慢性阻塞性肺疾病老年患者的标准化多组分呼吸指导与护理方案

摘要

本方案描述了一种标准化的多组分呼吸指导与护理干预措施，结合呼吸训练、运动锻炼和支持性护理，旨在改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及功能结局。

摘要

本方案描述了一种针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）老年患者的标准化、可重复的多组分呼吸指导与护理干预措施。该方法基于奥瑞姆（Orem）的自我护理缺陷护理理论，整合了结构化的呼吸训练、呼吸肌训练、有氧运动以及持续性护理支持。干预由经过培训的呼吸科护士在12周内于住院和门诊环境中实施。本方案包括患者筛选、分组分配、基线评估以及干预措施结构化实施的具体步骤。呼吸训练包含指导性呼吸练习和肺量计辅助技术，并结合个体化运动方案、心理支持和出院计划。方案明确了干预的频率、持续时间、监督方式、安全监测及依从性追踪，以确保实施的一致性和可重复性。文中还列出了标准化的结局评估程序，包括肺功能检测、动脉血气分析、呼吸困难评估、功能能力评定、睡眠质量测量，以及使用经过验证的临床工具进行生活质量评价。本方案为在临床和康复环境中对COPD老年患者实施非药物性呼吸护理提供了实用且结构化的框架。

引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人群中一种常见的呼吸系统疾病¹。该病包括慢性支气管炎和肺气肿，通常表现为气流受限、呼吸困难、慢性呼吸急促、咳嗽、疲劳、胸闷、体重减轻、喘鸣，严重时可出现呼吸衰竭²。主要危险因素包括吸烟、室内空气污染暴露以及职业性污染物暴露³。该病显著降低患者生活质量，并与高发病率和高死亡率相关⁴。诊断主要依据典型的临床表现以及肺功能检查中气流阻塞的证据⁵。然而，在老年患者中，及时且准确的诊断往往较为困难，因为其症状缺乏特异性，常与其他常见共病症状重叠，且老年人肺功能检查结果可能存在较大变异性，进一步增加了诊断难度⁶。COPD在老年人群中患病率也较高。一项来自美国的研究显示，2014年至2015年期间，成年人总体患病率为6%，而在既往吸烟者和当前吸烟者中分别达到10%和15%⁷。其发病率仍在持续上升，尤其与生活方式改变、人口老龄化和城市化进程密切相关。

这些现实凸显了制定适当诊断和管理策略的必要性，尤其是针对目前或既往有吸烟史的老年患者。目标是确保合理使用药物和非药物干预措施，以控制症状并改善整体健康状况^8,9。尽管药物治疗可缓解症状、延缓疾病进展并减少再住院率¹⁰，但无法逆转肺功能进行性下降的趋势。在老年患者中，多重用药还可能增加药物不良反应风险以及用药依从性差的问题。常规临床护理通常侧重于症状管理和用药指导，缺乏系统化、个体化的呼吸功能指导和持续的护理支持，因此对提高功能独立性和长期生活质量的作用有限。在常规治疗基础上，我们设计了针对呼吸功能的个体化护理方案。与仅采用常规护理和药物治疗相比，本方案具有多项实际优势：无创性、无药物相关不良反应、易于实施，并可应用于从住院到出院后全程管理。通过将多组分呼吸指导与护理支持相结合，旨在改善老年患者的呼吸肌功能和自我管理能力，从而弥补当前护理实践中的不足。本方案适用于根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）标准确诊、肺功能检查分级为Ⅱ–Ⅲ级、年龄≥65岁的稳定期老年患者。可在二级及以上医院呼吸科病房、呼吸康复门诊及社区卫生服务中心，由接受过标准化培训的呼吸专科护士实施。对于合并严重心、肝、肾疾病，认知功能障碍，恶性肿瘤或活动性结核病的慢性阻塞性肺疾病患者，则不适用本方案。因此，有效的护理干预仍是改善慢性阻塞性肺疾病患者病情和健康状况的重要辅助治疗手段。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸指导与护理旨在改善呼吸功能、促进康复并提升整体健康状况。在临床实践中，肺科医生、呼吸专科护士和呼吸物理治疗师可共同协作，制定以证据为基础、个体化的护理方案，以针对症状和功能障碍进行干预¹¹。在此框架下，可整合护理路径和专科呼吸服务，提供更加协调、高效的照护。此类方案可包括患者教育、戒烟支持、心理支持以及肺康复（PR）¹²。肺康复包含一系列非药物干预措施，通过改善氧利用效率、增强肌肉力量以及减少呼吸困难发作，帮助缓解COPD症状。Rochester等人报道，轻中度COPD患者可从肺康复中获益¹²。运动训练和行为干预（包括戒烟）还被证实与焦虑和抑郁的减轻以及认知功能的改善相关¹³。作为一种根据个体需求量身定制的治疗策略，肺康复旨在减轻呼吸困难和气短等症状，同时提升生活质量，包括缓解疲劳感和改善情绪功能¹⁴。此外，参与肺康复与COPD患者功能状态的改善以及再住院风险的降低密切相关¹⁵。然而，目前专门针对老年患者通过缓解症状以提高生活质量的呼吸指导与护理研究仍相对较少。根据Orem的自理缺陷护理理论，COPD相关的功能衰退会导致自理能力缺陷，需通过结构化的护理干预加以应对。

