针灸相关性数字关节感染的分期手术联合口服抗生素治疗

摘要

由肠杆菌科细菌引起的双侧针灸相关性指骨关节感染，通过分期手术联合序贯抗菌治疗成功控制，实现了感染控制、创面愈合及短期功能恢复。

摘要

针灸通常被认为是安全的；然而，无菌操作不当可能导致皮肤、软组织、骨骼或关节感染。由革兰氏阴性杆菌引起的手部感染较为罕见，可能带来诊断和治疗上的挑战，尤其是当多个手指受累时。一名73岁女性在接受针灸约1个月后，出现右手第三指和左手第五指进行性疼痛、肿胀及功能受限。影像学检查提示指间关节受累的骨髓炎。在开始抗生素治疗前，从每个受累手指分别获取了无菌标本。培养结果显示，右手第三指为摩根摩根菌（Morganella morganii），左手第五指为普通变形杆菌（Proteus mirabilis）。两种分离菌株均对第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类和氟喹诺酮类敏感，最低抑菌浓度较低，支持使用左氧氟沙星。采用分阶段外科治疗方案，包括初期清创并植入载抗生素骨水泥，待感染控制后行延期伤口修复。全身抗微生物治疗根据药敏结果进行调整，从静脉注射头孢曲松过渡至口服治疗。出院时，处方口服左氧氟沙星（750 mg 每日一次），以完成约6周的疗程。6周随访时，两处伤口均已完全上皮化，肿胀消退，疼痛显著减轻。功能恢复明显，指间关节活动范围显著改善。炎症标志物恢复正常，随访X线片显示骨组织愈合，无感染复发迹象。3个月时未观察到复发或全身并发症。本病例表明，对于特定针灸相关指端骨关节感染患者，采用整合外科清创、微生物学确诊及基于药敏的抗微生物治疗的分步策略，可能获得满意的短期疗效。在经过谨慎选择的病例中，初始感染控制后可考虑使用高生物利用度的口服药物如左氧氟沙星；但此结论基于单一病例，尚需更大样本的研究加以验证。

引言

尽管针灸总体上具有良好的安全性，但一旦发生感染性并发症，通常局限于针刺部位的浅表软组织感染。这类感染通常由金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）等常见病原体引起，但非结核分枝杆菌（NTM）等非常见病原体所致感染也日益受到关注¹。流行病学数据显示，与针灸相关的严重不良事件较为罕见；然而，在已有记录的病例中，感染仍是报告最频繁的并发症之一²。大多数报道的感染表现为局限性皮肤或软组织疾病，而较复杂的临床表现，如深部肌肉骨骼受累、播散性感染或由非常见病原体引起的疾病，则相对少见，且现有文献对此类情况的描述仍不充分²。

该病例在临床上具有多重重要意义。首先，针灸后出现双侧多指受累的情况极为罕见；既往报道的病例大多局限于局部单一部位感染³。此类非典型分布可能延误诊断并增加治疗难度。其次，手部骨关节感染通常由革兰阳性菌引起，而由摩根摩根菌（Morganella morganii）和奇异变形杆菌（Proteus mirabilis）等革兰阴性杆菌导致的感染则较为少见⁴。第三，尽管分阶段外科治疗是复杂手部感染的既定策略，但其与口服降阶梯抗微生物治疗联合应用的报道在针灸相关骨关节感染中仍较少见，尤其是在老年患者中，治疗耐受性和依从性均为重要考量因素^5,6。

本报告的总体目标是描述一例罕见的与针灸相关的双侧手指骨关节感染的诊断与管理，并阐述一种整合了微生物学确诊、分期手术和序贯抗菌治疗的实用治疗方案。本案例有助于读者识别在类似非典型临床表现中何时应采用系统性多学科诊疗方法，同时强调由于本研究为单病例设计，其结论在更广泛适用性方面的推论仍存在局限性。

