我们提出一种标准化的骨膜下引流管置入及固定方法，用于慢性硬膜下血肿手术清除术后 通过 单孔钻颅术
本文内容
摘要
摘要
有症状的慢性硬膜下血肿通常采用手术清除并放置引流管以进行术后引流。目前对于引流管的位置（硬膜下或骨膜下）、引流方式（被动引流或主动负压吸引）以及引流持续时间（数小时或数天）尚无国际统一共识。然而，越来越多的研究文献指出，在放置硬膜下引流管过程中存在医源性脑损伤的风险，这使得骨膜下引流技术受到更多关注，该技术被认为具有相当的疗效。目前对于最佳的骨膜下引流管置入技术尚无共识，导致已发表文献中存在多种技术变体。此外，引流管的固定至关重要，以防止其从骨窗处移位。为解决上述两个问题，本文介绍了一种标准化的骨膜下引流管置入方法，以及一种新型的引流管固定技术。在局部麻醉和皮肤切口之前，所有必要的引流管进入点、穿出点及固定点均已明确定义并标记。本文详细描述并图示了引流管的逐步置入与固定过程，以及在术后引流完成后引流管的拔除方法。
引言
有症状的慢性硬膜下血肿（CSDH）的治疗方式为手术清除后放置引流管以进行术后引流，该方法可降低复发率和死亡率1。目前，国际上对于引流的最佳位置（硬膜下或骨膜下）、引流类型（被动引流或主动负压吸引）以及引流持续时间（数小时或数天）尚无统一共识2。在丹麦，所有神经外科科室均采用标准化的引流管置入技术，实施24小时被动硬膜下引流3,4,5。
然而，硬膜下引流管与脑组织紧密接触，存在医源性脑实质损伤6、皮质和桥静脉破裂以及癫痫发作的风险7，因此出于相同原因，通常避免使用主动引流吸引。这使得人们对骨膜下引流技术产生了更大兴趣，该技术中引流管置于颅外钻孔上方，与脑组织接触的风险极低。此外，有研究提示，与硬膜下引流相比，采用主动吸引的骨膜下引流在慢性硬膜下血肿复发率和死亡率方面至少具有同等疗效6,8。
然而，关于最佳的骨膜下引流管置入技术，目前尚无共识。既往研究描述了不同的方法，但总体而言，均建议将引流管的远端尖端置入骨膜下 "空间" 在颅骨钻孔上方，并将引流管近端从切口处远离隧道化引出 通过 一个独立的皮肤切口，在此处通过缝线将器械固定于皮肤2,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23不同的描述导致多种主观的技术差异，这可能影响引流管的位置。这也可能影响引流效果，因为沿带侧孔引流管的有效负压存在差异，通常在近端侧孔处最高，向远端尖端逐渐降低24此外，由于引流管近端仅有一个固定点，当引流管受到牵拉、头皮肌肉移动或头部活动时，引流管尖端可能偏离骨窗位置，这也可能影响引流效果。25.
为了确保硬膜下引流管的可重复性插入以及引流管在骨窗上方和正对位置的牢固固定，本文提出并介绍了一种标准化的插入方法和一种新型的引流管固定技术。该技术适用于在局部或全身麻醉下通过单个骨窗进行慢性硬膜下血肿（CSDH）的清除。
方案
该操作将作为一项多中心随机非劣效性临床试验的一部分进行，旨在比较慢性硬膜下血肿清除术后，采用主动骨膜下引流与被动硬膜下24小时引流的效果。 通过 单孔钻颅术（SUPERDURA 试验，ClinicalTrials.gov 编号 NCT06621407）。SUPERDURA 试验已获得国家健康研究伦理委员会批准，批准编号 N-202400009，批准日期为 2024 年 12 月 13 日。所用试剂和设备列于下文 材料表.