本方法旨在提供一种标准化、可重复的呼吸指导与护理干预方案，以改善老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的肺功能及功能结局。该方案针对患者存在的自我护理能力缺陷，旨在提升其功能独立性及呼吸系统相关指标。在此背景下，本文详细阐述了一种适用于老年COPD患者的标准化、可行且可重复的呼吸指导与护理干预方案，明确了其实施流程、操作规程、质量控制措施及结局评估方法，旨在为呼吸系统疾病住院与门诊环境中的非药物性护理干预提供标准化、可推广的参考依据。

方案

本研究已获得宁波大学伦理委员会的批准。须从所有参与者或其法定代理人（包括适用情况下的近亲或看护人员）处获得书面知情同意书。

1. 受试者入组与伦理合规

1. 将研究方案、干预内容及潜在风险提交至实施医院的机构伦理委员会。
2. 获得机构伦理委员会的伦理批准。
3. 向符合条件的患者及其法定监护人详细说明研究方案、干预内容及潜在风险。
4. 在纳入前，从所有受试者或其法定监护人处获得书面知情同意书。
5. 确保结局评估人员和统计分析人员对研究分组情况保持盲态。

2. 实验方案准备与设计

1. 以2024年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南作为核心参考，制定呼吸指导与护理方案¹⁶。
2. 在方案制定过程中，需考虑慢性阻塞性肺疾病老年患者的临床特征及临床护理实践的需求。
3. 通过呼吸科医师、呼吸专科护士、护理管理者及康复治疗师等多学科团队共同协商，形成最终方案。
4. 研究的主要流程请参见图1。

图1。 慢性阻塞性肺疾病老年患者结构化干预方案的工作流程。 该流程图展示了研究设计，包括初始评估与入组、伦理审批与知情同意，以及为期12周的干预计划。干预措施包括咳嗽指导、呼吸模式训练、呼吸肌训练、有氧运动和持续护理支持。在干预结束时进行结局评估。 请点击此处查看此图的放大版本。