病例展示：

一名73岁女性出现右手中指和左手小指进行性疼痛、肿胀及活动受限，症状持续约1个月。患者自述在症状出现前4周，因慢性手部僵硬于当地门诊部接受过多次针灸治疗，为期2周内共进行了约3至4次。据患者称，针具直接刺入右手中指和左手小指，与后续发生感染的部位相符。该操作由非医院执业人员在社区环境中使用银针实施。尽管据称使用了一次性针具，但消毒程序及皮肤消毒的具体细节无法完全核实。

患者既往有冠状动脉疾病和高血压病史，无糖尿病或免疫抑制治疗史。她否认近期有外伤、发热或其他全身症状。体格检查显示，其主动和被动活动范围均明显受限。右手第三指近端指间关节（PIP）屈曲受限，仅能屈曲约30°，并伴有疼痛及伸展不全。左手第五指远端指间关节（DIP）严重受限，屈曲小于20°，几乎完全丧失伸展能力。握力下降，捏取和抓握等精细运动功能显著受损。右手第三指皮肤表面可见一小穿刺点，符合针灸进针部位，伴有轻度脓性分泌物。

实验室检查显示炎症标志物升高，包括红细胞沉降率（ESR）为33 mm/h，高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平为24.96 mg/L。白细胞计数在正常范围内，为7.6 × 10⁹/L。影像学检查结果提示右手中指中节指骨及近端指间关节受累，以及左手小指远节指骨及远端指间关节受累，符合骨髓炎合并化脓性关节炎的表现。

在开始抗生素治疗前，严格遵循无菌操作，分别从每个受累手指采集脓液标本。培养结果显示，右手第三指为摩根摩根菌（Morganella morganii），左手第五指为奇异变形杆菌（Proteus mirabilis）。未进行标本混合。两种分离菌株均对第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及氟喹诺酮类药物敏感，但对氨苄西林和第一代头孢菌素耐药（表1）。结合临床表现、影像学检查及微生物学结果，最终诊断为与针灸相关的双侧指骨骨髓炎，并累及指间关节。

部位	病原体	头孢曲松	哌拉西林-他唑巴坦	碳青霉烯类	氟喹诺酮类	氨苄西林	第一代头孢菌素
右手无名指	Morganella morganii	敏感	敏感	敏感	敏感	耐药	耐药
左手小指	Proteus mirabilis	敏感	敏感	敏感	敏感	耐药	耐药

表1： 受累指头分离菌的微生物学发现及抗菌药物敏感性谱。 分别采集的标本培养结果显示，右手第三指为Morganella morganii，左手第五指为Proteus mirabilis。抗菌药物敏感性试验显示，两株分离菌均对头孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类和氟喹诺酮类敏感，但对氨苄西林和第一代头孢菌素耐药。

患者接受了分期外科治疗。2025年6月18日进行第一阶段手术，在区域麻醉下彻底清创坏死组织和感染骨组织，随后植入载有庆大霉素的骨水泥以填充缺损并提供局部抗菌覆盖。术后开始经验性静脉抗生素治疗，并根据培养结果进行相应调整。2025年7月23日进行第二阶段手术，在临床和实验室指标改善后，实施了二期伤口修复和软组织闭合。

住院期间，患者接受了基于微生物学检测结果指导的全身性抗微生物治疗，治疗方案从静脉注射头孢曲松过渡为口服法罗培南。出院时，处方口服左氧氟沙星750 mg，每日一次，以完成总计6周的治疗疗程（包括住院期间的治疗）。出院后护理包括每2至3天更换敷料一次，连续监测C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR），并逐步开始在监督下进行功能锻炼。6周随访时，两处手术部位均已完全愈合，疼痛消失，手指屈伸功能恢复正常。随访X线片显示骨组织已愈合，无感染复发。3个月时未观察到局部复发或全身性并发症。

诊断、评估与计划：

根据临床表现、影像学检查结果及微生物学检查结果，患者被诊断为与针灸相关的双侧指骨骨髓炎，并累及指间关节。具体而言，右侧第三指累及中节指骨及近端指间关节（PIP关节），而左侧第五指累及远节指骨及远端指间关节（DIP关节）。

