负压封闭引流联合逆流灌洗治疗难治性肛周创面

摘要

这项前瞻性临床研究评估了封闭式负压顺行灌洗引流（一种基于真空封闭引流的联合疗法）在难治性肛周伤口管理中的疗效。主要目标是改善伤口引流、缓解术后疼痛并加快愈合时间。

摘要

肛周难愈性创面是指肛门周围皮肤及软组织长期无法愈合的伤口，常由手术或慢性疾病并发症引起。目前的治疗主要集中在维持创面开放环境，让其自然愈合。由于解剖位置特殊、易发生继发感染以及局部创面环境复杂，愈合过程通常需要超过4周。负压封闭引流（VSD）结合对流冲洗技术已在烧伤整形外科、骨科和普通外科等领域广泛应用，并显示出显著疗效。这种无创负压技术为治疗肛周难愈性创面提供了新途径，可促进对愈合过程的主动干预，加快愈合速度，提高愈合质量，并减轻患者不适。本文详细描述了该技术在肛周难愈性创面中的管理与应用要点，包括不同部位外膜敷设方法、根据创面距肛缘距离调整负压参数的差异，以及避免继发污染的策略。该方法可能有助于推动VSD技术在肛周难愈性创面中的更广泛临床应用，并为这类难治性创面的治疗提供新的选择。

引言

难愈性伤口通常指在各种内外因素影响下，经过超过四周的标准治疗后仍无法愈合的伤口¹。肛周区域具有独特的解剖结构，使得术后伤口难以保持清洁和干燥。这些条件常常延长炎症期，导致持续的低度炎症反应和愈合延迟²。肛周难愈性伤口具有治疗周期长、复发率高、医疗费用高以及给患者带来显著身心负担等特点³。传统的口服和局部药物治疗常疗效不佳。因此，开发安全高效的治疗策略是当前的研究重点。

传统的伤口愈合源于细胞、生长因子、结构蛋白和蛋白水解酶之间的协调相互作用。该过程通常分为三个重叠的阶段：炎症期、增殖期和组织重塑期^4,5,6。损伤后立即启动炎症期，通过细胞和血管反应清除坏死组织及外来物质。此阶段表现为毛细血管通透性增加、白细胞浸润、血小板黏附以及生长因子和生物活性物质的释放，这些共同作用可刺激成纤维细胞活性，并推动进入增殖期⁷。成纤维细胞合成愈合所需的关键成分，如糖胺聚糖（GAG）和胶原蛋白。GAG 是细胞外基质的重要组成部分，有助于胶原的沉积和聚集⁸。胶原含量与伤口的抗张强度呈正相关。若成纤维细胞持续处于复制和迁移状态而胶原合成不足，则伤口强度受损，愈合停滞。当胶原降解与合成达到平衡时，伤口进入重塑阶段。慢性伤口的愈合还涉及肉芽组织形成和伤口收缩，后者可减小伤口面积，但若结构紊乱则可能破坏组织完整性¹⁰。随着愈合进展，肉芽组织发生细胞和血管变化，多余细胞通过凋亡被清除。凋亡延迟可能导致过度瘢痕形成^5,6,10。

肛周难愈性创面的发病机制遵循这些一般原则，但由于独特的生理和局部环境因素而变得更加复杂，导致愈合机制更为复杂^11,12,13。影响肛周创面愈合的其他因素包括高细菌负荷、持续感染、残留坏死组织、组织灌注不足、再灌注损伤、营养不良以及细菌生物膜形成^14,15。肛周区域尤其易受累，因为术后创面常为开放性且与肛管相延续。疏松的周围软组织及相互连通的潜在腔隙有利于感染扩散¹⁶。术后渗出物和坏死组织为细菌增殖提供了理想的培养基，增加了感染风险。初期清创不充分可能遗留坏死物质，形成纤维蛋白网络，隔离生长因子并阻碍愈合¹⁷。细菌过度增殖通过释放炎性毒素和蛋白酶延长炎症反应，加重组织坏死¹⁸。组织灌注不良导致缺血、缺氧、代谢产物积聚以及中性粒细胞功能受损，这些均会延迟愈合过程¹⁹。组织再生需要充足的营养支持；由于灌注不良导致的蛋白质、微量元素和能量缺乏可延长愈合时间。营养不良不仅损害患者的全身状况，还促使急性创面向慢性转化²⁰。细菌生物膜是由嵌入细胞外基质并混杂坏死组织的细菌构成的结构化菌落，可保护细菌免受抗生素和宿主防御机制的清除，导致红肿、热痛及局部组织缺氧等临床表现²¹。

