“开窍利咽”四步针刺法联合运动想象疗法治疗卒中后吞咽障碍

摘要

本研究评估了一种结合运动想象的四步针灸法治疗卒中后吞咽困难的效果。结果表明，该方法在吞咽安全性和经口摄入量方面具有显著改善。该方案为临床康复提供了一种标准化的多靶点干预措施。

摘要

脑卒中是致残率最高的疾病之一，常伴随多种功能障碍。其中，吞咽困难是一种相对常见的并发症，发生率超过30%。卒中后吞咽困难（PSD）不仅会导致营养不良、脱水和吸入性肺炎，还会延长住院时间，严重损害患者的生活质量。"开窍利咽"四步针刺法（一种中医治疗手段）和运动想象（MI）疗法对PSD均有一定疗效。然而，将这种特定针刺技术与MI疗法联合应用的疗效尚不明确。本研究旨在探讨将"开窍利咽"四步针刺法与MI疗法联合应用于PSD康复治疗的安全性和有效性。患者被随机分为两组：对照组接受常规康复治疗，治疗组在常规治疗基础上加用联合针刺与MI疗法。疗效评估采用饮水吞咽试验（WST）、功能性经口摄食量表（FOIS）和渗透-误吸量表（PAS）。结果显示，治疗28天后，两组WST和PAS评分均较治疗前下降，FOIS评分均升高。此外，治疗组的WST和PAS评分低于对照组，FOIS评分高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。在护患满意度护理量表（NPSNS）的三个维度——医务人员专业水平、临床治疗效果和总体满意度方面，治疗组评分高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。但在硬件环境配置和医疗服务体验两个维度上，两组间评分差异无统计学意义（P > 0.05）。上述结果表明，联合治疗方案在改善吞咽功能、减少渗漏和误吸方面具有显著疗效。

引言

脑卒中是导致长期残疾的主要原因，常表现为卒中后吞咽困难（PSD），影响超过30%的幸存者¹。吞咽困难不仅会导致患者出现营养不良、脱水和吸入性肺炎等严重后果，还显著延长住院时间，增加医疗负担，并严重损害患者的生活质量和心理健康²。目前，脑卒中后吞咽困难的治疗方法主要包括神经肌肉电刺激（NMES）、吞咽功能训练以及多种代偿性策略³。然而，这些传统治疗方式往往疗效有限且恢复周期较长，因其主要关注局部肌肉收缩，而未能解决中枢神经控制的根本性紊乱以及感觉-运动整合的关键需求⁴。临床数据表明，在慢性病例中，若不恢复皮质-脑干反馈环路，仅靠外周刺激可能无法实现持续的功能恢复⁵。

近年来，运动想象（motor imagery, MI）在通过激活大脑前运动皮层和感觉运动皮层以增强吞咽功能方面展现出潜在价值；然而，其确切机制及治疗优化仍需进一步研究^6,7. 补充这一点 "自上而下" 方法，针灸因其多靶点调节作用而 increasingly 被广泛应用^8,9有证据表明，针灸不仅能调节咽部肌肉张力，还能促进脑源性神经营养因子（BDNF）的表达并调节皮层兴奋性，从而促进吞咽网络的结构与功能重组。^10,11具体而言，该 "开窍利咽" 四步针灸法通过刺激特定穴位组合来改善吞咽功能 "唤醒大脑" 并恢复协调的运动模式¹²与传统干预方法不同，该协同方案整合了 "自上而下" 神经激活 通过 MI¹³ 与 "自下而上" 通过针灸实现多靶点调节¹⁴通过同时促进皮质-延髓通路的神经可塑性并恢复咽部协调性，这一方法 "中央-外周-中央" 闭环控制策略（CPC）提供了一种更有效的调控机制¹⁵.

从临床角度来看，该整合方案的适用性需谨慎评估。该方法可能对亚急性期脑卒中患者尤为有益，这类患者具有足够的认知清晰度以参与运动意象训练，但对单纯的传统物理治疗反应有限¹⁶然而，必须承认某些限制：该方法的有效性 "自上而下" 该成分在很大程度上依赖于患者的认知状态和注意力集中程度，可能限制其在严重认知障碍或失语症患者中的应用¹⁷此外，实施特殊针灸技术需要临床专业知识，以确保准确的穴位定位和适当的刺激强度¹⁸.