考虑了多种鉴别诊断。非针灸相关的化脓性关节炎虽被纳入考虑，但由于症状与针刺在时间上关系明确，且存在与穿刺相关的皮肤表现，故可能性较小。由于关节液混浊并培养出细菌呈阳性，排除了晶体性关节病。结核分枝杆菌感染也曾被考虑，但常规微生物学检查结果不支持该诊断。鉴于病情呈急性进展且具有炎症表现，退行性骨关节炎也被排除。骨髓炎合并关节受累的诊断是通过综合分析临床表现、影像学显示的皮质侵蚀和关节间隙变窄，以及微生物学证据而确立的，而非依赖单一检查手段。

该病例被评估为累及骨与关节结构的复杂双侧感染，存在进展和功能障碍的风险。由于存在坏死组织及影像学显示的骨组织受累，仅采用保守治疗被认为不足够。因此选择分期手术方案，先进行初期清创和感染控制，待临床情况改善后再行延期伤口修复。

在实施针对病原体的抗微生物治疗的同时，根据药敏试验结果、有效口服药物的可及性以及老年患者依从性的需求，在初始静脉给药治疗后采用了序贯性抗微生物治疗。该治疗方案的选择旨在对复杂的骨关节感染实现微生物学控制、外科干预和治疗可行性的平衡。

方案

本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得了浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会的批准（编号：2024-0844）。已从患者处获得参与研究及发表的书面知情同意书。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 初始临床评估

1. 获取详细的临床病史，包括针灸暴露的时间、部位和环境，相关合并症以及症状进展。
2. 对受累手指进行重点体格检查，记录肿胀、红斑、压痛、脓性分泌物及活动受限情况。
3. 根据关节主动与被动活动度及手部功能评估功能障碍程度。

2. 影像学检查

1. 在基线时获取受累手指的普通X线片，以评估皮质完整性、关节受累情况及骨质破坏。
2. 在随访期间重复进行影像学评估，以判断骨性改变的进展或消退情况。
3. 本病例未进行磁共振成像和超声检查。

3. 实验室与微生物学检测

1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP），以评估全身性炎症。
2. 在使用抗生素前，于无菌条件下从每个受累手指分别采集脓液标本。
3. 标本采用标准的需氧培养方法处理，并根据既定的临床实验室规程进行抗菌药物敏感性试验。

4. 外科手术干预

1. 一期：清创与感染控制
   进行彻底的外科清创，以清除坏死的软组织和感染的骨组织。冲洗伤口腔隙，并植入载有抗生素的骨水泥，以提供局部抗菌作用和结构支撑。
2. 二期：延期伤口修复
   在获得临床及实验室证据确认感染得到控制后，进行第二阶段手术，完成伤口闭合和软组织修复。

5. 抗微生物治疗

1. 在采集标本后，开始经验性静脉抗生素治疗。
2. 根据微生物鉴定结果和药敏试验调整抗菌治疗方案，采用静脉注射头孢曲松作为靶向治疗。
3. 住院期间，根据临床改善情况及病原体药敏结果，将治疗方案转为口服法罗培南。
4. 出院时，处方口服左氧氟沙星（750 mg 每日一次），以完成总疗程约6周的治疗。

6. 随访与功能康复

1. 术后常规进行伤口护理，在无菌条件下更换敷料。
2. 随访期间监测炎症标志物，包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）。
3. 伤口稳定后开始功能康复，逐步从被动活动过渡到主动活动范围训练，以恢复手指活动能力。
4. 定期进行随访评估，以评价伤口愈合情况、疼痛缓解程度及功能恢复状况。
5. 本病例未进行额外监测（如心电图或高级影像学检查），也未实施辅助物理治疗（如石蜡浴治疗）。

