上海某二级医院护士对姑息治疗的知识、态度及实践状况

摘要

本研究描述了一项标准化方案，用于评估二级医院护士在姑息治疗方面的知识、态度和实践情况，识别相关的关键影响因素，并明确针对性的培训需求，以提高姑息治疗的服务质量。

摘要

在中国，姑息治疗的需求正在迅速增长，然而相较于三级医疗机构的医护人员，二级医院护士的准备情况尚未得到充分描述。本项横断面研究评估了上海市一家区级二级医院护士的姑息治疗知识、态度和实践水平，并分析了与此类表现相关的因素。2024年2月，共邀请520名护士完成一份结构化问卷，内容涵盖人口学特征及姑息治疗的三个领域：知识、态度和实践。采用描述性统计、组间比较、相关性分析和多变量回归对数据进行分析。护士在态度和知识方面的表现相对较好，标准化平均得分分别为83.79和83.48，而标准化实践得分为76.71，相对较低。知识、态度与实践三者之间呈正相关关系（P < 0.05）。年龄、婚姻状况、教育水平、工作年限、既往照护经验以及是否参加过姑息治疗培训，均独立地与至少一个知识-态度-实践（KAP）领域相关。特别是照护经验和既往培训与更强的实践能力相关。研究结果表明，即使在知识和态度基础尚可的情况下，二级医院中将知识转化为实践的程度仍不充分。本研究提供的方案为评估这一研究不足的医疗环境中的姑息治疗准备情况提供了可复制的方法，并有助于制定针对性培训及机构层面的实施策略。

引言

人口老龄化加剧了全球对姑息治疗的需求。姑息治疗旨在通过症状控制、沟通交流以及心理社会支持，减轻危及生命疾病的患者及其家庭的痛苦，并提高其生活质量¹。在中国，这一需求日益紧迫。截至2023年底，中国60岁及以上人口近2.97亿，占全国总人口的21.1%²。尽管需求不断增长，姑息治疗的服务能力在不同机构和地区之间分布仍不均衡，专业人员的准备程度也持续制约着服务的实施。

国家和市级政策的发展逐步提高了姑息治疗在中国的可见度。国家卫生健康委员会于2019年扩大了全国姑息治疗试点项目，上海被纳入第二批试点地区³。在市级层面，上海鼓励各级医院、护理机构、诊所及社区机构发展姑息治疗服务，并加强人员培训和质量管理⁴。这些政策信号有助于解释为何二级医院在临终关怀中正承担越来越重要的角色。在中国医院体系中，二级医院是为多个社区提供综合性医疗服务的区域性医院，同时承担一定的教学和科研职能⁵。在服务能力和资源配置方面，其定位介于社区卫生机构与三级转诊医院之间。由于三级医院仍专注于高度专业化和急性期治疗，二级医院日益承担起对不再需要三级医院高强度干预的患者进行症状管理、过渡期照护和临终支持的责任。

护士在这一过程中处于核心地位，因为她们提供持续的床旁护理，参与与患者及家属的沟通，并将机构政策转化为日常实践。然而，姑息治疗实施的质量不仅取决于护士在观念上是否支持此类护理，还取决于其知识和态度能否转化为持续的临床行为。因此，知识-态度-实践框架可用于评估认知理解与专业价值观在实际护理行为中的体现程度。当实践得分落后于知识和态度时，这一差距可能提示存在可改变的障碍，例如培训不足、机构支持有限、工作流程不明确或缺乏实践经验。

现有的中国研究已报道了三级医院、重症监护病房、肿瘤科以及混合区域样本中护士的姑息治疗知识、态度和实践情况⁶，但针对二级医院的证据仍然有限。这一区别具有重要意义，因为二级医院在组织定位、患者构成和资源状况方面均与三级医疗机构存在差异。最近一项来自天津的多中心调查虽同时纳入了二级和三级医院，反映出该主题在区域层面日益受到关注；然而，该研究设计并未单独聚焦于上海某一二级医院的具体组织现实，而上海在地方政策实施、转诊结构、人员培训机会和服务期望等方面可能存在差异⁷。因此，本研究并非简单重复以往的知识、态度与实践（KAP）研究，而是采用标准化的调查方案，以上海市一家二级医院为对象，评估区级医疗机构中姑息治疗的准备情况，并识别与实践表现关联最强的人口学和实践经验因素。

因此，本研究旨在评估上海市一家二级医院护理人员在姑息治疗方面的知识、态度和实践情况，并分析影响这些方面的相关因素。研究设计用于评估护士在姑息治疗相关的知识、态度和实践水平，并识别与这些方面差异相关的人口学和职业因素。通过聚焦于一家二级医院，本研究为支持日益参与姑息治疗服务但文献中仍缺乏代表性的医疗环境中的人员能力建设提供了机构层面的证据。