因此，这项随机对照试验（RCT）评估了该综合干预方法的有效性和安全性，旨在为其在卒中后抑郁（PSD）康复中的应用建立临床证据。

方案

本研究方案严格遵循浙江省立同德医院伦理委员会批准的伦理准则（项目编号：2024-047 (K)）。在患者参与前，须获得其本人或法定代理人签署的书面知情同意书，确保已授权使用和发表去标识化的数据。有关所用材料和仪器的详细规格，请参见材料表。

1. 研究设计

1. 随机化：使用基于计算机的随机数生成器生成随机分配序列。将分配方案密封于按顺序编号的不透明信封中，以保持分配隐匿。
2. 盲法：指派一名独立于治疗和评估的专职人员管理分配序列。在整个干预过程中对参与者设盲，使其不知晓所属分组，以维持单盲环境。
3. 进行统计分析
   1. 以均值 ± 标准差（x̄ ± s）报告连续型数据。采用独立样本 t 检验比较组间差异，配对样本 t 检验进行组内比较。使用卡方检验（χ2）分析分类数据，包括误吸性咳嗽和呛咳的发生率。
   2. 计数资料以百分比（%）表示。在适当情况下，对分类变量的组间比较采用Fisher确切概率法或连续性校正。统计学显著性阈值设定为 P < 0.05。
   3. 进行协方差分析，以调整基线变量，包括吞咽困难严重程度、梗死部位和梗死范围，同时考虑药物使用情况和既往病史。
   4. 进行多元回归分析，评估混杂变量对评分变化的影响。所有统计模型的显著性水平均设定为 P < 0.05。

2. 受试者招募

注意：2024年1月至2025年3月期间，从浙江省立同德医院康复医学中心、神经内科和神经外科的门诊或住院患者中招募60名卒中后抑郁（PSD）患者。使用计算机生成的随机数字表，将60名符合条件的患者随机分配至对照组或治疗组（每组n = 30）。

1. 使用以下公式进行功效分析，以确保样本量充足。
   N = ()²
   定义 α 为显著性水平，β 为检验功效，N 为每组所需患者人数。注：使用 α = 0.05 和 1-β = 0.80 进行功效分析。每组纳入 30 名患者，以确保在考虑 20% 的脱落率后，每组至少有 25 例完成病例。
2. 纳入符合以下所有条件的患者：
   1. 符合《中国脑血管疾病防治指南（2024年版）》19中规定的脑梗死诊断标准。
   2. 首次发生脑卒中，且病灶局限于单侧大脑半球。
   3. 吞咽困难持续时间为 1 至 6 个月。
   4. 年龄范围为 25–80 岁，意识完全清醒，具备基本认知能力。
   5. 治疗前吞咽功能评估显示中至重度障碍 [饮水吞咽试验（WST）3–5 级]。
   6. 生命体征稳定，无开放性颅脑损伤，身体状况可耐受系统性治疗。
3. 排除具有以下任一情况的患者：
   1. 有复发性脑梗死病史者。
   2. 存在口咽部结构异常、由其他神经系统疾病（如帕金森病）引起的吞咽困难，或合并全身性系统性疾病者。
   3. 存在颅骨缺损或无法遵循标准化治疗方案者；
   4. 被诊断为精神或心理障碍，或存在严重认知功能障碍者。
   5. 表现出单侧空间忽略综合征或其他高级皮层功能障碍者。
   6. 存在凝血功能障碍或出血倾向者。

