个性化肺康复方案对慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期恢复效果的研究

摘要

对200例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行个体化肺康复治疗后，采用标准化评分量表和综合评分评估康复效果，结果表明具有显著的临床疗效。

摘要

肺康复（PR）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）管理的核心组成部分；然而，在急性加重期实施肺康复的情况仍存在差异，尤其是在个体化干预方面。本研究旨在评估住院期间个性化肺康复与急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者康复相关临床结局之间的关联。 本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于2021年1月至2024年6月期间一家三级医院的住院患者。纳入标准包括：年龄≥40岁、经肺功能检查确诊为COPD、发生AECOPD并完成住院个性化肺康复计划的患者。康复计划在临床病情稳定后48–72小时内启动，根据患者基线症状负担、功能状态、呼吸困难严重程度、血氧饱和度及运动耐受能力进行个体化调整。主要结局指标包括从基线至康复结束时COPD评估测试（CAT）评分、改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表评分以及6分钟步行试验（6MWT）距离的变化。次要结局指标包括住院天数和30天再入院率。共纳入200例患者进行分析。平均CAT评分从基线时的25.4 ± 4.6下降至康复后的17.2 ± 3.8（p < 0.001）。平均mMRC呼吸困难评分从3.1 ± 0.8改善至2.0 ± 0.7（p < 0.001）。功能运动能力提高，平均6MWT步行距离从210 ± 68 m增加至310 ± 75 m（p < 0.001）。平均住院时间从10.5 ± 3.2天缩短至6.3 ± 2.1天（p < 0.001），30天再入院率从25%下降至10%（p < 0.001）。在本项回顾性队列研究中，AECOPD期间实施的住院个性化肺康复与症状负担减轻、呼吸困难程度改善、功能运动能力提升以及部分医疗资源利用指标的优化相关。

引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性呼吸系统疾病，其特征是持续的气流受限和慢性呼吸系统症状，最常见于长期暴露于有害颗粒或气体（尤其是香烟烟雾）的情况。COPD 包括慢性支气管炎和肺气肿，与显著的发病率、功能能力受损以及健康相关生活质量下降相关。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定义为呼吸系统症状的急性恶化，如呼吸困难、咳嗽和痰液增多，常需住院治疗。这些事件在 COPD 的自然病程中起关键作用，可加速肺功能下降，增加医疗资源使用，并导致更高的死亡风险¹。因此，有效的 COPD 管理不仅旨在缓解症状，还旨在减少急性加重的频率和严重程度。

肺康复（PR）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合管理的基石，已被持续证实可改善运动耐量、减轻症状负担以及提高与健康相关的生活质量^2,3。标准的PR项目通常包括结构化运动训练、患者教育、营养咨询以及心理社会支持。尽管PR在稳定期COPD中已有明确地位，但在急性加重期（AECOPD）期间或之后立即实施PR则面临独特挑战，因为住院患者通常生理状态脆弱、体能下降，并且在症状严重程度、合并症负担和基线功能状态方面存在高度异质性。因此，在急性期和早期恢复阶段，标准化的“一刀切”式PR方案可能并非最优选择。个体化PR在传统PR基础上，根据患者个体特征量身定制康复策略。该方法依据患者的基线功能能力、症状严重程度、合并症情况及心理社会状态等个体化因素，调整运动强度、模式和进阶方案²。通过将康复内容与个体需求和耐受水平相匹配，个体化PR可能在AECOPD期间——即生理应激和功能损害显著的阶段——提升安全性、依从性及临床有效性。尽管临床各领域对个体化康复的兴趣日益增加，但支持在急性COPD加重期间实施个体化PR的证据仍有限。现有研究已证实PR在COPD总体上的有效性；然而，大多数研究聚焦于稳定期疾病或出院后环境，极少有研究探讨在AECOPD住院期间实施的个体化PR方案^3,4。此外，个体化干预相较于急性加重期间的标准住院治疗或常规PR方案所能带来的额外益处尚未得到充分阐明。鉴于住院期间是实施靶向干预的关键时机，早期康复可能影响短期恢复及后续临床结局，这一知识空白显得尤为重要。基于此，本项回顾性研究旨在评估个体化PR与AECOPD住院患者恢复结局之间的关联。具体而言，我们采用标准化结局指标评估症状负担、功能运动能力及与健康相关的生活质量的变化，包括COPD评估测试（CAT）、改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表以及6分钟步行试验（6MWT）⁵⁻¹⁰。通过分析个体化PR在急性加重期的真实世界实施情况，本研究旨在填补该知识空白，评估个体化PR方案对急性加重期COPD患者恢复结局的有效性。我们假设，与传统治疗相比，个体化PR可能在关键康复指标上带来显著改善，包括症状评分、功能运动能力和健康相关生活质量。通过分析一组在AECOPD期间接受定制化PR干预的COPD患者数据，本研究旨在为在加重关键期根据个体患者需求量身定制PR干预措施的潜在优势提供有力证据¹¹。

