心肺复苏期间联合静脉溶栓成功复苏心脏骤停

摘要

本病例报告描述了一例急性心肌梗死并发心脏骤停患者的成功救治过程，该患者在心肺复苏期间接受了静脉溶栓治疗。本病例强调了在复苏过程中同时进行溶栓治疗的潜在可行性及其临床意义。

摘要

长期以来，溶栓治疗在心肺复苏（CPR）期间被视为相对禁忌，主要原因是担心发生致命性出血并发症。然而，在急性心肌梗死（AMI）患者中，未治疗的冠状动脉血栓仍是复苏失败的主要原因。本文报告一例66岁男性患者，既往有高血压和脑梗死病史，因胸痛就诊，随后发生心脏骤停，在心肺复苏期间接受静脉溶栓治疗后成功复苏。患者在持续胸痛1小时后突然倒地。急救医疗服务随即启动高级生命支持，包括胸外按压、气道管理和肾上腺素给药。入院时，患者再次发生心脏骤停。尽管进行了长时间的复苏尝试，仍无法维持自主循环。在获得家属知情同意后，于持续心肺复苏过程中给予静脉溶栓治疗，联合使用肝素和阿替普酶。溶栓治疗后，患者实现了持续的自主循环恢复。冠状动脉造影证实存在右冠状动脉血栓，随后成功实施了支架植入的经皮冠状动脉介入治疗。患者通过临时起搏稳定病情，转入重症监护病房，最终康复出院，且神经系统功能完全恢复。本病例提示，对于AMI相关的心脏骤停患者，当常规措施无效时，在心肺复苏期间给予静脉溶栓治疗可能是一种可行的抢救策略。早期溶栓决策、高质量的心肺复苏以及多学科协作是本例良好预后的重要因素。本报告进一步支持了溶栓治疗在特定复苏情境中潜在作用的现有证据体系。

引言

急性心肌梗死（AMI）是导致心脏骤停（CA）最常见的病因之一，占全球心血管疾病死亡的很大比例^1，2。尽管院前急救、除颤技术及冠状动脉介入治疗不断进步，院外心脏骤停后的存活率仍然较低，据报道，神经功能完好出院率不足10%^3，4。心肺复苏（CPR）是急诊管理的基石，可为重要器官提供暂时的灌注。然而，CPR并不能解决AMI的根本病理问题，即急性冠状动脉血栓形成。若未实现明确的再灌注，自主循环恢复（ROSC）往往只是暂时的，长期预后依然较差^5，6，7。

对于因急性心肌梗死（AMI）相关心脏骤停（CA）的患者，及时恢复冠状动脉血流对生存至关重要。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是再灌注治疗的金标准，但在紧急情况下，及时进入导管室并不总是可行。延迟可能源于患者需要稳定、转运流程或介入设施的有限可用性，尤其是在资源受限的环境中⁸。溶栓治疗作为一种药物再灌注策略，在AMI中已得到广泛验证，当无法在指南推荐的时间窗内实施PCI时，仍....

方案

本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得了烟台山医院伦理委员会的批准。已从患者家属处获得发表本病例的书面知情同意。本方案叙述了一名66岁男性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发生反复心脏骤停（CA）的真实临床过程。在持续心肺复苏（CPR）期间给予静脉阿替普酶溶栓治疗，随后进行经皮冠状动脉介入（PCI）的确定性血运重建。文中所涉及的时间点、药物剂量、监测措施及临床决策节点均反映了该病例实际的诊疗路径。

1. 院前现场评估与初步处理

1. 患者在爬楼梯后出现上腹部胸痛和胸闷，持续1小时无缓解，随后在到达前意识丧失30分钟。评估时患者出汗、嗜睡，但对语言刺激间歇性有反应，提示存在上腹部不适。
   注意：已确认现场安全，患者被置于平坦表面并实施持续监测。记录症状发作时间，以指导后续再灌注决策。
2. 持续心电图（ECG）监测显示下壁ST段抬高，符合急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。初始生命体征记录心率约为50次/分钟，血压130/70 mmHg，吸氧条件下血氧饱和度为90–95%。
   注意：已获取并存档12导联心电图。确认下壁导联ST段抬高，以指导分诊和早期再灌注治疗规划。
3. 建立静脉通路并开始等渗液体输注（250 mL生理盐水）。在静脉置管过程中，患者突然失去反应，心电监护显示为心室停搏，颈动脉搏动消失。
   注意：已获取并存档记录转为心室停搏的心律条....