方案

本研究经上海交通大学医学院仁济医院宝山分院医学伦理委员会批准，批准文号为2024-B-027。调查严格按照机构关于匿名问卷研究的伦理要求进行。在进入问卷之前，所有参与者均阅读了一份电子版信息页，内容包括研究目的、目标人群、参与的自愿性、预计完成时间、保密措施，以及在提交前随时退出的权利。只有选择电子同意选项的参与者方可进入正式问卷。在整个调查过程中，未收集任何直接识别个人信息，包括参与者姓名、员工编号、电话号码或个人身份号码。

研究设计与研究环境

本研究是一项单中心横断面问卷调查，于2024年2月在上海交通大学医学院仁济医院宝山分院开展，该医院位于中国上海，为二级医院。研究对象为在该院临床科室工作的护士。研究参与者均来自该院医护人员，研究结果应结合该医疗机构的具体背景进行解读。

参与者与抽样

采用便利抽样策略，从研究医院的临床科室招募符合条件的护士。纳入标准为：在调查期间受聘于该医院的注册护士，持有有效的护士资格证书， actively 从事临床护理工作，并能够使用智能手机或计算机独立完成问卷。若护士在调查期间处于休假状态，因外出培训或长期轮岗而暂时未参与常规临床工作，或无法独立完成问卷，则予以排除。在数据清理阶段，若问卷符合预定义的无效应答标准或被识别为重复提交，也将被进一步剔除。

调查工具

采用赵等人开发的《临床护士姑息护理知识、态度与实践问卷》⁶进行数据收集。该量表共包含32个条目，分为三个领域：10个知识条目、10个态度条目和12个实践条目。所有条目均采用5点Likert评分法。在知识领域，评分范围为1 = 完全不熟悉，至5 = 非常熟悉；在态度领域，评分范围为1 = 非常不同意，至5 = 非常同意；在实践领域，评分范围为1 = 从不，至5 = 总是。得分越高，表明姑息护理知识水平越高，态度越积极，自我报告的实践表现越强。

为了便于在项目数量不同的领域之间进行比较，使用以下公式将原始分数转换为标准分：标准分 =（实际得分 / 总可能得分）× 100。根据原始量表所采用的评分标准，标准分达到60或以上被视为可接受，达到80或以上被视为良好。除原始量表开发研究中报告的信度值外，还针对当前样本重新计算了内部一致性信度，并以总量表及各分量表的Cronbach’s α值表示。

问卷调查实施

问卷通过在线调查平台创建并发放。在正式发放前，研究团队检查了问卷条目的表述、回答选项、必答设置、移动设备显示兼容性以及数据导出格式，以确保所有条目均能正确显示且可提交，无技术中断。经护理管理部门批准后，调查链接和二维码被发送至各参与科室的护士长，再由护士长通过科室官方沟通渠道转发给符合条件的护士。问卷在固定的调查时间段内开放，要求参与者在研究期间独立完成填写。

为了减少重复应答，本研究未仅依赖于互联网协议限制，因为同一医院内的多名护士可能通过共享的机构网络访问问卷。相反，重复应答的控制是通过调查系统内基于设备的提交限制、提交记录筛查以及事后数据验证相结合的方式实现的。在技术可行的情况下，问卷设置限制了同一设备的重复提交。数据导出后，研究团队对问卷进行了筛查，检查是否存在重复的回答模式、相同的 demographics 组合以及可疑的相似提交记录，并将有效问卷的最终数量与科室分布名册进行核对。该方法旨在尽量减少重复纳入，同时避免因医院共享网络地址而导致的有效应答被错误排除。

所有问卷条目均设为必填项，以防止条目级别的数据缺失。未提供知情同意的参与者无法进入问卷界面。问卷的完成负担被控制在较低水平，以确保常规临床工作人员能在较短时间内完成调查，同时保证所有条目的完整覆盖。

数据质量控制

在进行统计分析之前，应用了预定义的数据质量控制程序。首先，将所有回收的问卷从调查系统导出至结构化数据库中。其次，对记录进行完整性筛查。由于所有项目均为必填项，系统层面存在缺失值的问卷在最终导出前已被自动剔除。第三，对问卷进行逻辑有效性与回答质量的检查。若发现明显无效填写的证据，则该问卷将被排除，包括几乎所有条目回答完全一致、完成时间短于研究团队设定的可信阅读与作答最短时间阈值，或人口统计学信息存在内在矛盾的情况。第四，通过系统日志和人工筛查识别出的重复或近乎重复的记录将被删除，在确认重复的情况下仅保留一条记录。

最初共回收537份问卷。经过质量控制标准筛选后，最终保留520份问卷用于分析，有效应答率为96.83%。结果部分报告了每类排除情况所排除的确切记录数量及百分比，包括重复提交、完成时间过短、回答模式完全一致以及逻辑不一致等情况。

结局指标

主要研究结果为姑息治疗三个领域（知识、态度和实践）的原始得分和标准化得分。次要分析结果包括不同人口学和职业亚组间各领域得分的差异、三个领域得分之间的相关性，以及与各领域独立相关的因素识别。分析中考虑的人口学和职业变量包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平、工作年限、专业职称、既往照护经验以及是否参加过姑息治疗培训，以及其他问卷中收集的额外变量。