3. 受试者招募与分组

1. 采用非随机化、时间序列对照设计进行研究。
2. 纳入2022年1月至12月期间收治的135例老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。
3. 采用时间序列分组分配策略，以消除在同一住院病房环境中对照组与干预组之间的干预污染。将患者纳入两个无重叠的时间段，使得病房在任何给定时间仅实施一种照护模式。仅在干预阶段引入干预材料和护士主导的培训，以防止交叉干预暴露。
   注意：该策略通过使用固定的科研团队、完全标准化的护理方案、相等的季节性入组覆盖期以及严格的基线匹配，以最小化时间混杂因素，确保两个研究阶段之间的一致性。
4. 将2022年1月至6月期间入院的患者分配至对照（con.）组，并给予常规护理。
5. 将2022年7月至12月期间入院的患者分配至研究（res.）组，并实施呼吸指导与护理干预措施。确保该组在基线特征（包括年龄、性别、吸烟史及GOLD肺功能分级）方面与con.组具有可比性。
6. 使用适当的统计学方法（如独立样本t检验和卡方检验）比较两组间的基线特征，确认无统计学显著差异。
7. res.组纳入69例患者，包括45名男性和24名女性。
8. con.组纳入66例患者，包括43名男性和23名女性。
9. 在干预期间监测并记录任何严重不良反应（可能危及生命、导致永久性损伤或需紧急医疗干预的异常反应，如过敏性休克、肝衰竭或癫痫发作）。

4. 受试者筛选标准

1. 应用纳入标准
   1. 根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）标准，确认患者已被诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
   2. 确认肺功能分级为 II 级（FEV₁ 为预计值的 50%–79%；运动后出现呼吸困难，日常活动受限）或 III 级（FEV₁ 为预计值的 30%–49%；静息时也可能出现呼吸困难，且常有急性加重发作）。
   3. 确认患者年龄 ≥65 岁。
   4. 确认患者的临床资料完整。
2. 应用排除标准
   1. 排除年龄 <65 岁的患者。
   2. 排除患有严重高血压（收缩压 ≥180 mmHg 和/或舒张压 ≥120 mmHg）或心血管疾病的患者。
   3. 排除患有急性肝功能或肾功能不全的患者。
   4. 排除存在语言障碍、认知障碍、听力障碍或精神疾病的患者。
   5. 排除患有恶性肿瘤或活动性结核病的患者。
   6. 根据临床医生基于病历记录和患者访谈的评估结果，排除用药依从性差或无法配合治疗的患者。
3. 确认入组资格
   1. 仅纳入符合所有纳入标准且不符合任何排除标准的患者。
   2. 在入组前记录患者的资格状态。

5. 呼吸指导与护理干预

1. 总体干预框架
   1. 以奥瑞姆（Orem）的自理缺陷护理理论为基础，制定呼吸指导与护理干预方案。干预流程示意图参见图2。详细的护理方案，包括标准化干预流程、实施频率、单次干预时长、监督方法、随访管理及质量控制措施，详见表1和表2。
   2. 根据患者病情，结合对其功能状态和自理能力的临床评估，分别采用完全补偿、部分补偿和支持-教育型护理系统。
   3. 将呼吸技能训练、健康教育、行为指导和功能支持作为干预的核心内容。在护士监督下，采用结构化技术开展呼吸训练，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽训练和有氧运动，并明确训练频率、时长及进阶方案。详细的标准化操作规程，包括分步操作流程和监督方法，详见表2。
   4. 住院期间给予标准化药物治疗。若患者血嗜酸性粒细胞计数<300且无频繁急性加重病史，给予噻托溴铵（每日一次，每次18 μg吸入）。若初始治疗后呼吸困难仍持续存在（mMRC分级≥2级），则升级治疗方案，使用乌美溴铵/维兰特罗（每日一次）。
   5. 鼓励患者主动咳痰，以缓解气道阻塞。
   6. 干预及随访总周期为12周。根据预设的每日干预频率、单次干预时长及渐进式强度调整方案（包括有氧训练的剂量递增）实施干预，具体方案详见表2。
2. 对照组实施常规护理，干预组根据表1和表2提供的标准化方案实施呼吸指导与护理干预。

图2．呼吸指导与护理方案的组成部分。 该示意图展示了结构化的为期12周的干预计划，包括住院期间每日训练、电话随访以及每两周一次的门诊复诊。干预内容包括有效咳嗽训练、缩唇呼吸、膈肌（腹部）呼吸、有氧步行锻炼、基于肺量计的呼吸肌训练以及全身协调性锻炼。每一项干预措施均旨在改善慢性阻塞性肺疾病（COPD）老年患者的呼吸功能、身体耐力及自我护理能力。请点击此处查看该图的放大版本。

