一例老年男性前纵隔间变性淋巴瘤激酶阴性炎性肌纤维母细胞瘤病例报告

摘要

一名老年男性患者，前纵隔存在间变性淋巴瘤激酶阴性的炎性肌纤维母细胞瘤，经完全手术切除后获得良好的疾病控制，在术后2年随访期间未出现复发。

摘要

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种生物学行为介于良恶性之间的罕见间叶性肿瘤，其特征为肌纤维母细胞样梭形细胞增生，并伴有显著的炎性细胞浸润。尽管IMT多见于儿童和年轻成人，原发于前纵隔者极为罕见，尤其在老年男性患者中更为少见，且临床表现常类似较常见的前纵隔肿瘤，如胸腺瘤或胸腺癌。本文报道1例68岁男性患者，因偶然发现前纵隔肿块而就诊。增强胸部CT及磁共振成像显示，前纵隔存在一个大小为6.6 × 3.6 cm的软组织病灶，呈不均匀强化、周边延迟强化、中心低强化、弥散受限，并与邻近心包结构分界不清。患者随后经胸骨正中切口行手术完整切除。组织病理学检查显示梭形细胞增生，伴有显著的淋巴浆细胞浸润，支持IMT的诊断。免疫组织化学检测显示间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性。其他辅助检查显示CD21、CD23和CXCL13染色均为阴性，EB病毒（EBV）编码的小RNA检测亦为阴性。 原位 杂交，不支持滤泡树突状细胞肉瘤及EBV相关病变。荧光 原位 荧光原位杂交显示未见涉及 ALK、ROS1、RET 或 PDGFRB 的重排。患者术后恢复良好，未接受辅助治疗，术后 CA125 和神经元特异性烯醇化酶水平恢复正常，随访 2 年未见复发或转移。该罕见病例提示，在各年龄段前纵隔肿块的鉴别诊断中均应考虑 ALK 阴性前纵隔炎性肌纤维母细胞瘤。对于部分可切除病例，完全切除可能实现长期疾病控制，但鉴于本报告为单例报道且 IMT 具有已知的复发潜能，仍需谨慎解读并进行长期随访监测。

引言

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种少见的间叶性肿瘤，由梭形的成纤维细胞或肌纤维母细胞构成，伴有不同程度的慢性炎性浸润，最常见的是浆细胞和淋巴细胞，偶见嗜酸性粒细胞和肥大细胞^1,2。根据最新的世界卫生组织（WHO）分类，IMT 被认定为具有中间生物学潜能的肿瘤，而非单纯的反应性炎性病变³。在2002年WHO软组织肿瘤分类中，“炎性肌纤维母细胞瘤”这一术语被正式采用，并将该肿瘤归类为成纤维细胞和肌纤维母细胞肿瘤，具有罕见的转移潜能⁴。

炎性肌纤维母细胞瘤具有广泛的解剖学分布，已有报道发生于胸肺区域、腹腔、胃肠道、泌尿系统及其他部位⁵。尽管炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）在儿童和年轻成人中报道更为频繁，但其年龄分布因解剖位置而异，因此不应仅基于年龄排除成年或老年患者的可能性⁶。肺部IMT占肺部肿瘤的一小部分，但在儿童良性肺部肿瘤中相对更常被发现^7,8。在胃肠道中，IMT最常累及小肠和结肠⁹。在泌尿系统中，膀胱是最常受累的器官，在儿童和成人患者中均有病例报道^10,11,12。头颈部IMT约占所有IMT病例的15%–25%，可发生于广泛的年龄范围，且无明确的性别倾向^13,14。相比之下，前纵隔原发性IMT极为罕见。在此部位，IMT在临床表现和影像学特征上可能模拟其他更常见的前纵隔肿瘤，包括胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤和神经内分泌肿瘤。

