基于兰讷克入路的荧光引导腹腔镜区域解剖性亚段肝切除联合胆囊切除术

摘要

本文主要介绍一种外科手术方法，该方法利用兰内克囊（Laennec’s capsule）解剖结合吲哚菁绿（ICG）荧光引导的优势，是早期肝细胞癌的重要根治性外科技术。

摘要

腹腔镜肝切除术广泛用于治疗肝脏疾病，但在保留健康肝实质的同时实现切缘阴性的精确肿瘤切除仍具挑战性。Laennec包膜入路近年来在肝胆外科手术中得到广泛应用。该膜性结构有助于肝周游离、肝蒂分离、肝静脉显露以及解剖性肝切除。为应对上述难点，目前已提出一种结合Laennec包膜分离技术与吲哚菁绿（ICG）荧光引导的手术方法。该方法首先通过Laennec包膜入路切除胆囊，随后暴露并解剖肝6段蒂的一级和二级分支以及肝5段蒂，再在荧光成像和缺血分界线的引导下完成肝切除术。患者术后恢复顺利：术后第5天拔除引流管，并于术后第5天成功出院。总体而言，ICG荧光引导与Laennec入路相结合为实现精确肝切除提供了一种安全有效的策略。

引言

腹腔镜肝切除术已广泛用于治疗肝脏疾病。腹腔镜下切除肝肿瘤通常采用传统外科入路，其主要目标是精确解剖门静脉蒂。然而，经肝门途径进入血管蒂常需进行相对较深的肝内解剖，这会增加失去解剖定位的风险，并可能意外损伤邻近的血管蒂¹。

在肝细胞癌（HCC）中，肿瘤复发仍是导致患者死亡的主要原因，与非解剖性切除或肝切除术后切缘较窄相比，联合较宽切除切缘的解剖性切除（AR）已被证实可改善患者的预后^2,3。尽管较大的手术切缘可能有助于预防HCC的早期复发，但过宽的切缘可能损害残余肝实质，导致术后肝功能衰竭⁴。解剖性切除最早由Makuuchi等人于1985年提出，其手术方式为切除包含肿瘤及其供血门静脉分支的肝段或亚肝段，同时切除门静脉和肝动脉的主要分支⁵。相比之下，非解剖性切除是一种范围较局限的手术方式，仅切除病灶本身，而不考虑肝脏的解剖分段或叶段结构⁶。因此，亟需一种新的策略来解决这些临床问题。

1802年，Laennec首次描述了一层与浆膜不同的膜，后被称为Laennec囊⁷。先前的研究报道，Laennec囊独立于肝内血管包绕整个肝实质，并提出其可作为肝外科解剖学的基础^8,9。近年来，基于Laennec囊的手术入路在肝外科中得到了广泛应用。该膜有助于肝周解剖、肝门结构游离、肝静脉显露以及解剖性肝切除术的实施。我们之前的研究表明，Laennec囊可作为分离Glisson鞘和肝静脉的解剖标志¹⁰。在肝切除术中应用吲哚菁绿荧光（ICG）技术和Glisson鞘入路已显示出其优势¹¹。ICG的临床应用推动了荧光腹腔镜的发展，有助于清晰显示肿瘤边界。在肝切除术中，ICG有两种使用方式：阳性染色和阴性染色。阳性染色使目标组织发出荧光，清晰勾画出含肿瘤肝段的解剖边界，从而支持精准切除；阴性染色则使非目标肝段发出荧光，而目标肝段不着色，呈现暗色¹²。该策略有助于提高切除切面上微小残留肿瘤病灶的清除率。

鉴于各种外科技术的发展，由于缺乏支持性数据，兰内克包膜联合负向吲哚菁绿染色技术尚未标准化。当肿瘤局限于单个肝段时，该技术具有显著优势。因此，本研究旨在通过兰内克入路，展示荧光引导下腹腔镜区域解剖性联合亚肝段肝切除术的技术可行性。本研究详细描述了该手术方法，并回顾了迄今为止的研究结果。

方案

南京鼓楼医院伦理审查委员会批准了本研究方案（编号：2020-310-02）。所有在该机构接受心脏手术的患者均签署了书面知情同意书。一名56岁男性患者因“体检发现肝占位1周”为主诉入院。实验室检查结果显示：乙型肝炎血清学（+ - + - +），HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/mL，AFP 1664.30 ng/mL，PIVKA 阴性。腹部 CT（平扫及增强扫描）显示肝 S5 和 S6 段存在肝内病灶（补充视频 1–3），大小为37 × 23 mm。Child-Pugh评分为A级。经综合评估，明确诊断为肝细胞癌（CNLC I A期，累及肝右叶S5和S6段）。随后，患者在全身麻醉及气管插管下接受腹腔镜下区域解剖性亚段肝切除术。手术器械材料列于下文 材料表.