1. 材料准备
- 准备一套慢性硬膜下血肿（CSDH）引流器械包，其设备应类似于材料表中所列的物品。
2. 手术前患者的准备
- 将患者置于仰卧位，头部置于真空枕上。
- 根据术前CT扫描显示的血肿最大宽度，在其上方头皮处标记预定钻孔点的中心位置。
- 旋转患者头部，使该标记点相对于重力处于尽可能最高的位置。
注意：整个手术过程中保持此头位，以减少术后颅内积气26。 - 沿预定头皮切口线标记约5 cm长的切口，其中心为预定钻孔点（图1A）。
- 将引流管沿切口线直线放置，使最靠近近端的侧孔覆盖在已标记的钻孔中心上。沿引流管向近端延伸至黑色皮肤出口标记处（图2），并在皮肤上标记该点，代表引流管的近端出口位置（图1A）。
注意：切口线与引流管近端出口点必须位于同一轴线上。若所用引流管无黑色皮肤出口标记，则近端出口点应距离最近端侧孔4.5 cm。 - 沿计划的皮肤切口线皮下浸润局部麻醉药，并沿同一轴线向近端延伸至引流管近端出口点，向远端延伸超过切口线1 cm，以包括预定的远端引流管固定部位。
注意：此举可减轻皮肤切口以及后续使用咬骨钳在各固定点处建立骨膜下隧道时引起的疼痛。
3. 血肿的手术清除
- 使用手术刀沿头皮切口标记，垂直切开皮肤至颅骨。
- 使用双极电凝止血头皮出血。
- 使用手术拉钩扩大切口。
- 在先前标记的骨孔中心下方、血肿最大范围上方钻取骨孔。
注意：在当前操作中，骨孔由直径13 mm的钻孔器制成。 - 使用手术刀对硬脑膜及血肿外层包膜作十字形切开。
- 使用含有37 °C等渗盐水的注射器冲洗硬膜下积液。
注意：冲洗直至流出液体澄清为止。
4. 术后引流
- 使用引流管套管针在引流管出口标记处，从下方穿刺头皮，将引流管近端经皮肤切口插入（图1B）。
- 轻柔牵拉引流管近端，直至最靠近近端的侧孔与骨窗边缘对齐（图1B）。
注意：对于直径13 mm的骨窗，引流管上的黑色皮肤出口标记应接近近端引流管出口位置。 - 将引流管远端带侧孔部分剪裁至适当长度，使远端尖端略超出皮肤切口末端（图1B）。
- 将一根2-0可吸收缝线穿过皮肤，位置略超出皮肤切口末端，向下进入骨膜下间隙，并穿过引流管的远端孔和最远端的侧孔（图1C 和 图3）。
注意：缝针进入皮肤的位置应正对远端引流管尖端的预期最终位置，且与皮肤切口处于同一轴线上。 - 将可吸收缝线从骨膜下间隙穿回皮肤（图1D）。
注意：缝针出针点应位于同一轴线上，正对远端引流管尖端上方，距离进针点数毫米，并位于切口一侧。 - 在骨膜下将引流管远端横行穿过并超过骨窗，同时收紧并打结固定可吸收缝线（图1E）。
- 轻柔牵拉引流管近端，使引流管紧贴并直线跨越骨窗。
注意：若远端引流管尖端未固定在远端锚定点标记处，或最靠近近端的侧孔未与骨窗边缘对齐，请拆除可吸收缝线并返回步骤4.4。 - 使用简单的间断2-0可吸收缝线将引流管近端固定于头皮上的近端引流管出口点（图1F）。
- 通过在骨窗上方沿两个方向轻柔牵拉引流管，评估其锚定的完整性。
注意：若引流管在两个锚定点均未牢固固定，请拆除近端引流管出口处的缝线并返回步骤4.7。 - 以两层缝合法关闭骨窗上方的皮肤切口。
- 将引流管连接至所选的主动吸引系统，并将该系统固定于患者锁骨上方3。
注意：完成此步骤后，患者可自由活动。
5. 引流管的拔除
注意：此步骤在引流 24 小时后进行。
- 剪断并移除远端引流管尖端的缝线。
- 剪断并移除近端引流出口处的缝线。
- 从近端出口处将引流管拔出，并用无菌敷料覆盖伤口部位。
结果
按照本方案操作，可使引流管牢固地固定在骨窗上方，并平直地横跨骨窗中心，最近端的引流孔应从骨窗边缘开始，完全覆盖整个骨窗。正确的固定可防止引流管偏离骨窗位置。在关闭皮肤切口前，应通过肉眼观察和手动牵拉确认固定效果。若轻柔牵拉引流管远离各固定点时出现明显移位，或引流管未位于骨窗正上方且未平直横跨其中心，则本方案明确说明了如何通过返回前一步骤进行纠正。
在切口闭合后的任何时间，均可通过手动触诊评估引流管在颅骨钻孔上方及正对位置的情况，因为引流管易于通过头皮触及，而颅骨钻孔的中心大致位于闭合皮肤切口的中心下方。
图1：经单个骨窗清除慢性硬膜下血肿后，行骨膜下引流管置入与固定。（A）在预定骨窗中心处标记一条长约5 cm的头皮切口。将引流管沿切口直线放置，使最靠近近端的侧孔正对所标记的骨窗中心。利用引流管上的黑色皮肤出口标记，确定引流管近端预定的穿出点。（B）将引流管近端经皮肤切口引入，使用引流管套管针在标记的穿出点自深部穿破头皮。牵拉引流管近端，直至最前端的侧孔与骨窗边缘对齐。修剪引流管远端带侧孔的部分，使其末端刚好伸出皮肤切口之外。（C）将一根2-0可吸收缝线自切口末端稍远处的皮肤穿入皮下骨膜上间隙，再穿过引流管的远端孔和最远端的侧孔。（D）将可吸收缝线从骨膜上间隙返回至皮肤表面。（E）在收紧并结扎可吸收缝线的同时，将引流管远端跨过并延伸至骨窗之外。对引流管近端施加轻柔牵引力，确保引流管绷紧并直线跨越骨窗。使用单个间断的2-0可吸收缝线，将引流管近端在近端穿出点处固定于皮肤。（F）缝合皮肤切口。请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：完整的引流管，包括远端带孔部分、黑色皮肤出口标记以及带有套管针的近端部分。 请点击此处查看该图的放大版本。
