基于术前健康信念模型的护理干预对肺癌患者焦虑和疼痛相关应激的影响

摘要

本方案详细描述了一种基于健康信念模型的术前访视，旨在减轻肺癌手术患者的焦虑和与疼痛相关的应激反应，以改善术后预后。

摘要

探讨基于健康信念模型（HBM）的术前访视护理对肺癌（LC）患者术前焦虑及疼痛相关应激感知的干预效果。

本项回顾性研究纳入了2022年6月至2024年6月期间在我院接受手术的110例LC患者。根据所接受的术前护理方案，患者被分为对照组（接受常规术前护理，n = 55）和研究组（接受基于健康信念模型[HBM]的术前访视护理，n = 55）。主要结局指标包括术前焦虑（阿姆斯特丹焦虑与信息量表[APAIS]；得分越高表示焦虑程度越高）、疼痛敏感性（疼痛敏感性问卷[PSQ]；得分越高表示敏感性越强）、感知压力（感知压力量表[PSS]；得分越高表示压力越大）以及术后疼痛（视觉模拟评分[VAS]；得分越高表示疼痛越重）。次要结局指标包括术前生理参数（收缩压/舒张压、心率）、睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数[PSQI]；得分越高表示睡眠质量越差）以及术后并发症。两组间基线资料无显著差异（P > 0.05）。组间比较采用独立样本t检验或卡方检验；纵向数据采用重复测量方差分析（ANOVA）。干预后，两组APAIS、PSQ和PSS评分均下降，且研究组评分显著低于对照组（P < 0.05）。除术后6小时外，研究组在术后12小时、24小时和48小时的VAS评分均显著低于对照组（P < 0.05）。研究组术前生理参数升高幅度更小（P < 0.05）；PSQI评分下降幅度更大（P < 0.05）。研究组术后并发症发生率较低（3.64% vs. 16.36%，P < 0.05）。基于HBM的术前访视护理可能有助于减轻LC患者的术前焦虑、疼痛敏感性和压力感知，降低术后疼痛和生理应激反应，改善睡眠质量，并减少术后并发症。

引言

肺癌（LC）是最常见的恶性肿瘤之一，当肺部异常细胞不受控制地生长并形成肿块或肿瘤时即发生¹。近几十年来，人口老龄化、工业污染、烟草广泛使用以及饮食中致癌物暴露等因素导致肺癌发病率不断上升²。肺癌患者通常表现为咳嗽、呼吸困难和气短。若未及时治疗，疾病进展可能引发包括心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病在内的共病，加重病情，给个人、家庭和社会带来沉重负担³。目前，手术是可切除肺癌患者最有效的循证根治手段。然而，手术作为一种显著的生理应激源，可激活交感神经系统、内分泌系统及心血管反应，引发术前焦虑与恐惧，并伴随疼痛相关应激感知的增强⁴。应激感知是指个体对应激源及其应对资源的评估；当个体认为自身资源不足时，体内稳态将被打破，从而导致焦虑和疼痛⁵。疼痛是术后常见症状，显著影响生活质量，常诱发焦虑和抑郁，形成恶性循环⁶。术前焦虑可能降低治疗依从性，加重术后疼痛，延长恢复时间，并降低生活质量。因此，有效干预以缓解术前焦虑和疼痛相关应激至关重要。传统的术前干预措施，如简短口头宣教和常规生命体征监测，往往缺乏系统性和结构化，心理支持不足，难以充分满足患者的情感需求⁷。

健康信念模型（Health Belief Model, HBM）是一个关键的理论框架，采用社会心理学方法来解释与健康相关的行为。该模型是一个成熟的理论体系，基于六个核心构成要素来解释和预测健康相关行为： 感知易感性 （个体对罹患某种健康问题风险的认知）、 感知严重性 （个体对疾病严重程度的认知）、 感知获益性 （个体对推荐干预措施有效性的信念）、 感知障碍 （个体对采取行动所需付出成本或面临障碍的认知）、 自我效能 （个体对自己采取行动能力的信心），以及 行动线索 （促使个体采取行动的触发因素）⁸。目前，该模型已广泛应用于多种慢性疾病的健康教育中，包括糖尿病管理、乳腺癌患者教育以及脑卒中患者的康复等。

