本文介绍了胸腔镜扩大袖状肺叶切除术，该术式适用于中央型非小细胞肺癌患者，可超越解剖性肺叶范围进行切除，在保留呼吸功能的同时提高完全切除的概率。
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本文内容
摘要
摘要
对于可切除的非小细胞肺癌，完全外科切除至关重要。对于经过选择并接受过诱导治疗的患者，当中央型肿瘤跨越叶间边界时，扩大袖状肺叶切除术（ESL）可在实现R0切缘的同时避免全肺切除术。本研究展示了扩大的右中叶联合右下叶袖状切除手术的操作过程。
在完成三周期帕博利珠单抗联合铂类双药化疗后，一名57岁男性患者（cT3N2M0，IIIB期）的鳞状细胞癌显示影像学稳定，但右侧次级隆突仍存在持续性支气管内侵犯。随后行胸腔镜下右中叶联合下叶扩大袖状肺叶切除术。首先，在心包内和心包外使用钉合器处理中叶和下叶静脉。系统性清扫隆突下及同侧气管旁淋巴结。在临时阻断右肺动脉和上肺静脉后，完整切除中叶和下叶。由此可安全地进行次级隆突的分离。修剪右侧主支气管呈“U”形，以调整其大小，便于与上叶支气管行支气管吻合，吻合采用连续缝合方式完成。完成漏气测试后，吻合口以游离的胸腺脂肪瓣覆盖。
手术持续时间为200分钟，术中出血量约为50 mL。术后第6天支气管镜检查证实吻合口完整。组织病理学检查显示为4 cm中分化鳞状细胞癌，31个淋巴结中有1个呈阳性。术后给予PD-1抑制剂单药辅助治疗，患者目前处于随访监测中。
引言
完全切除对于非小细胞肺癌（NSCLC）的肿瘤学控制至关重要。对于可切除的NSCLC患者，术前使用程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂联合化疗可实现24%的病理完全缓解率，5年总生存率达到65.4%1,2。尽管围手术期免疫治疗显著改变了可切除NSCLC的治疗模式，但在多项III期临床试验中，近10%接受诱导性免疫化疗的患者最终仍需行全肺切除术以切除肿瘤1,3,4,5。
对于中央型局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC），袖状肺叶切除术已被证实是一种有效的手术方式，可在实现R0切除的同时避免全肺切除术。Okada等人于1999年描述的扩大袖状肺叶切除术（ESL）技术，旨在为需要切除超过一个解剖肺叶肺实质的肿瘤提供解决方案6。原始报告将该手术分为三种亚型：即A型：右主支气管与下叶支气管吻合，同时切除上叶和中叶；B型：左主支气管与基底段支气管吻合，同时切除上叶及下叶上段；C型：左主支气管与上叶支气管上干吻合，同时切除舌段和下叶。2013年，新增了D型ESL，即右主支气管与上叶支气管吻合，同时切除中叶和下叶7。近期一项研究表明，在接受新辅助免疫化疗的NSCLC患者中，扩大袖状肺叶切除术具有可行性，且无事件生存期优于接受全肺切除术的患者8。
本文旨在描述对接受过诱导治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者进行扩大右中下叶袖状切除术的详细操作步骤。
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方案
已从患者处获得出版用的书面知情同意。该操作遵循伦理指南进行；然而，本研究免除了机构审查委员会的批准要求。
1. 患者选择
- 根据近期增强CT扫描和支气管镜检查（不超过4周）结果，选择肿瘤位于中间支气管开口处、初治或诱导治疗后可切除的中央型非小细胞肺癌患者。
- 排除存在远处转移、侵犯上叶支气管长度超过5 mm，或身体状况无法耐受单肺通气的患者。
- 在培训阶段，排除既往接受过重大胸部手术或放射治疗的患者。
2. 手术技术
- 手术操作环境
- 将麻醉后的患者置于左侧卧位。
- 铺设无菌手术单，暴露从前腋线至肩胛中线的手术区域。
- 在第四肋间隙使用电刀建立一个4 cm的操作孔，在第七肋间隙做1 cm的胸腔镜切口。
- 常规进行胸腔镜探查，从肋膈隐窝至胸顶，以排除胸膜转移灶。
注：建议通过气管插管行支气管镜检查，以定位肿瘤并确定切除范围。
- 肺门探查
- 暴露
- 使用超声刀切断下肺韧带，并切开后纵隔胸膜至奇静脉弓下缘。
- 保护迷走神经，使用超声刀解剖隆突下淋巴结的后方区域。
- 肺静脉解剖
- 沿下肺静脉旁使用手术刀在心包上做"U形"切口。
- 使用双关节分离钳解剖下肺静脉，随后在心包内使用内镜直线切割吻合器离断该静脉。
- 在心包外解剖中叶肺静脉，并以相同方式离断。
- 暴露
- 淋巴结清扫
- 隆突下淋巴结
- 由于隆突下淋巴结与中间支气管紧密粘连，建议在离断支气管后再行该组淋巴结的解剖。
- 气管旁淋巴结
- 在清除前肺门淋巴结后，从奇静脉弓下方区域开始解剖。在直视下使用超声刀闭合淋巴管。
- 沿上腔静脉旁使用手术刀切开纵隔胸膜，向上至锁骨下动脉下缘，整块切除上、下气管旁淋巴结。操作时应注意避免损伤其下方的无名动脉。
- 隆突下淋巴结
- 近端血管控制与双肺叶切除
- 近端肺门控制
- 使用内镜Harken钳环绕右肺动脉及残余的上肺静脉，一并夹闭。
- 在胸腔上部放置Rumel-Belmont止血带，实现血管的临时阻断。
- 次级隆突解剖
- 辨认上叶支气管与中间支气管之间的叶间淋巴结。使用电凝钩切开标志点，便于用剪刀离断上叶支气管。
- 同法离断右主支气管。完全离断后，直接观察肿瘤是否侵犯次级隆突。
- 中叶和下叶切除