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）的临床表现和影像学特征缺乏特异性，当肿瘤发生于不常见部位时，可能导致误诊或治疗延误。准确诊断通常需要结合临床表现、多模态影像学、组织病理学形态、免疫组织化学以及（如可获取）分子检测结果。这一点对于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的IMT尤为重要，因为ALK阴性并不能排除IMT的诊断，在某些特定病例中还需考虑其他分子改变的可能性。对于可切除的局限性病变，完全手术切除仍是首选治疗方法；然而，预后应谨慎评估，因局部复发可能发生，需进行长期随访监测。本文报道一例68岁男性原发性前纵隔ALK阴性IMT的罕见病例，强调在老年患者前纵隔占位的鉴别诊断中应考虑IMT的可能性，并指出在评估ALK阴性梭形细胞病变时，整合影像学、组织病理学、免疫组织化学及分子特征分析的重要性。

病例报告：

一名68岁男性患者于2022年3月4日就诊于医院，此前一周在常规健康检查中偶然发现前纵隔肿块。患者就诊时无症状。既往病史及家族史均无特殊。入院时体格检查发现双肺基底部有爆裂音；未见其他明显体征。

诊断、评估与方案：

初次增强胸部计算机断层扫描（CT）显示前纵隔肿块，需进一步评估。肿瘤标志物显示CA125轻度升高（42.25 U/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE；31.85 ng/mL）升高。常规血液检查、肝功能、常规生化、凝血功能（含D-二聚体）、动脉血气分析、T-SPOT.TB检测及抗核抗体检测均无异常。增强胸部CT（图1A–D）显示前纵隔存在一个较大的软组织肿块（6.6 × 3.6 cm），密度均匀，呈不均匀强化，周围呈延迟强化，中心区域强化减弱，提示血供不均。病灶与邻近心包结构分界不清，提示局部粘连或可能侵犯。胸部增强磁共振成像（MRI）（图2A–D）显示病灶T2信号等至稍高，弥散加权成像呈弥散受限，符合高肿瘤细胞密度表现。动态增强显示静脉期明显强化且信号不均，符合富血供肿瘤特征。心包与前胸膜分界不清，进一步支持局部粘连或浸润可能。心脏超声（图3）发现右心室前方存在边界清楚的低回声肿块（58 × 33 mm），与CT/MRI所见纵隔病灶相符。经胸外科、放射科、肿瘤科及心脏外科多学科会诊，综合影像学表现，包括前纵隔富血供肿块伴心包粘连及弥散受限，提示恶性前纵隔肿瘤可能，尤其考虑胸腺瘤或胸腺癌；鉴别诊断亦包括淋巴瘤、生殖细胞肿瘤及神经内分泌肿瘤。建议手术切除以明确诊断并实施治疗。

方案

1. 伦理声明与患者知情同意

本病例报告已通过胜利油田中心医院伦理委员会审查并批准（批准号：YXLL202504301）。由于所有患者信息均已匿名化，且发表内容中未包含任何可识别身份的信息，伦理委员会豁免了签署书面知情同意书的要求。本报告中所展示的临床资料、影像学资料、术中资料及组织病理学资料中的所有患者身份识别信息均已删除。

2. 手术切除步骤

1. 2022年3月10日，患者接受全身麻醉。
2. 初始手术入路采用剑突下胸腔镜方法进行探查。
3. 术中发现前纵隔存在一个较大的肿瘤，触诊质地中等偏硬，并与周围组织广泛粘连，尤其是心包膜。
4. 由于肿瘤体积较大且存在粘连，手术改为胸骨正中切开术，以确保充分暴露和安全分离。
5. 肿瘤被完整整块切除，同时切除与其紧密粘连的邻近脂肪组织及部分心包膜，确保肉眼可见切缘阴性。
6. 对胸腔进行彻底探查，未发现转移灶或种植病灶的证据。