结果

采用上述管理策略后，患者成功复苏并完全恢复临床状态。在初次院前评估时，持续心电监护显示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，证实为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（图1）。尽管进行了液体复苏和血管加压药物治疗，患者仍出现心脏停搏，表现为心电静止。经过约25分钟的高级生命支持后，恢复自主循环（ROSC），但严重的心动过缓和低血压持续存在。当时心率约为每分钟40–50次，血压约为70/40 mmHg。到达急诊科后，患者再次发生心脏停搏。经过长时间复苏并同时给予静脉溶栓治疗，最终实现了持续的自主循环恢复。在联合实施心肺复苏和溶栓治疗约50分钟后，实现了持续的自主循环恢复。在恢复自主循环时，心率约为每分钟38次，血压为85/51 mmHg，在机械通气条件下血氧饱和度约为90%。复苏后床旁超声心动图检查显示室间隔和下壁节段性室壁运动异常、右心室扩张、三尖瓣反流，以及左心室收缩功能减低，射血分数约为35%。心肌生物标志物检测显示肌钙蛋白T水平为0.079 ng/mL，pro-BNP水平为451.3 pg/mL。

ROSC 后不久重复进行的心.......

讨论

本病例展示了在持续进行心肺复苏（CPR）期间，对一例急性下壁ST段抬高型心肌梗死并发反复心脏骤停的患者成功实施全身溶栓治疗。尽管复苏时间较长，但在溶栓后实现了持续的自主循环恢复（ROSC），提示再灌注与有效循环恢复之间存在时间关联，而非明确的因果关系。随后的冠状动脉造影证实了右冠状动脉血栓形成，支架植入进一步巩固了再灌注效果，支持溶栓治疗可作为过渡至确定性干预措施的桥梁作用。

多种方法学因素可能促成了这一结果。高质量的心肺复苏（CPR）以尽可能少的中断实施，维持了冠状动脉灌注压，并可能增强了溶栓治疗的效果。在此案例中，高质量 CPR 的定义和实施严格遵循既定指南推荐的参数，包括按每分钟 100–120 次的频率、5–6 cm 的深度进行按压，保证胸廓完全回弹，以及尽可能减少中断（<10 秒）。CPR 质量通过呼气末二氧化碳（ETCO₂）作为灌注的替代指标进行持续监测，同时结合明确的团队角色分工和定期更换按压人员以减少疲劳。在 CPR 过程中而非在多次复苏未成功恢复自主循环（ROSC）后才启动溶栓治疗的决策，最大限度地扩展了再灌注的治疗时间窗。阿替普酶的.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
阿替普酶（rt-PA）	Boehringer Ingelheim	NDC 00597-0050-54	15 mg 静脉推注 + 85 mg 输注方案；全身性溶栓治疗
动脉血气分析仪	Radiometer	ABL800 FLEX	床旁动脉血气检测
阿托品注射液	Fresenius Kabi	NDC 63323-039-01	1 mg/支；用于心动过缓或心脏停搏
二氧化碳波形监测仪	Medtronic	CS20	确认气管插管位置及心肺复苏质量
冠状动脉造影系统	Siemens Healthineers	Artis zee 2 ceiling	导管室PCI及血管造影系统
冠状动脉球囊导管	Medtronic	NC Trek 1012560	支架植入前球囊扩张
冠状动脉支架	Abbott	Xience Sierra RX4180	药物洗脱支架；植入右冠状动脉（RCA）
除颤监护仪	Philips	M3535A	多参数监护仪，具备心电图监测与除颤功能
地西泮注射液	Roche	NDC 50419-460-05	10 mg/2 mL；用于镇静以实现呼吸机同步
盐酸多巴胺注射液	Fresenius Kabi	NDC 63323-082-10	200 mg/20 mL；血管加压药输注
心电图机（12导联）	Nihon Kohden	CardioFax GEM 9022	标准12导联心电图监测
超声心动图系统	GE Healthcare	H45052AA	床旁超声心动图；评估射血分数（EF）和室壁运动
气管插管	Teleflex	REF 100/185	内径 7.0–8.0 mm；用于气道插管
肾上腺素注射液	Hospira	NDC 00409-4927-10	1 mg/支；心肺复苏期间每 3–5 分钟给药一次
肝素钠注射液	Pfizer	NDC 00409-2721-01	5000 U/支；溶栓前静脉推注
输液泵	B. Braun	8713050U	持续输注rt-PA及血管加压药
参附注射液	Livzon	NDC 69281-123-10	100 mL；辅助循环支持
碳酸氢钠注射液	Baxter	NDC 0338-0517-10	5% 125 mL；纠正代谢性酸中毒
声门上气道装置（LMA）	Ambu	322100000	型号 4/5；初始气道管理
临时起搏电极导线	Medtronic	6416	经静脉起搏导管，用于PCI术后