图3：将2-0可吸收缝线穿过引流管的远端孔和最远端的侧孔。 请点击此处查看该图的放大版本。
讨论
这种骨膜下引流管置入与固定技术（图1A-F）的目标是实现可重复的骨膜下引流管置入，并通过位于颅骨钻孔正上方及跨过钻孔区域的最大有效负压进行牢固固定。本方案中有四个尤为关键的步骤，以实现该目标。
首先，必须使用引流管本身（如图1A所示）沿同一轴线准确标记颅骨钻孔中心、皮肤切口位置以及引流管的近端出口点，以确保引流管最终位置正对钻孔上方且与之直线对齐。
其次，当使用套管针穿刺皮肤后，必须牵拉引流管，直至引流管最靠近近端的侧孔与颅骨钻孔的近端边缘对齐。这一点非常重要，因为带侧孔引流管的有效负压通常在最靠近近端的侧孔处最高24。然后将引流管远端剪裁至略长于皮肤切口末端的长度（如图1B所示），以备进行远端引流管尖端的固定。
第三，固定远端引流管尖端的可吸收缝线的进出点（如图1C-E所示）必须与皮肤切口处于同一轴线上，并且近端引流管出口也应如此，以防止引流管从钻孔处移位。在固定远端引流管尖端后，应轻柔地将引流管向近端牵拉，确保其绷紧并笔直地穿过钻孔，然后再进行近端引流管出口的固定，以防止引流管从钻孔处移位。
最后，需通过轻轻牵拉引流管远离每个固定点来评估两个引流固定点的完整性。如果引流管在两个固定点处均未被牢固固定，或最靠近近端的侧孔未与骨窗近端边缘对齐，该方案明确规定了如何通过返回前一步骤来纠正此问题。
如果引流管的最终位置未位于骨窗中心的正上方且未与之对齐，则近端引流管出口点很可能与远端引流管固定点及骨窗中心不在同一轴线上。为纠正此问题，保持远端引流管尖端固定缝线不动，剪断近端固定缝线，将引流管从近端皮肤出口处回撤，并使用套管针在正确轴线上创建新的近端出口。然后从步骤4.7继续操作流程。
我们认为该技术对于其他外科医生和医疗机构而言具有可重复性，因为它配有详细的分步操作流程，并辅以图示和故障排除指导。此外，该技术已在丹麦全部四家神经外科部门中由多位外科医生应用于20多名患者，且无需进行任何修改。
本研究的一个局限性在于，引流管位置仅通过肉眼观察和手动触诊确认，因为在丹麦并未常规进行术后CT扫描以评估引流管位置。仅在患者出现临床恶化时才进行CT扫描27。此外，该技术不能直接适用于多孔钻孔引流慢性硬膜下血肿（CSDH）。然而，若在相同轴线上两钻孔之间增加一条缝线，结合远端和近端缝线，可能足以将引流管牢固地锚定在两个钻孔正上方及横跨其上的位置。
未来的研究可进一步探讨不同引流管和侧孔直径是否对临床结局具有显著影响。本研究中使用的引流管外径为10 F，侧孔直径为1 mm，该规格是根据同事的建议选定的。目前尚未见有研究比较不同引流管或侧孔直径的效果。此外，可通过在最靠近近端的侧孔处加缝一针来进一步增强引流管的固定效果。然而，这种操作是否会影响具有临床意义的结局尚不明确；同时，由于缝线拆除后可能存在颅内感染的风险——针孔位置位于颅骨钻孔边缘与下方颅内空间交界处——因此本研究未实施该操作。不过，此类风险仅为理论推测，尚未见文献报道。
披露
作者声明无利益冲突。
致谢
作者感谢 Jiri Jr. Bartek 博士分享其在骨膜下引流管插入方面的经验。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 2-0 Vicryl 缝线 | Ethicon Inc. | D6242 | 任何类似的缝线均可使用 |
| 解剖动脉钳，弯式 Halstead-Mosquito，125 mm | Scan-Med A/S | BH111R | 任何类似的器械均可使用 |
| 解剖动脉钳，直式，125 mm | BH110R | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | |
| 解剖直止血钳，115 mm | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| 双极电凝钳，200 mm | BRAUN SCANDINAVIA A/S | GK644R | 任何类似的器械均可使用 |
| 骨钩，90度角钝头 Crile，200 mm | Scan-Med A/S | BT080R | 任何类似的器械均可使用 |