3. 标本处理与病理学分析

1. 切除的标本进行测量并接受大体检查。
2. 标本用10%中性缓冲甲醛固定24–48小时。
3. 固定组织采用自动组织处理机进行常规处理，经脱水、透明后，包埋于石蜡中。
4. 使用切片机将石蜡包埋组织切成 4–5 µm 厚的切片。
5. 使用全自动HE染色系统对切片进行苏木精-伊红（HE）染色。
6. 连续切片采用全自动免疫组化（IHC）染色平台进行免疫组化染色，操作严格按照制造商提供的说明书进行。每次染色均设置相应的阳性对照和阴性对照。
7. 免疫组化抗体组合包括以下抗体：Vimentin、CD35、CD68、β-catenin、Ki-67、广谱细胞角蛋白（pan-CK）、上皮膜抗原（EMA）、ALK、平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD117 和 S-100。抗体克隆号、稀释比例、生产厂家及目录编号详见下文 材料表.
8. 额外的辅助性免疫组化（IHC）和 原位 杂交研究用于鉴别诊断，包括 CD21、CD23、CXCL13 以及EB病毒（EBV）编码的小RNA（EBER） 原位 杂交。抗体/探针的详细信息如下所示： 材料表.
9. 荧光 原位 荧光原位杂交（FISH）分析用于评估涉及 ALK、ROS1、RET 和 PDGFRB 的重排情况。探针详情见下文 材料表.

结果

通过执行所述方案获得了以下结果。该手术成功实现了前纵隔肿块的完全性大体切除。切除标本的组织病理学分析支持炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）的最终诊断。组织学检查结果：苏木精-伊红染色切片的显微镜下观察显示，肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或车辐状结构。细胞具有丰富的嗜酸性胞质，核呈圆形至卵圆形，轻度异型性。间质背景中可见大量慢性炎性细胞混合浸润，主要为浆细胞和淋巴细胞，符合IMT的典型组织学特征（图4）。

免疫组织化学染色结果

肿瘤细胞对波形蛋白（Vimentin）呈强弥漫性胞质阳性（3+）。CD35呈阳性（+），CD68呈中等程度胞质阳性（2+）。观察到β-catenin的核性和胞质性表达（+）。Ki-67增殖指数估计为15–20%。关键的是，肿瘤细胞ALK呈阴性。其他阴性标志物包括广谱细胞角蛋白（pan-CK）、上皮膜抗原（EMA）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD117和S-100。附加的辅助检查显示CD21、CD23和CXCL13染色阴性，...

讨论

炎性肌纤维母细胞瘤是一种罕见的间叶性肿瘤，主要由梭形的肌纤维母细胞或成纤维细胞构成，并伴有不同程度的炎性细胞浸润¹⁵。尽管其组织学特征相对明确，但炎性肌纤维母细胞瘤的发病机制尚未完全阐明。慢性炎症刺激曾被认为可能是促进肿瘤发生的一个因素，但目前普遍认为该肿瘤是一种真正的肿瘤性病变，而非单纯的反应性炎症过程¹⁵。此外，在部分病例或特定解剖部位中曾报道与EB病毒和单纯疱疹病毒感染相关，但这些关联并不一致，不应被视为炎性肌纤维母细胞瘤发生的普遍机制^16,17,18。因此，炎性肌纤维母细胞瘤的发病机制应被理解为具有异质性，涉及炎症、分子及部位特异性等多种因素的共同作用。

在分子水平上，炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）的一个重要特征是 ALK 基因的重排，在约 50% 的患者中呈阳性