- 使用电凝钩将叶间淋巴结及其周围组织一并解剖至中间支气管，以确保安全切缘。
- 清除隆突下淋巴结。
- 使用内镜直线切割吻合器离断残余的肺动脉及水平裂，将中叶和下叶组织装入标本袋后经操作孔取出。
- 送检近端（右主支气管）和远端（右上叶支气管）支气管切缘的冰冻切片，以排除肿瘤残留。
- 近端肺门控制
- 奇静脉悬吊与支气管残端成形
- 取一段导尿管（8 Fr）环绕奇静脉弓，并将其缝合固定于后胸壁，通过牵拉奇静脉弓以充分暴露右主支气管。
- 使用内镜剪刀在软骨-膜部交界处，沿"U"形切除部分右主支气管。
- 使用3-0可吸收缝线行两针间断缝合，缩小右主支气管残端口径，使其适应吻合要求。
- 支气管吻合
- 采用4-0聚对二氧环己酮线连续缝合完成支气管吻合。将缝线悬吊于壁层胸膜，以避免缝线扭曲，便于后壁缝合。
- 体外使用打结推送器打结。随后在30 cm H2O气道压力下进行生理盐水灌注测试，检查吻合口是否漏气。
- 胸腺脂肪瓣覆盖
- 使用超声刀游离带蒂或游离的胸腺脂肪瓣，覆盖吻合口。心包缺损无需关闭。放置24 Fr胸腔引流管，使用可吸收缝线逐层关闭切口。
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结果
一名57岁男性患者因轻度咯血于门诊就诊。CT扫描发现一个4.6 cm的肺门肿块；随后的支气管镜检查证实为支气管中间段鳞状细胞癌，PD-L1表达率为2%。经PET和脑部MRI扫描后，患者被诊断为cT3N2M0 IIIB期肺癌。患者顺利接受了三周期帕博利珠单抗联合铂类双药化疗作为诱导治疗。CT扫描确认病情稳定（肿瘤大小3.7 cm），支气管镜显示肿瘤近端边缘侵犯右侧次级隆突（图1）。肺功能检查显示FEV1为3.22 L（占预计值98%），DLco%为45%。因此，患者被认为适合接受经微创入路的下叶联合中叶扩大袖状肺叶切除术。
总手术时间为200分钟，术中出血量约为50 mL。术中未累及奇静脉弓，并在吻合过程中将其悬吊。术后过程顺利，无并发症发生。术后第6天（POD 6）经支气管镜检查确认吻合口完整后拔除胸腔引流管（图2）。患者于当日出院，无需吸氧。病理报告提示为4 cm中等分化的鳞状细胞癌，31枚切除的淋巴结中有1枚发现肿瘤转移灶。残余存活肿瘤比例为80%，最终分期为...
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讨论
对于部分中央型非小细胞肺癌（NSCLC）患者，袖状肺叶切除术（ESL）是一种可避免全肺切除的可行手术方式。胸腔镜可提供高分辨率的视野，因此可能提高经验丰富的外科医生实现R0切除的概率。既往一项研究提示，ESL在右侧肿瘤患者中可能更具价值。根据Chen等人近期的一项报道，在接受新辅助免疫化疗后预计术后呼吸功能较差的患者中，ESL仍可提供实现完全切除的机会8。此外，接受ESL的患者相较于接受全肺切除的患者具有更长的无事件生存期。
通过支气管镜进行近红外成像有助于观察肿瘤边缘，从而在术前辅助制定精确的袖式肺叶切除术（ESL）方案。所述的"先切断支气管"技术有助于更好地控制血管结构，尤其适用于新辅助治疗后出现肺门纤维化的情况。为避免与内镜器械相互干扰，可使用止血带或血管夹阻断肺动脉。在实施袖式肺叶切除术（ESL）过程中，可能会遇到支气管管径不匹配的问题。对于Okada D型ESL，可通过切除部分软骨-膜部连接段，或在膜部缝合缩窄，以减小右主支气管的直径10。
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本研究部分得到了中山大学肿瘤防治中心青年人才计划[资助编号 YTP-SYSUCC-PT22070501]的支持。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| Echelon Flex Endopath 60 mm 吻合器 | Ethicon | GST60T | 带抓持表面技术的电动外科吻合器 |
| Echelon Flex 血管吻合器 | Ethicon | PVE35A | 35 mm 标准可活动腔镜血管线性切割器 |
| Echelon 60 金色钉仓 | Ethicon | GST60D | 常规/厚组织厚度，开放钉高 3.8 mm，闭合钉高 1.8 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 45 cm | Ethicon | HAR745 | 弯曲尖端，具备能量封闭与分离功能，直径 5 mm，长度 45 cm |
| Hem-o-Lok 夹 MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | 血管夹，尺寸范围 3–10 mm |
| Hem-o-Lok 聚合物结扎系统 | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | 不可吸收聚合物材质，带柔性铰链 |
| PVE35A 白色钉仓 | Ethicon | VASECR35 | 血管/薄组织厚度，开放钉高 2.5 mm，闭合钉高 1.0 mm |
参考文献
- Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
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