1. ICG 给药

1. 使用0.025 mg/mL的浓度，通过1:1000稀释获得。从25 mg/10 mL的ICG储备液中取1 mL（含2.5 mg ICG），加入100 mL生理盐水中。剂量为10 mL该溶液，含0.125–0.25 mg ICG，在术中阻断目标肝蒂后，通过外周静脉注射给药。
2. 启动腹腔镜荧光模式以观察ICG分布情况。
3. 检查目标区域，确认其无染色表现。

2. 麻醉与通路建立

1. 在全身麻醉下，将患者置于中度头高脚低位，并分开双腿。
2. 于脐上方右侧锁骨中线2 cm处插入一个10 mm穿刺套管，建立气腹（压力10–14 mmHg，流量20 L/min）；此通道用于放置腹腔镜摄像头（图1）。
3. 共放置五个穿刺套管：一个位于脐右侧2 cm处的10 mm观察通道（C）；一个位于脐上方右侧锁骨中线4 cm处的12 mm主操作通道（B）；一个位于右侧腋中线与肋缘交界处的5 mm辅助通道（D）；另一个位于脐上方中线5 cm处的5 mm次级操作通道（D）；以及一个位于剑突下方中线处的12 mm操作通道（E）。图1展示了穿刺套管的布局（图1）。

3. 手术操作

1. 采用基于胆囊板的Laennec囊膜法游离胆囊（黄色箭头， 图2A).
2. 保持在胆囊板与肝实质之间的解剖平面，并注意避免损伤右肝蒂。
3. 保留兰纳克氏囊，即有光泽的纤维层，以促进止血。
4. 胆囊切除后，暴露第一肝门以辨认右前肝蒂（RAHP）和右后肝蒂（RPHP）（图2B).
5. 使用8法式导管环绕肝十二指肠韧带，并仔细分离右前肝管和右后肝管。
6. 分离主要的门静脉分支，包括肝段6格利森蒂的第一分支（S6v1）图2C–D），肝段6格利森蒂的第二分支（S6v2）（图2E–F），以及肝段5门蒂的腹侧支（P5v）（图2G–H).
7. 分别夹闭每一分支，形成界限清晰的缺血区域（图2EG，I首先，使用无损伤血管钳夹闭S6v1，立即引起缺血性改变，表现为暗紫色变色和搏动减弱。随后，使用超声刀解剖分离S6v1。同样地，分离并夹闭S6v2，形成第二个缺血区域。最后，解剖P5v，产生第三个缺血区域。
8. 在松解肝十二指肠韧带后，观察缺血区域附近未染色的荧光区域（图 2J–K荧光显像（ICG阴性染色）显示边界清晰、均匀的分界线，与缺血区域完全吻合，无跳跃性区域或向邻近肝段溢出。在近红外成像下，灌注区（荧光显影）与非灌注区（无荧光）肝实质界限分明。
9. 严格沿荧光和缺血分界线使用超声刀分离结合双极电凝进行肝切除术。随后，完全切除胆囊（图2L–M).
10. 实现精细止血（图2N在肝切除边缘附近放置闭合式负压引流管并固定。经剑突下10 cm切口取出标本。确认器械和纱布数量清点无误，关闭所有穿刺孔及皮肤切口。补充视频 4).