术前访视护理通过与患者沟通并查阅医疗和护理记录，了解患者的心理状态和需求，从而为患者提供个性化的术前心理支持和护理指导⁹。近年来，随着医疗技术的不断进步以及医疗服务理念的持续发展，作为人性化医疗服务形式之一的术前访视已得到广泛认可和应用。在术前护理背景下，健康信念模型（HBM）为理解患者对手术的心理反应提供了有益的视角。例如，认为肺癌具有严重威胁（感知严重性高）且相信手术有效（感知益处高）的患者，可能更积极地参与术前准备；相反，那些害怕疼痛或对手术存在误解（感知障碍高）的患者则可能产生更高的焦虑水平。通过系统性地干预这些信念，护理措施可促进适应性行为（如放松训练、遵从术前医嘱），并减少非适应性反应（如焦虑、疼痛相关应激）¹⁰。然而，目前关于此类术前护理模式在肺癌（LC）患者治疗中应用的研究仍较少。本研究以HBM为指导框架，设计了一种结构化的术前访视护理干预方案。我们并非将HBM本身作为干预手段，而是利用其理论构念来 设计和组织 干预内容。这种基于理论的方法确保了干预的每个组成部分均针对术前焦虑和疼痛感知的特定心理决定因素，从而增强干预的连贯性、透明度和可重复性。

本研究探讨基于健康信念模型的术前访视对腹腔镜胆囊切除术患者术前焦虑及疼痛相关应激感知的干预效果，旨在进一步提高护理质量，减轻患者的术前焦虑和应激感知，为其手术及术后康复创造更有利的条件，并为临床应用提供科学依据。

方案

本研究遵循攀枝花学院附属医院伦理委员会的指南进行（批准文号：2020-039）。由于本研究为回顾性研究，仅涉及对已有医疗记录中去标识化数据的分析，伦理委员会豁免了知情同意的要求。患者数据在分析前已进行匿名化处理，以确保保密性。本研究设计为回顾性队列研究。数据通过回顾2022年6月至2024年6月期间在我院接受肺癌手术患者的电子病历获得。在此期间，作为常规临床实践的一部分，先后依次实施了两种不同的术前护理方案：常规术前护理和基于健康信念模型（HBM）的术前访视护理。患者所接受的护理方案仅由其入院日期决定，研究人员未针对本研究进行任何主动干预（图1）。