传统上对难治性肛周伤口的管理强调彻底清创、保持伤口开放、确保充分引流以及治疗潜在疾病。随着对伤口愈合病理生理学认识的深入，以及新型生物材料和技术的发展，现已能够采用更有效且更具针对性的治疗方法，以缩短愈合时间并改善治疗效果²²。

现代伤口敷料解决了传统纱布的局限性。例如，含有羧甲基纤维素钠的银离子敷料利用银离子破坏细菌细胞壁，从而产生广谱抗菌或杀菌效果²³。纳米银敷料或纳米水凝胶等先进纳米材料在促进细菌清除、减少愈合后瘢痕以及递送修复性细胞方面表现出更优性能，具有更高的治疗潜力^24,25,26。这类先进敷料尤其适用于渗出液较多或存在局部感染迹象的伤口。

针对肛周难治性创面的生物制剂临床研究正在进行中，其中富血小板血浆（PRP）和脂肪来源干细胞（ADSCs）是较为突出的例子²⁷。自体PRP通过离心新鲜全血制备，富含血小板、纤维蛋白及多种生物活性因子，可抑制炎症反应并加速创面愈合²⁸。作为一种自体来源产品，PRP可最大程度降低免疫原性反应。近年来，关于ADSC治疗难治性创面的报道日益增多²⁹。尽管干细胞具有显著的再生潜能，但在细胞来源、表征、培养方案、监管审批及伦理问题等方面仍存在挑战³⁰。这些生物疗法通常用于复杂病例，例如常规治疗无效的创面，或与糖尿病等全身性疾病相关的创面。

针对难治性肛周伤口的外科治疗进展包括真空封闭引流（VSD）和皮瓣转移等技术³¹。VSD通过对伤口施加可控的负压，将其与外部环境隔离，同时主动清除坏死组织和渗出液。这有助于预防继发感染和生物膜形成^32,33,34，从而促进肉芽组织生长并加速愈合。VSD尤其适用于面积较大（>15 cm²）、渗出明显的伤口，或存在不规则腔隙的伤口，因为在这些情况下传统换药管理较为困难。尽管VSD在多种伤口管理中已有成熟应用历史，但其在肛周伤口中的具体应用报道较少。本研究对VSD技术在肛周区域的应用进行了改进和优化，并在此总结了关键的应用原则。

方案

本研究方案经南京中医药大学附属南京中医院伦理审查委员会批准（批准号：KY2018039）。所有参与者在入组前均签署了书面知情同意书。所用材料的详细信息见于 材料表.

1. 患者选择

1. 纳入标准
   1. 诊断为严重的肛周或会阴部伤口，包括高位复杂性肛瘘（根据 Parks 分类法中的经括约肌上型或括约肌外型）或会阴部坏死性筋膜炎。
   2. 常规术前检查无明显异常（如血常规、凝血功能、心电图），且无未控制的主要合并症（如心血管、脑血管或血液系统疾病）。
   3. 术后存在开放性伤口，经无菌直尺测量确认伤口表面积超过 15 cm²。
   4. 已签署关于所述技术及治疗方案的知情同意书，并明确表示愿意配合计划的随访评估。
2. 排除标准
   1. 伤口解剖位置不适合接受负压伤口治疗（NPWT），包括靠近主要未保护血管或神经的伤口、有器官暴露或与腹膜腔相通的伤口。
   2. 存在严重全身性疾病：活动性恶性肿瘤、长期使用治疗性抗凝药物（如华法林、直接口服抗凝药）、已诊断的血液系统疾病，或严重肝/肾功能不全（如 Child-Pugh C 级或 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）。
   3. 具有特定病因的肛周/会阴部病变，如确诊的结核感染或活动性炎症性肠病（如克罗恩病急性发作）。
   4. 妊娠或哺乳期。
   5. 有明确记录的精神疾病，影响其法律意义上的知情同意能力。
3. 终止标准
   1. 出现需移除设备的 NPWT 相关并发症：经压迫无法控制的活动性出血、进行性全身感染迹象（如脓毒症加重）、因敷料材料引起的广泛接触性皮炎或皮肤坏死，或严重疼痛无法耐受。
   2. 患者主动退出或未遵从规定的治疗方案。

