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机器人肝切除术中非辅助腹腔内普林格尔手法的技术描述

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DOI：

10.3791/70094

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2026年5月15日

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1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

本文内容

摘要

本文介绍了一种在机器人辅助肝切除术中利用一种单一且易于获取的外科工具，对肝十二指肠韧带进行高效且完全腹腔内夹闭的技术方法。

摘要

微创肝切除术在全球范围内正逐渐被更广泛地应用于肝脏切除手术。开放性肝切除术中采用的技术通常无法直接应用于微创手术（MIS），例如术中对肝脏血供的控制。在开放手术中，普林格尔手法已被广泛采用；然而，在微创手术中夹闭肝十二指肠韧带具有挑战性，近期的文献综述已对此有所体现。腹腔镜微创手术发展出的技术通常需要体外操作或体内夹闭，这要求手术助手与主刀医生之间密切配合。因此，主刀医生在机器人手术中能够独立于体内控制血流的方法备受关注。本文介绍一种利用 readily available 器械——红色橡胶间歇性导尿管——在机器人辅助肝切除术中控制肝血流的技术。将导尿管带法兰的一端剪除后，可形成一种可由术者在体内操作的自锁机制。根据我们的经验，该自锁机制能够有效阻断肝脏入肝血流，且止血带不会滑脱，使主刀医生可自主控制止血带的松解时机。该技术使主刀医生可根据需要自行应用和松解止血带，无需依赖手术助手、额外切口或增加显著费用。

引言

随着全球肝细胞癌病例以及来自其他部位的转移性肿瘤的增加，肝切除术的需求持续上升，后者占所有肝肿瘤的90%1。目前的治疗方案已显著改善了患者的预后，尤其是总体生存率；然而，当需要手术并成功完成时，复发的风险更低。

肝脏外科领域以往仅限于开放手术技术，但随着腹腔镜技术的进步，近年来逐渐趋向于更加微创的方法；而近期，机器人辅助手术在肝切除术中也得到了应用。在过去10年中，累积的研究表明，微创肝脏手术（MILS）的比例已从约2%上升至约30%至70%，其中相当一部分为机器人辅助手术（在已建立成熟的机器人外科肿瘤学项目的医院中）2,3。

肝实质血管处理是任何肝脏切除术（无论是肿瘤性还是非肿瘤性）中最关键的环节之一，对患者预后及手术成功的其他次要指标具有重要影响4,5事实上，术中失血量和术中输血需求已被证实为围手术期发病率和死亡率的独立预测因素6,7肝门阻断（广为人知的Pringle手法）最初用于创伤手术中的血管控制，随后迅速成为开放性肝手术的主要步骤，目前在微创肝手术（MILS）中也用于肝切除过程中对肝脏血管的控制8该操作涉及 大规模 利用血管止血带对肝十二指肠韧带进行钳夹，以实现肝实质内入肝血流阻断。在开放性创伤手术中，通常由主刀医师以拇指和示指直接钳夹血管结构来完成该操作。8,9.

由于需要外部操作，Pringle 手法在微创肝切除术（MILS）中一直是一个特殊挑战。尽管已开发出多种用于腹腔镜肝切除术（LLR）的技术，但这些技术在机器人肝切除术（RLR）中往往不可行。虽然既往已有文献描述了体外和体内 Pringle 手法，均可有效控制血流，且各有优缺点，但在机器人手术中，主刀医师无法在床旁直接操作止血带以应对大出血，也无法及时松开止血带以减少不必要的缺血时间。这给患者带来显著风险，因为通常床旁仅由低年资外科医生/住院医师，或有时仅由合格的手术技术人员进行协调操作，因此体内 Pringle 手法更具优势9,10,11,12,13,14,15。既往报道的完全体内 Pringle 手法在微创肝切除术中很少考虑机器人手术的实际操作流程，尽管目前机器人肝切除术在微创肝切除术中已占较大比例13,14,15。甚至在最近的2026年美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）手册中，尽管描述了体外和体内两种技术，但仍未明确提及机器人辅助下的 Pringle 手法16。

腹腔镜切除术中常用的腔内技术需要额外放置一个12 mm穿刺套管，通过看似盲目的钝性操作将器械插入松弛部，以穿引脐带线、复杂的环绕系统并使用固定夹，或经Winslow孔置入Foley导尿管，这增加了对门脉结构造成意外损伤的风险，并带来若干问题。首先，Foley导尿管通常比红色橡胶间歇性导尿管产生更大的摩擦力。其次，根据导尿管类型的不同，由于球囊的位置、额外的侧孔或凝胶润滑剂的存在，从Foley导尿管的两个侧孔之一进行置入可能更加困难。第三，使用外科夹会增加对门脉结构损伤的风险，并延长应用或移除所需的时间。Fernandez等人描述了一种在左肝切除术（LLR）中使用Foley导尿管的类似钩取技术，采用“免用手”操作方式，本方案在此基础上进一步拓展，实现了完全腔内的机器人操作，由主刀医生在机器人操作台远程控制完成，无需腹腔镜辅助或使用夹子10,12,14,15,17。

本文旨在展示一段视频，介绍一种适用于机器人手术的改良技术，该技术利用一种 readily available 的外科工具（14-16 Fr 红色橡胶间歇性导尿管，为常规配备尺寸）来控制微创肝切除术中的肝脏血流。据我们所知，该技术此前尚未在机器人手术中被描述过，其应用可能有助于更简便地实施腹腔内 Pringle 手法，且无需显著增加费用、改变手术技术，或增加额外切口及使用新设备。

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方案

向俄勒冈健康部门提交了测定申请 & 科学大学机构审查委员会（eIRB 27976）批准。已获得使用术中视频资料的知情同意。手术步骤概览见于 视频 1.