1. 研究设计与参与者

1. 根据特定的时间范围开展本项回顾性研究。
   注：本研究纳入了2022年6月至2024年6月期间在我院接受手术治疗的110例肺癌（LC）患者。
2. 纳入110例经诊断为肺癌（LC）并计划接受手术治疗的患者。
3. 组织包括肿瘤外科、呼吸内科、胸外科和放射治疗科在内的多学科会诊。
4. 通过胸部CT、X线及组织/细胞学检查进行综合诊断和术前评估，以确认诊断准确性及制定手术治疗方案。
5. 纳入标准：
   1. 确认患者符合肺癌（LC）的诊断标准¹¹，依据胸部CT和X线检查结果，并具备手术指征。
   2. 纳入年龄在18至75岁之间、认知功能完整且无精神疾病史的患者。
   3. 确保患者能够流利使用普通话交流，理解问卷内容，并完成所有调查评估。
   4. 确认患者能够耐受与本研究相关的治疗方案。
6. 排除标准：
   1. 排除患有其他严重慢性疾病（如脑血管疾病、肝/肾疾病）且病情不稳定的患者。
   2.  排除对麻醉药或手术相关药物过敏且无法耐受手术的患者。
   3. 排除近期经历重大生活变故或心理创伤的患者。
   4. 排除已明确诊断为心理障碍（如焦虑、抑郁）的患者。
      ​注：此项排除旨在避免对焦虑结局评估产生混杂影响，因为既有的焦虑状况可能并不能反映手术体验。尽管该人群可能从心理支持中获益，未来的研究应专门针对这一亚组人群。
   5. 排除依从性差、患有免疫系统疾病或精神疾病，或存在认知/语言障碍的患者。
      注：依从性差的定义基于病历记录，包括反复失访、不遵从既往治疗或无法遵循医嘱。排除此类患者是为了确保干预的保真度和结局评估的准确性。我们认识到，此项排除可能限制结果的普适性；未来研究应探索如何有效纳入依从性存在困难的患者。
   6. 排除术前已接受系统性心理干预或心理治疗的患者。
   7. 排除妊娠或哺乳期女性、拒绝术前访视、护理或研究相关评估，或术前剧烈疼痛未得到有效控制的患者。
7. 脱落标准：
   1. 对入组后不符合纳入标准或数据不完整的患者予以脱落。
   2.  对依从性差、中途退出或在研究期间出现其他疾病的患者予以脱落。
   3. 对出现严重心理或情绪问题而无法继续参与的患者予以脱落。
   4. 对在研究期间更改或新增手术方式的患者予以脱落。
      ​注：共有20例患者被排除在分析之外：其中10例不符合纳入标准，4例因病历资料不全或无法核实资格被排除，6例因其他原因被排除（如转院、手术取消）。
8. 样本量估算
   1. 基于主要结局指标——术前焦虑（采用阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表（APAIS）的焦虑子量表进行测量）——进行前瞻性样本量估算。
   2. 根据初步数据进行计算，预计干预组平均焦虑评分降低约4.0分，对照组降低约2.2分，评分变化的估计共同标准差为3.3分，对应标准化效应量（Cohen’s d）为0.55。
   3. 设定显著性水平（α）为0.05（双侧），所需统计效能（1-β）为80%。
   4. 使用样本量计算软件，计算得出每组至少需要52例患者以检测到预设效应。
   5. 为应对回顾性研究中常见的数据缺失情况，将目标样本量每组增加约5%，即每组55例。
   6. 确保最终分析队列满足上述预先设定的要求，本研究共纳入110例患者（每组55例），达到预期样本量。

2. 术前护理路径的描述

注意：在研究期间，本机构依次将两种不同的术前护理方案作为标准护理措施实施，患者所接受的方案完全依据其入院日期确定。以下部分详细说明了每种方案的具体内容。 对于研究组，基于健康信念模型（HBM）的术前访视护理通过一系列结构化组成部分，实现了HBM的六个核心构念。 补充表1 将每一项干预措施与相应的HBM构念相对应，展示了该理论框架如何指导干预设计。