| DeBakey 无损伤钳，直式，200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | FB402R | 任何类似的器械均可使用 |
| 双弯解剖器 Olivecrona，2.5/3 x 240 mm | Scan-Med A/S | R0178 | 任何类似的器械均可使用 |
| Exudrain 引流管配套管，10 FG | Mediplast | 68409 | 任何类似的器械均可使用 |
| Gillies 外科直止血钳，155 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD660R | 任何类似的器械均可使用 |
| Gross-Maier 直式棉片钳，200 mm | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| Gruenwald 解剖枪式止血钳，200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD883R | 任何类似的器械均可使用 |
| 局部麻醉药 | 从现有的标准外科用品中选择 | ||
| Maestro Chuck Perforator，125 mm | Stryker | 5400-210-060 | 任何相同尺寸的类似器械均可使用 |
| 消毒材料 | 从现有的标准外科用品中选择 | ||
| Mayo TC 解剖剪，弯头钝端，170 mm | KEBOMED A/S | BC253R | 任何类似的器械均可使用 |
| Metzenbaum 解剖剪，钝端，145 mm | Karl Storz Endoskopi DANMARK A/S | BC605R | 任何类似的器械均可使用 |
| Metzenbaum 解剖剪，钝端，180 mm | Scan-Med A/S | BC606R | 任何类似的器械均可使用 |
| Metzenbaum 解剖剪，钝端，Wavecut TC，180 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BC602R | 任何类似的器械均可使用 |
| 持针器，直式 TC Halsey，130 mm | KEBOMED A/S | BM012R | 任何类似的器械均可使用 |
| Officer 外科直止血钳，150 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD598R | 任何类似的器械均可使用 |
| Pean 动脉钳，直式，140 mm | Scan-Med A/S | BH304R | 任何类似的器械均可使用 |
| pi drive Signature 钻头 | Stryker | 5407-100-000 | 任何类似的器械均可使用 |
| 刮骨器，弯式 Olivecrona，11 x 170 mm | Scan-Med A/S | 111-22150 | 任何类似的器械均可使用 |
| 牵开器，10 x 30 x 205 mm | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| 手术刀片 No. 11 | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| 手术刀片 No. 24 | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| 手术刀柄，直式 No. 3，125 mm | Scan-Med A/S | BB073R | 任何能适配手术刀片的类似器械均可使用 |
| 手术刀柄，直式 No. 4，135 mm | Scan-Med A/S | BB084R | 任何能适配手术刀片的类似器械均可使用 |
| 自持式牵开器，2 x 2 钝头 Mayo-Adams，40 x 165 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BV112R | 任何类似的器械均可使用 |
| 自持式牵开器，3 x 4 Weitlaner，135 mm | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| 双头刮板，15/20 x 185 mm | 无特定制造商，任何类似的器械均可使用 | ||
| 无菌敷料 | 从现有的标准外科用品中选择 | ||
| 注射器 + 针头 | 从现有的标准外科用品中选择 | ||
| 组织标记笔 | 从现有的标准外科用品中选择 |
参考文献
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