段，聚焦四个领域：症状管理、自我概念/关系、意义/目的以及未来规划/希望。
康纳-戴维森韧性量表（CD-RISC-10）	康纳与戴维森	10条精简版	10题单维自我报告量表，衡量心理韧性。
欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷（EORTC QLQ-C30）	EORTC生活质量小组	3.0版本（中文版）	30项癌症特异性健康相关生活质量问卷。包含功能量表、症状量表以及全球健康/生活质量量表。
家庭APGAR量表	斯米尔克斯坦，G.	不适用（公有领域工具）	5题问卷评估患者对家庭支持的满意度，涵盖适应、伙伴关系、成长、关爱和决心五大领域。
医院焦虑与抑郁量表（HADS）	齐格蒙德与斯奈斯	无	非精神科医院环境中筛查焦虑（HADS-A）和抑郁症（HADS-D）的14题自报问卷。
迷你精神状态检查（MMSE）	福尔斯坦，M.F. 等人。	中文版	30点问卷用于筛查认知障碍。
创伤后应激障碍清单及ndash;民用版（PCL-C）	Weathers， F.W. 等 / 国家创伤后应激障碍中心	无，无;	一项包含17项的自报告测量，基于DSM-IV标准评估PTSD症状严重程度。
统计分析软件	IBM SPSS	版本26.0	用于所有统计分析，包括描述性统计、t检验、卡方检验和方差分析。
视觉模拟刻度（VAS）尺	仿制药供应商	无	用于疼痛评估（0-10分制）。