2. 联合负压与逆流灌注操作步骤

1. 术前准备
   1. 对于与肛管直肠相通的伤口，术前1天实施完整的机械性肠道准备（例如聚乙二醇溶液）。
   2. 建立静脉通路。术前至少禁食固体8小时，禁清亮液体2小时。
   3. 在污染严重的情况下，考虑行转流性结肠造口术，以保护术后伤口区域。该决定应由手术团队在术前作出。
2. 麻醉与体位
   1. 采用蛛网膜下腔阻滞（脊髓麻醉）作为主要麻醉方式。
   2. 根据肛周病变的具体位置和范围，将患者置于俯卧折刀位、截石位或侧卧位。
   3. 对于术中出现焦虑的患者，给予静脉补充镇静药物（如咪达唑仑、丙泊酚输注）。
3. 分步手术操作
   1. 步骤1：术前皮肤准备
      1. 剃除会阴及肛周区域的所有毛发，范围应至少超出预期切口边缘20 cm。
      2. 用75%乙醇浸湿的纱布彻底清洁剃毛后的皮肤，以去除皮脂和汗液。
      3. 随后使用10%聚维酮碘溶液进行标准外科消毒，从伤口边缘向外作同心圆式涂抹。
         注：准备好的皮肤应完全无毛、干燥且无油性残留，以确保后续铺巾能够严密贴合。
   2. 步骤2：外科清创与止血
      1. 实施彻底清创，切除所有失活和坏死组织。通过钝性分离探查相互连通的组织平面和间隙。
      2. 保留功能关键结构（如肛门外括约肌纤维、睾丸组织）。暴露的存活组织应立即用湿润生理盐水纱布覆盖。
      3. 实现完全止血。对肌肉或深部组织内的出血点采用精确缝扎（如3-0或4-0可吸收缝线）。在高血供区域尽量减少电凝使用，以降低迟发性出血风险。
      4. 用温热的无菌0.9%氯化钠溶液大量冲洗伤口腔隙（至少1000 mL），直至流出液澄清。
         注：创面基底应完全由有活性、可出血的组织构成，且无活动性出血点。
   3. 步骤3：负压伤口治疗（NPWT）装置配置与放置
      1. 将无菌开孔聚氨酯泡沫敷料修剪至精确匹配伤口腔隙的三维形态，避免过度填塞。
      2. 在专用灌注管（如8 Fr Nelaton导管）远端5–7 cm段上开多个侧孔。
      3. 将该导管置于泡沫敷料下方，确保带侧孔段位于伤口腔内。
      4. 在泡沫上方放置一根无侧孔的硅胶引流管，并连接至NPWT泵。
      5. 在整个装置表面覆盖一层透明、带粘性的聚氨酯薄膜铺巾。
      6. 铺巾应向四周延伸至完整、干燥的周围皮肤，每侧至少5 cm。
      7. 用手抚平所有皱褶，消除漏气通道。
         注：通过引流管手动施加负压（如使用60 mL注射器）。薄膜应均匀下陷贴合泡沫，系统应维持负压至少15秒，确认密封良好。
   4. 步骤4：联合治疗启动
      1. 将引流管连接至可编程NPWT泵，该泵需具备间歇或持续吸引模式。
      2. 根据伤口位置设定负压参数：会阴前部和阴囊区域为100–120 mmHg；肛周和臀部区域可达150 mmHg。初始治疗采用持续模式。
      3. 将灌注管连接至独立输液通路。以**缓慢持续滴注方式（10–20 mL/h）或间歇性推注（每4–6小时50–100 mL）给予灌注液（通常为0.9%氯化钠溶液或处方抗菌溶液），具体取决于渗出液黏稠度。
         注：在治疗开始后1小时内确认系统有效运行：泡沫应在薄膜下保持塌陷状态，液体应可见流入集液瓶。泵上不应持续出现漏气报警。
4. 术后管理与监测
   1. 根据术前伤口培养及药敏结果维持全身抗生素治疗。
   2. 积极控制基础合并症（如糖尿病患者的血糖控制、血压稳定）。
   3. 至少每8小时检查一次NPWT系统。记录：1）密封完整性，2）引流管路中流出液的通畅性及性状，3）泵功能及压力设定，4）伤口周围皮肤状况。
   4. 每72至96小时更换一次完整的NPWT敷料（泡沫、导管、铺巾），若集液瓶已满、发生漏气或感染征象加重，则需提前更换。
      注：每次更换时评估伤口进展。健康的肉芽组织呈粉红/红色、质地鲜红饱满，并从基底向上填充创面。
5. NPWT终止与二期愈合
   1. 当伤口腔隙变浅（<1 cm深度），且均匀覆盖健康肉芽组织，渗出极少且无感染迹象时，可停止NPWT。
   2. 对于肉芽组织良好的大面积伤口，在终止NPWT后应及时进行二期手术闭合（如中厚皮片移植、局部皮瓣推进），以加速最终愈合。
6. 注意事项与终止指征
   1. 若出现以下任一情况，应立即停止NPWT并对患者重新评估：
      1. 经导管出现活动性新鲜出血。
      2. 临床状况恶化，提示感染扩散（疼痛加剧、红斑、发热、脓性分泌物）。
      3. 因无法密封的漏气、导管堵塞或泵故障导致无法维持目标负压。
      4. 敷料边缘出现明显皮肤浸渍、糜烂或新发坏死。
      5. 患者报告与治疗相关的严重且无法控制的疼痛。