3. 康复治疗方案

1. 传统吞咽康复训练
   1. 基础功能激活：通过口腔感觉激活训练完成。
      1. 冷刺激：将浸有冰水（4–5 °C）的棉签分别置于腭弓、舌根和咽后壁，每个部位每次持续5秒，每疗程进行3轮。
         注意：检查点——观察是否出现反射性吞咽或咽壁局部肌肉抽动，以确认感觉激活。
      2. 振动刺激：将电动牙刷校准至 60 Hz。选择“低强度设备的“模式”以确保刺激的一致性并避免黏膜损伤。
      3. 味觉刺激：将柠檬酸甘油棉签（pH ≤ 3.5）应用于舌前三分之二区域，诱发自主吞咽动作，每组重复3次。每次训练总时长控制在5分钟以内。
   2. 肌群强化：通过咀嚼肌群锻炼完成。
      1. 抗阻训练：将一根硅胶咀嚼棒（硬度50 Shore A）置于磨牙区，每侧进行5次等长收缩，每次持续10秒。
      2. 动态训练：进行张口与闭口运动（下颌活动范围 ≥3 cm），配合节拍器（0.5 Hz）控制运动速度，每组重复10次。控制该训练总时长在4分钟以内。
   3. 吞咽模式重塑：通过Shaker疗法、Masako技术及Mendelsohn策略进行，具体步骤如下：
      1. Shaker疗法20：指导患者仰卧，抬头注视脚趾，确保肩部不接触地面。保持45秒，休息60秒，重复3次。随后进行抬头-低头循环动作（颈部屈曲从30°至0°），每组15次，组间休息30秒。
      2. Masako 训练法21：吞咽时，将舌体稍靠后置于牙齿之间固定，或由治疗师手动向前牵拉部分舌体，以促使咽后壁向前收缩。对于控制能力有限的患者，可使用压舌板辅助稳定舌位，同时让患者发出高前元音/i/，以促进喉部上抬。用纱布将舌前三分之一部向外牵出并固定于口外，每次持续5秒。
         注意：检查点——触诊甲状软骨，确认吞咽过程中存在明显的上移和前移，表明咽部缩肌有效参与。每组进行 8 次重复。
      3. 门德尔松训练法22：指导患者在吞咽时用食指按压甲状软骨，并主动保持抬高位置3–5秒，每组进行6次。控制此重塑训练的总时长在11分钟以内。
2. 吞咽运动想象训练
   1. 影像训练前的准备工作
      1. 评估患者的状况并确定其是否适合进行意象训练。
      2. 详细解释表象训练的基本原理，以及治疗过程中可能出现的反应，并获取患者的知情同意。
   2. 启动意象训练
      1. 指导患者观看一段标准化进食示范视频，视频内容包括餐具使用、闭唇、伴随喉部上抬的食团推进以及口腔清洁。
      2. 将视频循环播放三次，并指导参与者模拟每一步操作。
         注意：检查点——通过视觉确认参与者嘴唇和喉部的运动与视频中显示的食团推进动作同步。
      3. 在完成三轮观看和模拟练习后，指导参与者采取仰卧位。
      4. 同时播放教学视频中的原始音频内容。
      5. 指导参与者根据音频中提供的口头提示重建MI。
      6. 根据音频提示进行三次吞咽认知复现训练。每日进行一次整体吞咽运动表象训练，每周5天，连续4周为一个疗程。
3. 开窍利咽四步针刺疗法
   注：“开窍利咽”是中医治疗原则之一。“开窍”指恢复感官和神经功能，“利咽”特指消除咽喉阻塞，恢复咽喉的机械功能以治疗吞咽困难²³.
   1. 针灸治疗前的准备工作
      1. 评估患者的病情并确定其是否适合接受针灸治疗。
      2. 详细说明针灸治疗的原理以及治疗过程中可能出现的反应。建议患者在感到任何不适时立即向针灸师报告。在治疗前获取患者的知情同意。
   2. 针灸治疗步骤
      1. 患者体位
         1. 指导患者采取舒适的坐位或卧位。
         2. 暴露治疗区域，并在针头插入前确保对该区域进行清洁和消毒。
      2. 头顶部与颞区的水平针刺
         1. 使用0.30 mm × 40 mm针灸针。在颞前线上（1区）、颞线上（2区）以及延髓表面投射区（3区）进行水平针刺。
         2. 将针插入25–35 mm深度，并以超过200转/分钟的速度进行快速捻转。 
         3. 每个区域刺激2分钟，留针30分钟，每隔10分钟加强刺激一次。
      3. 咽后壁穿刺
         1. 使用3至4根棉签按压舌后三分之一处，以充分暴露咽部黏膜。
         2. 使用0.35 mm × 50 mm针头，在咽后壁采用“点刺法”（快速进针并立即出针）进行3–5次刺激。刺激强度以引起轻度咽反射或微量出血（1–2滴）为宜。
      4. 金津、玉液点刺放血
         注意：“金津”和“玉液”为经外奇穴，位于口腔内舌下静脉处。点刺这些穴位以引起轻微出血，是中医传统疗法中用于清热、促进唾液分泌以及改善中风患者舌体运动功能的经典技术。^23.
         1. 指导患者将舌头向上卷起。
         2. 用棉签按压舌头。
         3. 使用0.35 mm × 50 mm的针头快速穿刺舌下两条血管。操作后立即拔出针头。
      5. 在“咽三针”穴位进行深刺
         注意：“咽三针”是一种著名的现代针灸穴位组合，专为治疗延髓性麻痹和吞咽障碍而设计。该组合通常以上廉泉为主穴，并在其两侧各取一穴，共同针对舌骨上肌群。¹².
         1. 确定商廉泉穴（位于甲状软骨上方1 cm处，颈部正中线的凹陷中）。使用0.30 mm × 75 mm的长针，朝向舌根方向直刺，进针深度为50–65 mm。
            注意：“上廉泉”是一个经外奇穴，主要通过作用于舌下神经核所支配的肌群，用于治疗失音、流涎和吞咽困难。¹⁰.
         2. 对于双侧旁位点（位于上廉泉旁开0.8寸处），将针以45°角朝向中线斜刺，进针深度为50 mm。行提插手法。
            注意：检查点——在针刺过程中，口头确认患者是否出现向咽喉部放射的局部酸胀感或“得气”感；观察舌骨基部是否出现轻微抬高，以确保针尖已到达目标肌层。留针30分钟，在此期间行针两次。“得气”常被译为“气至”，指患者产生的特定躯体感觉（如局部酸、麻、重、胀等），表明针刺已有效激活目标生理与神经通路¹⁸.
      6. 治疗结束
         1. 治疗结束后，将针灸针安全弃置于指定的锐器容器中，并按照既定规程处理医疗废物。
         2. 清洁患者皮肤，并记录治疗细节，包括治疗时长、患者反馈及任何相关观察结果。
      7. 治疗管理方案
         1. 每日实施1次“开窍利咽”四步针刺疗法，每周5次，连续4周为1个疗程。
4. 治疗期间的注意事项
   1. 在整个治疗过程中，与患者保持积极沟通，及时回应患者的需求及其情绪方面的关切。
   2. 治疗前，应告知患者可能出现的不良反应，例如针刺部位的红肿或轻微出血，并提供相应的处理建议。
   3. 针灸治疗后，应确保治疗部位在至少4小时内保持干燥，以尽量降低污染风险。