结果

整体临床过程，包括分期手术、抗菌治疗及随访评估，总结于图1中。在术后2周随访时，两处手术伤口均清洁，无持续感染迹象。局部肿胀和红斑明显消退，未再观察到脓性分泌物。炎症指标呈明确下降趋势，C反应蛋白（CRP）较基线显著降低，红细胞沉降率（ESR）持续下降。术后6周时，两个受累指头均已实现完全伤口愈合，皮肤覆盖完整，无窦道形成或复发征象。疼痛基本缓解，仅在用力使用时有轻微不适。功能恢复明显：右手中指近端指间（PIP）关节恢复接近正常活动度，而左手小指远端指间（DIP）关节活动度显著改善，能够有效完成抓握和捏持动作。此阶段的影像学评估显示骨组织逐步愈合，关节对位恢复正常，未见进行性骨溶解或感染复发。在3个月随访时，患者仍无局部复发或全身并发症。炎症指标已恢复至正常范围。功能恢复稳定，两个受累手指屈伸活动满意，可独立完成日常活动。无需进一步外科干预。总体而言，在短期随访期间，联合分期手术策略与病原导向的序贯抗菌治疗实现了有效的感染控制、结构修复以及具有临床意义的功能恢复。代表性术中所见及分期外科处理的关键步骤见 图2。

图1：病例管理时间线。 从针灸暴露至随访期间临床病程的示意图。该时间线展示了关键事件，包括症状出现、入院治疗、微生物采样、分阶段外科手术以及全身性抗菌治疗。第一阶段清创术联合抗生素骨水泥植入于2025年6月18日实施，第二阶段伤口修复术于2025年7月23日进行。从每个受累手指分别获得的独立培养物中鉴定出 Morganella morganii 和 Proteus mirabilis。随访各时间点展示了监测指标，包括C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、影像学发现以及功能恢复情况。请点击此处查看此图的放大版本。

图 2：分期外科治疗的关键术中步骤。 （A）患指术前外观，显示肿胀、畸形及活动受限。（B）第一阶段手术，显示在无菌条件下彻底清创感染和坏死组织。（C）第二阶段重建术后外观，显示软组织闭合及解剖轮廓恢复。请点击此处查看此图的放大版本。

讨论

该病例应结合现有针灸相关感染的文献进行解读，同时需认识到其主要价值在于示范性，而非广泛适用性。大多数报道的针灸相关感染涉及浅表软组织疾病或单一部位的肌肉骨骼受累，通常由Staphylococcus aureus或非结核分枝杆菌引起^7,8,9。相比之下，本病例表现为一种较不典型的临床情况，其特征是由革兰阴性肠杆菌科细菌引起的双侧多指（趾）骨关节感染。该病例的价值不仅在于其新颖性，更在于多种可能增加识别与治疗难度的特征共同存在，包括双侧受累、分离出Morganella morganii和Proteus mirabilis，以及在老年患者中采用分阶段外科处理联合序贯抗菌治疗的策略。

从诊断角度来看，本病例凸显了整合临床表现、影像学及微生物学检查结果的重要性，而非依赖单一诊断手段。骨髓炎合并指间关节受累的诊断依据包括进行性局部症状、影像学显示的皮质侵蚀和关节间隙变窄，以及在使用抗生素前分别采集的无菌标本中鉴定出病原体^10,11,12,13。根据整体临床表现，已考虑并排除了其他鉴别诊断，包括与针灸无关的化脓性关节炎、晶体性关节病、分枝杆菌感染以及孤立性软组织感染。这种系统化的诊断方法在微创操作后出现非典型或累及多个部位的感染时尤为重要。

微生物学检查结果同样需要强调。对每个受累手指分别取样，降低了标本交叉污染的风险，并实现了特定部位病原体的鉴定。M. morganii 从右手第三指分离获得，P. mirabilis 从左手第五指分离获得，提示为局部接种或播散，而非单一均质的感染来源。作为肠杆菌科成员，这些微生物可通过在坏死组织表面形成生物膜并持续存在，导致慢性感染或治疗难治性感染^{14,15,16,17,18}。这一微生物学背景为积极的外科清创提供了机制性依据，后者对于减轻细菌负荷、破坏生物膜结构以及提高感染控制的可能性至关重要。