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10% 中性缓冲福尔马林	广州韦格斯生物科技有限公司	5200015	用于切除肿瘤标本的固定。
ALK 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	MAB-0281	克隆号 ALKp80 (5A4)；即用型；用于 ALK 免疫组织化学染色。
全自动 H&E 染色系统	罗氏诊断/VENTANA 医疗系统公司	VENTANA HE 600	用于全自动苏木精和伊红染色。
全自动免疫组化染色平台	罗氏诊断/VENTANA 医疗系统公司	VENTANA BenchMark ULTRA	用于免疫组织化学染色。
全自动组织处理仪	Thermo Scientific/Epredia	A82300001	用于固定组织的脱水、透明和石蜡浸润。
β-catenin 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	MAB-0754	克隆号 MX043；即用型；用于评估 β-catenin 表达水平。
缓冲液	罗氏诊断产品（苏州）有限公司	86187	用于在自动染色过程中维持适当的 pH 值。
心脏超声系统	飞利浦	EPIQ 7C	用于术前心脏超声检查，评估前纵隔肿块及其与右心室的关系。
CD117 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	Kit-0029	克隆号 YR145；即用型；用于排除 KIT 阳性肿瘤。
CD21 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	RMA-1030	克隆号 MXR015；即用型；用于排除 KIT 阳性肿瘤。
CD23 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	RMA-0504	克隆号 SP23；即用型；用于排除 KIT 阳性肿瘤。
CD35 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	RM-0768	克隆号 EP197；即用型；用于评估 CD35 表达，辅助鉴别诊断。
CD68 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	Kit-0026	克隆号 KP1；即用型；用于评估组织细胞/巨噬细胞相关染色。
CT 扫描仪	西门子股份公司	SOMATOM Force CT	用于增强胸部 CT 检查前纵隔肿块。
CXCL13 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	MAB-1007	克隆号 MX107；即用型；用于评估 CD35 表达，辅助鉴别诊断。
脱蜡/脱色液	罗氏诊断产品（苏州）有限公司	86184	用于全自动 H&E 染色过程中的脱蜡和脱色。
EMA 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	Kit-0011	克隆号 E29；即用型；用于评估上皮膜抗原表达。
伊红染色液 VENTANA HE 600 Eosin	VENTANA 医疗系统公司	86183	用于全自动 H&E 染色过程中细胞质和细胞外基质的染色。
玻璃盖玻片	VENTANA 医疗系统公司	86188	用于覆盖染色后的组织切片，以便显微镜观察。
苏木精染色液 VENTANA HE 600 Hematoxylin	VENTANA 医疗系统公司	86189	用于全自动 H&E 染色过程中的细胞核染色。
Ki-67 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	RMA-0731	克隆号 MXR002；即用型；用于估算肿瘤增殖指数。
切片机	Leica Biosystems	149BIO000C1	用于切割 4–5 μm 厚的石蜡切片。
MRI 系统	西门子股份公司	MAGNETOM Trio Tim 3.0T MRI	用于增强胸部 MRI 及扩散加权成像。
广谱细胞角蛋白抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	Kit-0009	克隆号 AE1/AE3；即用型；用于排除上皮性肿瘤分化。
石蜡	福建维奥医疗设备有限公司	WP-58/60	用于包埋处理后的组织标本。
复染染液	罗氏诊断产品（苏州）有限公司	86185	作为辅助染色试剂，用于提高全自动 H&E 染色过程中的对比度。
S-100 抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	RMA-1075	克隆号 MXR0347；即用型；用于排除神经或黑色素细胞分化。
样本保存液 VENTANA HE 600 Coverslip Activator	VENTANA 医疗系统公司	86181	用于全自动封片过程。
平滑肌肌动蛋白抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	Kit-0006	克隆号 1A4；即用型；用于评估平滑肌/肌成纤维细胞分化。
VENTANA HE 600 清洗液	罗氏诊断产品（苏州）有限公司	86190	用于 VENTANA HE 600 系统的常规清洁和维护。请根据试剂标签确认确切产品名称。
VENTANA HE 600 封片活化剂（双包装）	VENTANA 医疗系统公司	86186	用于 VENTANA HE 600 系统上的全自动封片过程。
VENTANA HE 600 冲洗液	罗氏诊断产品（苏州）有限公司	86182	用于全自动 H&E 染色过程中的玻片冲洗。
波形蛋白抗体	福州迈新生物技术开发有限公司	MAB-0735	克隆号 MX034；即用型；用于评估间叶组织分化。