方案

本回顾性研究已获得浙江省同德医院机构伦理委员会的伦理批准（批准号：2024-268-JY）。所有操作均遵循机构研究委员会的伦理标准及《赫尔辛基宣言》的原则。由于本研究为回顾性研究，且使用的是匿名化临床数据，经伦理委员会批准，免除了书面知情同意的要求。

1. 研究设计

1. 确定在2021年1月至2024年6月期间因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院的患者。纳入在研究期间采用连续入组策略的患者。
2. 从电子病历中提取人口统计学、临床、康复及结局数据。
3. 仅纳入住院期间完成个性化肺康复（PR）项目的患者（图1）。

2. 患者选择

1. 纳入标准
   1. 根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）标准，确定年龄≥40岁且确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者。
   2. 通过支气管扩张剂后肺功能测定确认COPD诊断，显示FEV₁/FVC < 0.70。
   3. 将急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）定义为呼吸系统症状急性恶化（呼吸困难、咳嗽和/或咳痰），需住院治疗。
   4. 由肺科医生通过临床评估记录确认AECOPD诊断。
   5. 核实患者在住院期间已完成个体化的住院肺康复（PR）项目。
2. 排除标准
   1. 排除患有严重或不稳定心血管疾病（如晚期心力衰竭、近期心肌梗死）的患者。
   2. 排除患有未控制的代谢性疾病、活动性恶性肿瘤或严重全身性疾病而限制运动参与能力的患者。
   3. 排除因认知功能障碍而无法参与康复活动的患者。
   4. 排除因提前出院、转院或不依从而中断PR项目的患者。
   5. 排除已参加外部或其他并行肺康复项目的患者。

3. 个体化肺康复项目

注意：在住院病房或医院内康复单元实施肺康复（PR）项目。由主治医师根据临床评估，在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）病情稳定后48–72小时内启动康复治疗。项目持续至患者出院为止。

1. 运动训练（图2）
   1. 采用跑步机步行或功率自行车进行有氧运动。
   2. 每日进行一次，每周5–6天。
   3. 每次训练持续20–30分钟，包括热身和整理活动时间。
   4. 运动强度设定为预计峰值能力的50–70%，或自觉用力程度（Borg RPE）评分3–5级。
   5. 根据以下因素调整强度：
      1. 心率反应
      2. 血氧饱和度（维持SpO₂ ≥ 88%）
      3. 患者报告的呼吸困难和疲劳程度
      4. 结合使用自身体重或弹力带对主要肌群进行抗阻训练。
      5. 每个肌群进行2–3组，每周2–3次。
      6. 根据患者的耐受情况和每日重新评估结果逐步增加运动强度。
      7. 所有训练均由物理治疗师和呼吸治疗师监督进行。
2. 呼吸训练与教育
   1. 教授腹式呼吸和缩唇呼吸技术。
   2. 提供关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）病理生理学及急性加重预防的教育。
   3. 指导患者正确使用吸入装置并提高用药依从性。
   4. 通过床旁个体化教学和书面材料进行健康教育。
3. 心理社会支持（图2）
   1. 住院期间对患者进行焦虑和抑郁症状的筛查。
   2. 根据需要提供基本的心理咨询和放松训练。
   3. 通过支持性沟通鼓励患者积极参与并增强治疗动机。