1. 对照组（常规术前护理）
   1. 手术前1天查阅患者的病历资料。
   2. 通过口头宣教方式向患者告知术前注意事项。
   3. 监测患者的生命体征。
   4. 向患者说明手术配合的关键要点，并提供用药护理、饮食护理、病情观察及并发症护理。
2. 研究组（基于健康信念模式的术前访视护理）
   注：基于健康信念模式（HBM）的术前访视在手术前1天以单次床旁会面的形式进行，持续约45–60分钟。该干预措施整合了术前评估、健康教育、心理疏导、术前指导、疼痛管理及家庭支持（详见下文），所有内容均在单次访视中完成。
   1. 根据手术通知，在手术前1天于病房开展术前访视，具体步骤如下：
      1. 组建一个由两名护士、一名主管医生、一名心理顾问、一名营养师、一名药师和一名康复治疗师组成的术前访视团队。
      2. 对团队成员进行专业的基于健康信念模式（HBM）的术前访视护理培训。培训内容包括：(1) 健康信念模式六要素概述及其在术前护理中的应用；(2) 评估患者健康信念及纠正误解的沟通技巧；(3) 各项干预措施的标准实施流程；(4) 通过角色扮演模拟练习咨询与教育技能。培训在研究开始前以一次2小时的集中授课形式完成。
      3. 向团队成员讲解访视工作流程及常用的术前访视沟通方法（如人际沟通、专业知识传递、健康教育等）。
      4. 要求团队成员通过考核后方可参与访视工作。
   2. 实施术前评估：
      1. 查阅患者病历，了解其病情、检查结果、手术诊断及药物过敏史。
      2. 根据患者具体情况开展有针对性的术前谈话。
   3. 提供术前健康教育：
      1. 根据患者需求调整病房环境，营造轻松、家庭化的氛围。
      2. 通过情景模拟与多媒体辅助方式，向患者及其家属讲解腹腔镜手术（LC）的发病机制、手术原理及相关知识。
      3. 倾听患者的担忧，了解其对疾病和手术的认知情况，并纠正误解。
      4. 介绍手术室（位置、设施、设备、人员配置），强调手术团队与麻醉团队的专业能力，以建立信任并减轻焦虑。
   4. 提供术前心理疏导：
      1. 安排心理顾问指导护士为患者提供一对一心理辅导。该辅导在单次术前访视中进行，每位患者约持续15–20分钟。
      2. 鼓励患者表达内心想法，耐心解答问题，缓解负面情绪。
      3. 向严重焦虑的患者分享成功案例，增强其信心。
      4. 指导患者在术前通过听音乐、观看电视剧或阅读等方式转移注意力。
   5. 提供术前指导：
      1. 向患者说明基本手术流程，解释手术目的，并告知术前准备的具体事项（如着装、皮肤准备、饮食、排便等）。
      2. 指导患者进行术前呼吸功能训练，具体步骤见2.2.5.3–2.2.5.5：
      3. 进行缩唇呼吸：指导患者站立或坐位，身体放松，经鼻深吸气2秒，通过“鱼嘴”形或“吹口哨”形嘴唇缓慢呼气（吸气：呼气时间比为2:1或3:1）；术前进行2次，每次10分钟。
      4. 进行腹式呼吸：指导患者仰卧或坐位，双手分别置于腹部和胸部（保持胸部不动），经鼻深吸气（腹部隆起），缓慢呼气（腹部收缩）；每次呼吸持续3–5秒，呼吸前后暂停1–2秒；每分钟5–6次呼吸，术前进行2次，每次10分钟。
      5. 指导患者进行体位训练（如侧卧、俯卧位），以适应手术所需体位（根据手术需求而定）。
      6. 指导患者术前饮食与睡眠管理，告知禁食禁饮时间，并提醒其摘除饰品及义齿（饮食与睡眠建议在此时提供，因大多数患者仅在术前1–2天入院，无法提前干预；该指导作为初步介绍，期望患者能在短暂的术前窗口期内加以应用）。
   6. 实施疼痛管理：
      1. 对患者进行疼痛管理培训，帮助其掌握疼痛管理相关知识与技能。
      2. 分析患者术前心理状态与疼痛经历，评估其疼痛适应能力。
      3. 通过音乐或游戏分散患者注意力；必要时使用镇痛泵。
   7. 促进家庭情感支持：
      1. 向患者家属说明陪伴的重要性。
      2. 鼓励家属参与术前访视与健康教育过程。
      3. 帮助家属了解患者的心理状态与疼痛管理需求，为术后家庭照护提供支持。

3. 研究指标与评估工具

1. 主要指标和评估工具
   1. 使用阿姆斯特丹术前焦虑与信息需求量表（Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale, APAIS）¹²评估患者入院时及术前一日的术前焦虑水平：
      1. 采用6项APAIS量表（4项术前焦虑子量表，2项信息需求子量表）。
      2. 采用5点Likert评分法（焦虑子量表总分20分，信息需求子量表总分10分；得分越高表示焦虑程度或信息需求越高）。
   2. 使用疼痛敏感性问卷（Pain Sensitivity Questionnaire, PSQ）在入院时评估术前疼痛敏感性¹³：
      1. 采用17项PSQ量表；要求患者对预期疼痛反应进行评分（0 = 无痛，10 = 最剧烈的疼痛）。
      2. 其中3项用于描述无痛状态（作为参照）；计算其余14项的平均分（平均分越高表示疼痛敏感性越高）。
   3. 使用知觉压力量表（Perceived Stress Scale, PSS）¹⁴评估患者入院时及术前一日的术前知觉压力：
      1. 采用10项PSS量表（6项为危机感知因子，正向计分；4项为应对能力因子，反向计分）。
      2. 采用5点计分系统（总分40分；得分越高表示知觉压力越高）。
   4. 使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）¹⁵评估术后疼痛：
      1. 采用10点VAS评分（总分为10分；得分越低表示疼痛程度越低）。
      2. 在术后6 h、12 h、24 h和48 h测量VAS评分。
2. 次要指标和评估工具
   1. 在入院时及术前2 h测量术前生理参数：
      1. 使用心电图仪测量心率（HR）。
      2. 使用电子血压计测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。
   2. 使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）¹⁶在入院时及术前一日评估睡眠质量：
      1. 使用PSQI对干预前后7个维度（如睡眠质量、入睡时间、睡眠时长等）进行评分。
      2. 采用4点计分系统（总分21分；得分越高表示睡眠质量越差）。
   3. 记录两组患者术后并发症的发生率。