1. 术前准备

  1. 麻醉诱导后，将患者固定于机器人手术床上，取约20°头高脚低体位，并使左侧稍低。
  2. 采用术者偏好的方法建立气腹，在右锁骨中线、脐水平稍上方置入镜头穿刺套管作为第二机械臂通道。在右腋前线置入R1，左锁骨中线置入R3，左腋前线置入R4。

2. 拉索的制备

  1. 制备腹腔内普林格尔装置。取一根无菌的 14–16 Fr 红色橡胶导管，从导管的孔眼端起截取 15–20 cm 长度。将漏斗端剪下，再将分离出的漏斗部分横向切成两半，形成套索的颈部。将该颈部套在红色橡胶导管 15–20 cm 的一端上。将导管远端穿过该颈部，形成一个封闭的套索（见图 1）。
  2. 准备将其插入腹腔。收紧颈部，以调节套索的大小，确保其适配性并便于操作。在将导管插入患者体内之前，先将导管从套索中解开，并将颈部轻轻套在导管的直行段上，做好插入准备。

3. 手术入路

  1. 通过辅助穿刺口或其中一个12 mm机器人穿刺口，将未打结的导管插入患者体内。
  2. 游离肝十二指肠韧带。清除遮挡手术视野的任何粘连组织，并经网膜孔（pars flaccida）进行分离，以暴露肝十二指肠韧带。根据需要充分骨骼化肝十二指肠韧带，以便充分进入Winslow孔。
  3. 放置Pringle阻断用的套索。将导管的直段部分穿过Winslow孔并绕过肝十二指肠韧带。使用R3机械臂器械夹住套索的颈部，使抓钳能够夹持其他材料。将导管直段部分的内侧和外侧依次交由R3机械臂器械夹持，使导管穿过套索颈部形成环路。根据需要收紧或放松套索颈部，以确保肝门血流的适当阻断与恢复（见图2）。

4. 术后步骤与护理

  1. 当外科医生不再需要体内血管控制时，将红色橡胶导管从其中一个机器人穿刺口或腹腔镜辅助穿刺口退出。
  2. 分离机器人系统，并使用皮下可吸收缝线缝合机器人穿刺口的切口。
  3. 根据临床怀疑情况，检查术后血红蛋白/红细胞比容。

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结果

采用 readily available 的红色橡胶导管实施 Pringle 手法，可确保主刀外科医生持续掌控操作，并最大限度减少床旁助手协调不当以及导管收紧技术不正确所致的误差。在过去 3 年中，本机构一名外科医生使用该红色橡胶导管套索技术完成了 8 例机器人辅助肝切除术（患者平均年龄为 47.8 ± 15.5 岁，平均 BMI 为 33.2 ± 6.1），相比之下，另有 12 例患者（平均年龄为 62.9 ± 16.4 岁，平均 BMI 为 31.5 ± 10.3）采用了其他 Pringle 手法（见表 1）。其中 3 例（15%）患者的主要诊断为肝转移性疾病，8 例（40%）为原发性胆囊疾病，9 例（45%）为原发性肝疾病（见表 2）。使用红色橡胶导管技术与其他技术在手术时间上无显著差异（255 ± 69.9 分钟 vs 220 ± 96.9 分钟，p = 0.36），且采用红色橡胶导管技术的患者均未在术中需要输血。该方法在主观评价上与既往报道的肝血管控制方法效果相当，包括使用类似设备的既往腹腔镜体内操作技术，主刀医生在操作机器人控制台的同时，可通过术中超声确认适...

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讨论

在所有肝切除术式中，肝脏血管控制至关重要；然而，机器人辅助腹腔镜肝切除术（RLR）对主刀医生的自主控制提出了特殊挑战，这与既往腹腔镜手术的要求有所不同。间歇性Pringle法已被证实是控制肝切除术中出血的有效且安全的方法，但将其转化为可在机器人操作台实施的完全腹腔内技术，目前尚未实现标准化18。

我们的方法利用一种根据所提出的示意图制备的 readily available 工具，对文献中先前描述的套索操作进行了独特的改进，可确保牢固结扎而不滑脱，具备及时解除梗阻的能力，并可由高年资外科医生依赖使用，该方法可能有助于减少腹腔镜肝切除术（RLR）中的术中出血量和不必要的缺血时间，而既往其他技术在此方面存在不足15。

该方案的关键步骤包括由手术助手制作套索，或者由主刀医生在离开无菌区前往机器人操作台之前完成套索的制作，以及对肝十二指肠韧带周围组织的分离。尽管这并非本技术的初衷，但在需要排除故障时，也可采用先前描述的操作手法并结合使用夹子...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

作者感谢 Patrick Worth 博士在视频制作方面的贡献以及本文所述的原始研究方法。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
14-16 Fr 通用型导尿管Bard277716柔软的红色橡胶导尿管
Cadiere 抓钳R2 Surgical420049, 470049主用机器人器械，用于左手操作，将导管置于肝十二指肠韧带周围
Maryland 双极抓钳R2 Surgical420172, 470172右手用机器人器械，用于将漏斗端作为套索收紧装置进行定位
一次性电凝钩R2 Surgical420183, 470183用于清除粘连的电凝钩

参考文献

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