4. 个性化标准

1. 在开始肺康复（PR）之前，评估患者的基础功能状态和症状。
2. 使用以下参数个性化制定康复强度和进阶方案：
   1. 基础6分钟步行试验（6MWT）距离
   2. 慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment Test, CAT）评分
   3. 改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难分级
   4. 静息和运动时心率
   5. 血氧饱和度（SpO₂）
   6. 初始康复疗程中的运动耐受性
3. 对于以下患者，应降低运动强度或持续时间：
   1. 严重呼吸困难（mMRC ≥ 3）
   2. 基础6MWT距离较短
   3. 运动过程中出现氧合下降
   4. 对于生命体征稳定且耐受性良好的患者，应逐步增加运动负荷。

5. 结局指标

1. 在基线期（开始肺康复治疗前）和住院肺康复治疗项目结束时测量 CAT 评分。
2. 在基线期和肺康复治疗后测量 mMRC 呼吸困难评分。
3. 根据标准化指南，在基线期和肺康复治疗完成后进行 6 分钟步行试验（6MWT）。
4. 仅在肺康复治疗结束后评估与健康相关的生活质量，使用圣乔治呼吸问卷（SGRQ），因在急性住院期间实施存在可行性限制。
5. 记录从入院至出院的住院时长。
6. 记录出院后 30 天和 90 天的再入院率。

6. 统计学分析

1. 使用均值 ± 标准差总结连续变量，使用频数和百分比总结分类变量。
2. 使用Shapiro–Wilk检验评估数据的正态性。
3. 比较干预前和干预后的结果，采用：
   1. 对于正态分布变量，使用配对t检验
   2. 对于非正态分布变量，使用Wilcoxon符号秩检验
   3. 根据情况，使用卡方检验或Fisher精确检验分析分类变量。
   4. 进行多变量回归分析，调整年龄、性别、吸烟史、GOLD分期及合并症等因素。
   5. 在适用的情况下，使用最小临床重要差异（MCID）阈值解释结果变化。
   6. 将统计学显著性定义为 p < 0.05。
   7. 使用SPSS软件第25.0版进行所有分析。
   8. 在适当情况下，对多重比较进行校正。

结果

基线特征
共纳入200名因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）住院的急性病患者进行最终分析。参与人群的平均年龄为68.5岁，标准差为8.3岁，年龄范围属于中老年成人。男性患者占60%（n = 120），女性患者占40%（n = 80）。基线人口统计学和临床特征见表1。患者在入组时疾病已处于较晚期阶段，基线时即表现出明显的症状负担。平均COPD评估测试（CAT）评分为25.4 ± 4.6，表明疾病对日常功能和生活质量影响严重。大多数患者被归类为CAT评分中的重度至极重度等级，其中大量患者表现出频繁的呼吸系统症状、活动受限、睡眠障碍，以及对外出缺乏信心。研究开始时呼吸困难的严重程度也较高。改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难评分为3.1 ± 0.8，大多数患者表示即使进行轻微活动（如以自身速度行走或完成简单家务）也会感到气促。该分布情况表明患者在住院期间存在显著的功能障碍。用药前的基础功能性运动表现已明显下降。6分钟步行试验（6MWT）的平均步行距离为210 ± 68米，在不同个体间差异较大。大量患者未能行走较长距离，这种情况在COPD人群中并不常见，提示...

讨论

在本项回顾性队列研究中，评估内容包括住院期间及急性加重期管理研究目的下，改良版肺康复（PR）在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者中应用的可行性和临床效果。结果表明，应在急性期启动个体化康复治疗，该阶段与症状负担显著增加、呼吸困难严重程度升高、运动功能能力下降以及医疗资源使用情况相关。值得注意的是，主要结局指标的改善幅度超过了预设的最小临床重要差异（MCID）水平，增强了所观察变化的临床相关性^1–3。本研究的主要发现是，在AECOPD住院期间实施个体化PR干预，显著改善了患者报告和客观的生理功能结局指标。慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分和改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表评分显著降低，同时6分钟步行试验（6MWT）步行距离明显增加，表明症状负担、主观呼吸困难程度和身体活动能力均获得类似改善。这些改善出现在基线疾病更严重且加重期合并症较高的队列中，反映了已知在加重期具有高疾病负担的人群特征^12,13,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
椭圆机/交叉训练机	Technogym	D9573	配备 Technogym Live 控制台，具有网络功能
跑步机	Technogym	Live 500	配备触摸屏，具有出色的减震性能以及速度/坡度调节性能
直立式健身车	Life Fitness	LFISRUBC	适用于医院物理康复中心等对耐用性和舒适性均有要求的场景