本病例的治疗策略基于外科和药理学两方面的考虑。选择分期清创是因为存在坏死骨组织，且感染控制情况尚不明确，使得即刻确定性闭合的可行性较低。该方法与复杂手部及骨关节感染处理中的既定原则一致，即优先控制感染并进行充分清创，而非早期重建^13,16,19。使用抗生素载入型骨水泥进一步支持了局部抗菌药物递送和死腔管理^20,21。抗菌药物的选择依据药敏试验结果以及可获得的口服药物的药理学特性。由于两株分离菌均对氟喹诺酮类敏感，左氧氟沙星因其高口服生物利用度和良好的骨组织穿透能力，被视为合理的降阶梯治疗选择^{22,23,24,25,26}。这些特性使其在初始感染控制后，成为部分患者的一种实用选择，但需注意，该结论来自单病例报告，应谨慎对待。

结局评估表明，该联合策略在短期内是有效的。临床改善伴随着客观发现，包括炎症标志物下降、关节活动范围改善、疼痛减轻，以及随访X线片显示骨组织愈合且无感染复发。同时，良好的治疗效果可能反映了多种干预措施的共同作用，包括及时诊断、充分清创、基于药敏指导的抗微生物治疗以及规范的术后管理。因此，本病例不应被解读为确立了一种标准治疗模式。相反，它展示了一种系统化且个体化的处理方法，在面对类似非典型表现时可能具有参考价值，尤其是在怀疑与针灸相关的感染、且能在使用抗生素前获得可靠的微生物学样本的情况下。

局限性：
本报告描述了单一临床病例，因此其研究结果的普适性有限。尽管分期外科处理联合序贯抗菌治疗取得了良好的短期效果，但对此应谨慎解读。单个病例无法确立不同治疗策略之间的相对有效性，包括基于左氧氟沙星的口服序贯疗法与长期静脉用药的比较。此外，由于清创手术、局部感染控制、针对病原体的抗生素选择以及结构化随访是同时实施的，因此无法确定各个治疗组分的相对贡献。3个月的随访时间足以记录伤口愈合和早期功能恢复情况，但尚不足以评估长期复发、慢性骨髓炎、肌腱粘连或关节僵硬等结局。微生物学评估仅限于常规培养和药敏试验，未进行分子耐药谱分析或生物膜特性鉴定等更深入的检测。也未对口服左氧氟沙星进行药代动力学监测，因此无法直接评估药物暴露与临床疗效之间的关系。综上所述，这些局限性表明，本研究结果应被视为产生假设性的，而非用于确立临床实践标准。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
载抗生素骨水泥（PMMA + 庆大霉素）	Heraeus / 等效产品	40 g PMMA 含 2 g 庆大霉素	局部抗菌递送和死腔管理
抗生素（头孢曲松）	Roche / 等效产品	注射用，2 g/瓶	静脉抗菌治疗
抗生素（左氧氟沙星）	Daiichi Sankyo / 等效产品	口服片剂，500–750 mg	口服序贯抗菌治疗
抗生素（哌拉西林–他唑巴坦）	Pfizer / 等效产品	4.5 g/瓶	经验性广谱覆盖
血琼脂平板	Oxoid / Thermo Fisher	标准培养基	需氧细菌培养
氯己定–乙醇溶液	3M / 等效产品	含 0.5% 氯己定的 70% 乙醇溶液	皮肤消毒
巧克力琼脂平板	Oxoid / Thermo Fisher	富集培养基	苛养菌培养
E. coli ATCC 25922	ATCC	质控菌株	抗菌药物敏感性试验验证
过氧化氢溶液	本地供应商	3% 溶液	伤口冲洗
碘伏溶液	Betadine / 等效产品	1 g/L 碘溶液	伤口冲洗和抗菌
麦康凯琼脂平板	Oxoid / Thermo Fisher	革兰阴性菌选择性培养基	肠杆菌科细菌分离
MALDI-TOF 质谱系统	Bruker	Biotyper 系统	细菌鉴定
生理盐水	Baxter / 等效产品	0.9% NaCl 溶液	冲洗和稀释
无菌转运管	Copan / 等效产品	含转运培养基	标本采集与转运
VITEK 2 Compact 系统	bioMérieux	自动化系统	抗菌药物敏感性试验
X 射线成像系统	Siemens	Multix Fusion	放射学评估