4. 技术辅助工具

1. 术中常使用超声检查来确认椎弓根的走行及其与肝静脉的关系。
2. 吲哚菁绿荧光成像或使用多普勒进行临时阻断，也可在分离前帮助确认对应于前区和后区的缺血区域。

5. 安全性、注意事项与可重复性

1. 使用双极电凝或超声刀在无血视野中进行解剖；避免在主要胆管汇合处附近盲目夹闭或钉合。
2. 早期识别右肝动脉和门静脉分支；在离断任何疑似格利森蒂（Glissonean pedicle）的结构前，须通过术中 ultrasound（IOUS）确认解剖结构。
3. 采用“悬挂”技术或血管牵引带轻柔牵拉组织结构，避免过度牵引导致内膜损伤或血管痉挛。
4. 准确识别依赖于系统的肝门解剖，保持肝门板的完整性，并结合钝性分离、双极电凝和精细止血，以避免损伤变异胆管或小血管分支。
5. 在所有患者中，最终切除切缘均位于术中缺血线与荧光边界共同定义的区域内。测量切缘至肿瘤的距离，当切缘线遵循上述联合引导时，未出现阳性切缘。

结果

患者的相关信息见表1。

病例1：一名56岁男性患者因“健康体检发现肝占位1周”为主诉入院。实验室检查结果显示：乙型肝炎血清学标志物（+ - + - +），HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/ml，AFP 1664.30 ng/ml，PIVKA阴性。诊断为肝细胞癌（CNLC I A期，位于肝S5和S6段），未见远处转移。随后行手术治疗，手术时间135分钟，术中出血量约100 mL。术后给予抗感染、护胃、保肝、利胆、营养支持及导管引流等治疗。患者于术后第6天出院。术后病理诊断为肝细胞癌，分化程度：高分化；微血管侵犯（MVI）分级：M0；悬浮癌细胞：未见；大血管癌栓：未检出；胆管癌栓：未检出；肝切除切缘：阴性。患者术后恢复良好，术后6个月复查AFP及PIVKA均为阴性（表1）。术后CT影像见图3。

病例2：一名49岁男性患者因“体检发现肝占位2天”为主诉入院。实验室检查结果显示：乙...

讨论

本病例展示了经Laennec入路行荧光引导腹腔镜区域解剖性亚段肝切除术治疗位于Couinaud 5段和6段肝细胞癌的可行性和安全性。该技术融合了三个关键外科理念：（1）基于门蒂（Glissonean pedicles）精确解剖分离的解剖性切除（AR）；（2）术中荧光导航以确保肿瘤学意义上的足够切缘；（3）利用Laennec筋膜作为解剖标志以辅助分离。上述原则共同构建了一个可重复的技术框架，在彻底清除肿瘤的同时最大限度保留功能性肝实质。

尽管实施了根治性肝切除术，肝细胞癌（HCC）术后复发仍是导致死亡的主要原因^13,14。大量研究表明，解剖性肝切除术（AR）相较于非解剖性肝切除术可获得更优的肿瘤学预后，尤其是当联合足够的切缘时效果更为显著¹⁵。AR能够系统性地切除引流肿瘤所在肝段的门静脉流域，从而清除沿门静脉分支分布的潜在微转移灶。在本例患者中，我们精确分离并切断了S6v1、S6v2及P5v等节段性分支，随后通过缺血分界...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10 mm 套管针	Mindray	K010102	为助手操作和标本取出提供通路
5 mm 套管针	Mindray	K010101	为助手操作和标本取出提供通路
12 mm 套管针	Mindray	K010103	为助手操作和标本取出提供通路
腹腔镜	Mindray	hypixel-ux7	术中可视化观察
剪刀	KangJi	KJ-JD0205W	用于组织离断
解剖钳‌	KangJi	DJ-FL03	用于精细组织解剖与抓持，尤其适用于需尽量减少组织损伤的精细解剖操作
抓钳‌	KangJi	DJ-ZQ05	主要用于抓取和移除异物或组织，常用于内镜手术
施夹器‌	KangJi	KJ-SJ0205	用于放置血管或组织夹，通过机械压迫实现止血或管腔闭塞
电外科钩	KangJi	DJ-DNG05	结合高频电流进行组织切割或凝固，适用于精细解剖（如神经分离）或电凝操作
超声刀‌	Mindray	FOA-36 Pro	利用超声振动同时实现组织切割与血管凝闭，特别适用于血供丰富器官的手术
腹腔镜荧光成像系统	Mindray	hypixel-ux7	采用荧光标记物（如吲哚菁绿）实时显示组织灌注、淋巴引流或肿瘤边界，提高手术精确性；在肿瘤切除和血管吻合中具有关键作用