表1：对照组（con. group）完整方案详情。 总护理和观察周期为12周（从入院至研究结束）。请点击此处下载该表格。

表2：呼吸组（标准化多组分呼吸引导护理组）完整护理方案的详细内容。干预和护理的总周期为12周（从入组至研究终点）。在常规护理流程（包括基础药物治疗、对症支持、基线/终点评估）的基础上，呼吸组实施了以下标准化呼吸指导和专科护理干预措施。整体干预基于奥瑞姆（Orem）自理缺陷护理理论，根据患者的具体情况，采用完全补偿、部分补偿和支持-教育型护理系统。请点击此处下载该表格。

6. 实施标准化与质量控制

1. 标准化护士培训
   1. 使用统一的培训材料，开展为期1周（20个课时）的标准化培训，内容涵盖慢性阻塞性肺疾病（COPD）指南、干预标准操作规程（SOP）、量表使用及不良事件管理。
   2. 确保考核合格标准包括理论考试得分≥80/100，实际操作得分≥85/100。
   3. 仅允许考核合格的护士实施干预措施。
2. 依从性管理
   1. 每月依从率计算公式为：（实际完成的有效训练次数 / 计划总训练次数）× 100%，其中有效训练定义为完成至少80%的计划训练内容。
   2. 将依从率≥80%定义为良好依从性。
      注意：对于依从性差的患者，应提供针对性指导并加强家庭监督，以提高其依从性。
3. 标准化监测
   1. 使用统一校准的指端脉搏血氧仪。
   2. 记录训练前5分钟、训练期间每5分钟以及训练后5分钟的心率和血氧饱和度。
   3. 由第二位经过培训的护士实时记录症状，并每日核对生命体征和症状数据的记录情况。
      警告：若心率 >120次/分钟、SpO₂ <90%，或出现严重不适，应立即停止训练。根据需要给予卧床休息、氧疗支持，并通知医生。

7. 结果评估

1. 使用肺功能检测系统测量用力肺活量（FVC）、1秒用力呼气容积（FEV₁）以及FEV₁/FVC。患者取坐位进行肺量测定，至少获取三次可接受的操作结果，并记录最佳值。
2. 在入院后48小时内进行基线测量，在完成为期12周的干预措施后72小时内进行干预后测量。
3. 使用全自动血气分析仪测定动脉二氧化碳分压（PCO₂）、动脉氧分压（PaO₂）和动脉血氧饱和度（SaO₂）。在患者静息状态下且采样前至少20分钟未接受额外供氧时，从桡动脉采集动脉血样本。消毒后进行穿刺，拔针后加压止血，立即混匀样本并送检分析。
4. 使用日常生活能力量表（ADL，0–100分）评估日常生活能力。评估项目包括修饰、如厕、进食和洗澡等活动。
   注意： ADL评分解释如下：<20 = 完全依赖；20–40 = 重度功能障碍；40–60 = 中度需要帮助；≥60 = 具备基本自理能力。
5. 使用医学结局研究简明健康调查量表（MOS SF-36）评估生活质量，包括总体健康、心理健康、身体功能、社会功能、疼痛和活力等方面。
6. 使用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估呼吸困难程度。
   注意： 呼吸困难分级如下：0级 = 仅在剧烈运动后出现呼吸困难；1级 = 快走或上坡时出现呼吸困难；2级 = 行走速度比同龄人慢或需要中途休息；3级 = 行走约100米或数分钟后即需停下；4级 = 因严重呼吸困难无法出门或穿衣。
7. 评分越高，表示呼吸困难越严重。
8. 使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）中文版评估睡眠质量。
9. 包含7个组成部分共19个项目。
   注意： PSQI评分解释如下：0–5分 = 睡眠质量良好；6–10分 = 睡眠质量一般；11–15分 = 中度睡眠障碍；16–21分 = 睡眠质量差。