统计分析

数据清理完成后，使用统计软件进行数据分析。首先检查所有变量的编码准确性和分布特征。符合正态分布的连续变量以均值±标准差表示，分类变量以频数和百分比进行汇总。对于两组之间的比较，采用独立样本t检验；对于三组及以上的比较，采用单因素方差分析。当总体检验结果具有统计学意义时，在结果部分进行并报告事后比较。

采用皮尔逊相关分析评估知识、态度和实践得分之间的关联。为确定与每个结局领域相关的独立因素，进行了多变量线性回归分析。将单变量分析中具有统计学意义的变量以及在临床上或专业上被认为相关的变量纳入多变量模型。在解释模型之前，对回归假设进行了检验，包括线性、独立性、方差齐性、残差正态性以及多重共线性。报告了回归系数、标准误、置信区间和P值。整个研究中以双侧P值< 0.05为具有统计学意义。

结果

数据质量控制与样本特征

在调查期间，共回收了537份问卷。所有回收的记录均从调查系统中导出，并根据方案部分所述的预定义有效性规则进行筛选。经过质量控制后，保留了520份问卷用于最终分析，有效应答率为96.83%。在排除的17份问卷中，4份经比对提交记录、人口统计组合及应答模式相似性后被识别为重复或近乎重复的提交；5份因完成时间少于180秒而被排除，该时间由研究团队预先设定为可信阅读与作答所需的最低阈值；6份因几乎所有条目均呈现高度一致的应答模式而被剔除；另有2份因人口学信息内部存在矛盾而被排除。完整的筛选流程总结于图1，详细的排除情况分解见表1。

最终分析样本包括7名男性护士（1.35%）和513名女性护士（98.65%）。参与者的平均年龄为31.84 ± 7.26岁，临床服务中位时间为8.0年。大多数参与者已婚，接受过专科或本科学历的护理教育，并就职于常规住院或门诊临床科室。样本的完整人口学与职业特...

讨论

本研究表明，中国上海一家二级医院的护士对姑息治疗的总体知识水平和态度普遍较为积极，但实践得分相对较低^8,9。这一总体模式与国内早期研究结果基本一致，尽管本研究中观察到的水平高于部分既往研究的报告值^10,11，且实践表现也优于一些早期报告的描述¹²。然而，关键问题并不仅仅是护士的知识水平高于其实际实践程度。相反，研究结果揭示了在准备相关领域与自我报告的实施相关表现之间存在持续差距。在二级医院环境中，由于人员配备压力更大、培训机会更少、服务优先级不同以及获得专科支持的途径较三级医疗机构更为受限，对姑息治疗的积极认知可能不足以支持持续的临床实践。

相关性分析进一步支持了本研究中KAP框架的实用性，因为知识、态度和实践得分均呈正相关。这一模式不仅具有统计学意义，还有助于阐明护理人员在姑息护理准备度方面的内在结构...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
空白参与者信息表	自行开发的研究文档	不适用	在参与前提供研究目的、自愿参与声明、保密声明以及调查说明。
去标识化的原始应答数据集（.csv）	研究过程中生成	不适用	以逗号分隔值格式导出，用于筛选、编码和分析。
电子知情同意书	自行开发的研究文档	不适用	显示在调查问卷的第一页；参与者必须确认同意后方可继续。
LibreOffice Calc	The Document Foundation	LibreOffice 26.2.2	用于导出应答文件的初步检查、变量核对、编码验证以及分析就绪表格的准备。LibreOffice 26.2 被项目列为最新的稳定版本，26.2.2 为当前发布的构建版本。
LimeSurvey 社区版	LimeSurvey GmbH	6.16.15	开源调查平台，用于构建问卷、通过安全网页链接或二维码分发调查、在适用时强制要求回答，并导出收集的数据。LimeSurvey 将社区版 6.16.15 列为当前版本，并描述 CE 为可自托管的开源调查软件 [oai_citation:4‡LimeSurvey]。
调查链接的二维码	在 LimeSurvey 内或本地二维码生成器中生成	不适用	用于允许参与者在移动设备上打开问卷。
R	统计计算基金会（R Foundation for Statistical Computing）	4.5.3	开源统计计算环境，用于描述性统计、相关性分析和多重线性回归。
R 包：psych	William Revelle / CRAN	2.6.3	用于内部一致性分析，包括 Cronbach’s alpha 及相关的心理测量学汇总指标。
统计分析脚本（.R）	自行开发的研究文件	不适用	包含可重复执行的数据导入、清洗、描述性分析、皮尔逊相关、信度检验和线性回归命令。
研究代码本 / 变量字典	自行开发的研究文档	不适用	定义变量名称、标签、编码规则、如适用的反向计分方式以及有效应答标准。
调查问卷文件（.lss 或 .pdf）	自行开发的研究文件	不适用	问卷结构的存档副本，用于重复使用或独立验证。LimeSurvey 社区版支持以可复用格式交换问卷结构 [oai_citation:7‡LimeSurvey]。
网络浏览器	Mozilla 基金会	Firefox ESR 128.1	研究人员用于管理调查平台，参与者用于访问网络问卷。具体构建版本应与研究期间使用的本地安装版本一致。