4. 统计分析

1. 使用统计软件分析数据。
2. 分类数据以 [n (%)] 表示，并采用卡方检验进行分析。
3. 连续性数据以均值 ± 标准差（x̄ ± s）表示，并采用 t 检验进行分析。
4. 在组间比较基线人口学和临床特征，以评估可比性。由于未观察到显著差异，主要分析中未对这些变量进行进一步调整。
5. 对于所有包含重复测量的纵向数据（例如：四个时间点的 VAS 评分；干预前后的 APAIS、PSQ、PSS、生理指标和 PSQI 评分），采用重复测量方差分析（RM-ANOVA）检验时间、组别以及时间 × 组别交互作用的影响。若发现显著交互作用，则进行适当校正（如 Bonferroni 校正）的事后检验。
6. 以 P < 0.05 为差异具有统计学意义的标准。

结果

研究组包含36名男性和19名女性，平均年龄为55.11 ± 9.36岁，体重指数（BMI）为23.38 ± 1.80 kg/m²。TNM I期、II期和III期患者分别为19例、26例和10例。组织学类型以腺癌为主（n = 31），其次为鳞状细胞癌（n = 21）、小细胞癌（n = 2）及其他亚型（n = 1）。肿瘤位于右侧者41例，左侧者14例。26名参与者学历为初中及以下，29名具有高中及以上学历，31名有吸烟史，38名饮酒。家庭年收入≤30,000元者9例，30,000–50,000元者35例，≥50,000元者11例；已婚者46例，合并共病者9例，39例通过医疗保险支付，16例为自费支付。对照组包含40名男性和15名女性，年龄为54.85 ± 7.33岁，BMI为23.18 ± 1.58 kg/m²；TNM I期、II期和III期患者分别为26例、21例和8例。肿瘤位于右侧者36例，左侧者19例。22名学历为初中及以下，33名具有高中及以上学历，38名为吸烟者，42名饮酒。收入分布为≤30,000元者11例，30,000–50,000...

讨论

随着中国居民饮食习惯、体力活动模式、工作相关压力以及环境暴露等因素的改变，肝癌（LC）的发病率呈现出年轻化趋势，严重威胁人类健康与生命安全¹⁷。对于符合条件的患者而言，手术是目前基于循证医学证据治愈肝癌的最佳选择¹⁸。然而，在手术前，大多数患者存在焦虑和与疼痛相关的压力感知，且这种压力会随着手术时间的临近而加剧，从而降低肝癌患者对治疗的依从性。若未能及时改善，不仅会导致手术延迟，还会延误整体治疗进程，对患者的健康和预后产生不利影响。因此，采取有效的干预措施以改善焦虑和与疼痛相关的压力感知，对于接受肝癌手术的患者至关重要¹⁹。然而，传统的干预方式缺乏主动性和针对性，难以有效解决患者的心理问题，导致干预效果不佳。基于健康信念模型的术前访视护理是一种通过系统的健康教育和沟通手段，帮助患者在术前获取必要知识、缓解焦虑情绪并提高手术适应能力的护理方法，对其治疗及预后具有重要意义^20,21。...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
心电图机	Hubei Cardiogenic Technology Co., LTD.	CBox-0001
电子血压计	Hunan Deda Medical Co., LTD.	DE-X10
样本量计算软件	G*Power	版本 3.1	用于先验效能分析
统计分析软件	IBM SPSS Statistics	版本 27.0	用于所有数据分析