结果

本项临床研究评估了闭合式负压顺行灌洗引流技术在难治性肛周伤口治疗中的应用。将40名患者随机分为实验组（负压伤口治疗，n = 20）和对照组（常规护理，n = 20）。

术后伤口渗出液体积
术后引流情况显示，实验组呈现明显的改善趋势，自术后第7天起渗出液体积显著减少（图1），表明伤口液体控制更为有效，腔隙引流效率提高（表1）。这说明封闭式负压顺行灌注引流能够维持更清洁的伤口微环境，并减轻持续潮湿带来的负担。

术后疼痛评分
术后第1天，各组之间的疼痛评分相似（P = 0.2107），表明早期术后不适程度相近（表 2）。然而，到第5天时，实验组的疼痛显著更低（P < 0.0001），显示出明显的镇痛优势，可能与炎症减轻、引流改善以及减少换药相关的疼痛干...

讨论

这项随机对照试验表明，与常规换药相比，负压封闭引流联合逆流灌洗的综合治疗方案可显著加快难治性肛周伤口患者的愈合速度，减少伤口渗出，并缓解疼痛。该研究结果进一步证实并拓展了现有证据，支持在复杂手术部位对伤口环境进行主动管理。

我们的主要发现——中位愈合时间缩短约14天——与已确立的原理一致，即负压伤口治疗（NPWT）可促进伤口收缩和肉芽组织形成^19,20,22。然而，在肛周区域，这种治疗优势似乎尤为显著。这可能归因于该区域所面临的特殊挑战，本方案通过强调维持持续的密闭密封以及采用分层负压，直接应对了肛周手术中常见的持续污染和伤口形态不规则等问题^2,11。自第7天起观察到的渗出液量显著减少，凸显了该系统在液体平衡管理方面的有效性，而液体管理正是潮湿且受污染伤口愈合过程中常被提及的关键障...

材料

本文使用的材料清单

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