8. 统计分析

1. 使用统计分析软件（参见材料表）。确认无缺失数据。
2. 将实验组和对照组的数据导入软件。
3. 计数资料以百分比（%）表示。
4. 采用Shapiro–Wilk检验评估数据分布。
5. 正态分布资料以均值 ± 标准差表示。
6. 采用独立样本t检验进行组间比较。
7. 采用配对t检验进行组内比较。
8. 非正态分布资料以中位数和四分位距 [M(P₂₅, P₇₅)] 表示。
9. 采用Mann–Whitney U检验进行组间比较。
10. 以p < 0.05为差异有统计学意义。

结果

人口统计学特征

研究样本包括135名患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者（图3）。根据所接受的干预措施，他们被分为两组：呼吸指导与护理干预组（res.组，占病例的51.1%），接受呼吸指导和护理干预方案；对照组（con.组，占病例的48.9%），接受常规护理（表3）。res.组中有男性45人、女性24人，con.组中有男性43人、女性23人（表4）。数据集共包含135名COPD老年患者，平均年龄为82.47岁，中位年龄为83岁。标准差为9.73年，表明年龄变异程度适中，大多数受试者的年龄集中在均值附近（表5）。对两组所有参与者均评估了吸烟史。总体而言，46.7%的患者有吸烟史，53.3%无吸烟史（图4和表6）。两组在基线资料（如年龄、性别和COPD病程）方面无显著差异（p > 0.05）。

讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为一种进行性呼吸系统疾病，对老年患者的健康构成重大挑战，始终是临床呼吸护理实践中的重点与难点¹。本研究针对老年COPD患者制定并实施了一套标准化的呼吸指导与护理干预方案。我们评估了该方案对肺功能、日常生活能力（ADL）、呼吸困难程度、睡眠质量及整体生活质量的影响，同时建立了一套结构清晰、可重复的操作流程，为老年COPD患者的非药物管理提供了切实可行的临床依据。基于本研究结果，本文从生理机制与护理理论的角度对结果进行解读，并进一步探讨该干预措施的设计逻辑、实施重点、实践策略及未来优化方向，以支持其更广泛的临床应用。在方法学层面，该方案强调标准化、结构化实施以及多要素整合，这些特点符合全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）所倡导的呼吸康复原则，同时弥补了常规临床护理中常见护理干预措施碎片化或缺乏标准化的不足。通过引入统一且可重复的实施框架，该方案不仅提高了护理实施的一致性，也增强了其在不同医疗环境中广泛推广的可行性¹¹。

res组中FVC、FEV₁

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
日常生活活动能力量表（ADL量表）(https://www.wjx.cn/xz/247223917.aspx)	长沙冉星信息技术有限公司	N/A	用于评估日常生活能力
全自动血气分析仪	Radiometer Medical ApS (丹麦)	ABL800 FLEX	用于快速测定动脉血气参数，包括pH、PaO2、PaCO2及电解质
改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC量表）(https://www.wjx.cn/xz/228071123.aspx)	长沙冉星信息技术有限公司	N/A	用于评估呼吸困难严重程度
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）(https://www.wjx.cn/xz/343882592.aspx)	长沙冉星信息技术有限公司	N/A	用于评估睡眠质量
脉搏血氧仪	迈瑞医疗电子股份有限公司（中国）	PM-60	用于训练期间监测血氧饱和度
肺功能检测系统（肺量计）	迈瑞医疗电子股份有限公司（中国）	MSA99	用于测定FVC、FEV1及FEV1/FVC
SPSS统计分析软件	IBM	版本 22.0	用于统计分析，包括Shapiro–Wilk检验、独立样本t检验和Mann–Whitney U检验
三球式肺量计（呼吸训练器）	上海康慧医疗器械有限公司（中国）	KH-F100	用于呼吸功能训练
36项简明健康调查量表（SF-36）(https://www.wjx.cn/xz/96271644.aspx)	长沙冉星信息技术有限公司	N/A	用于评估生活质量