4. 结果评估

注意：应在第1天、第14天和第28天安排评估。确保由同一位盲法医师完成所有临床评估。

1. 在治疗前后对两组患者均进行吞咽功能测试，包括饮水试验（WST），以评估患者在吞咽过程中对水流的控制能力。
2. 在治疗前后评估两组患者的经口摄食功能评分（FOIS）分数，以确定其经口进食能力。
3. 在治疗前后评估两组患者的渗入-误吸评分（PAS）分数。该评估应基于视频透视吞咽检查结果，并据此进行分级。

结果

本研究共招募了60名患者，随机分为两组，每组各30名患者（图1）。对照组接受常规康复治疗，包括20名男性和10名女性，平均年龄为52.69 ± 10.34岁，病程为3.52 ± 0.63个月。治疗组接受“开窍利咽”四步针刺法联合运动想象训练的综合治疗，包括18名男性和12名女性，平均年龄为53.57 ± 11.28岁，病程为3.48 ± 0.71个月。两组在性别分布、年龄或病程方面均无显著差异（P > 0.05）。在安全性方面，研究期间未发生任何严重不良事件。

两组患者治疗前后WST评分的比较
结果表明，对照组和治疗组患者在治疗前后的WST评分均发生了显著变化（表1）。在对照组中，WST评分从治疗前的4.02 ± 0.23显著改善至治疗后的3.41 ± 0.15（P < 0.001，t = 16.877）。同样，治疗组的WST评分也从治疗前的4.06 ± 0.19显著改善至治疗后的3.24 ± 0.2...

讨论

卒中后吞咽困难（PSD）涉及中枢和周围神经通路的损伤²⁴。皮质吞咽中枢及下行传导束的病灶可导致咽部肌肉运动不协调，从而引起吞咽启动延迟和误吸风险升高²⁵。临床上表现为食物在咽喉部滞留、呛咳风险增加以及更易发生误吸³。解剖学研究进一步表明，舌运动受限和软腭功能异常是导致食团推进障碍的关键因素^26,27。与单一模式的神经肌肉电刺激（NMES）相比，该整合性方案能更全面地激活吞咽反射弧；尽管NMES有助于操作标准化，但这种多靶点干预方法在触发反射性吞咽方面具有更高的精确性^3,7。本研究中，治疗组在常规康复训练基础上接受了"开窍利咽"四步针刺疗法，有效改善了吞咽功能障碍，并提高了患者对治疗的满意度。

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材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
针灸针	HUATUO	0.35 × 50 mm	用于咽后壁点刺和舌下放血 +1
针灸针	HUATUO	0.30 × 40 mm	用于头顶部/颞区的水平针刺
长针灸针	HUATUO	0.30 × 75 mm	用于深部针刺 "三个咽部穴位"
计算机	H3C	H3C X5-020s	用于播放标准化进食示范视频以进行运动想象
电动牙刷	BAIR	CCSY-62	口腔内的振动刺激（60 Hz）
IBM SPSS Statistics 软件	IBM 公司，美国	版本 26.0	用于数据分析和统计
柠檬甘油棉签	通用医疗供应商	10113507084228	pH ≤ 3.5；用于味觉触发刺激
节拍器	节拍器	节拍器	用于在动态训练期间协调速度（0.5 Hz）
不透明信封	德利	DL35612	用于分配隐藏（随机化）
硅胶咀嚼棒	通用医疗供应商	10196923335746	硬度50 Shore A；用于抗阻训练
压舌板	HAYNAUT	150 mm × 18 mm	用于在马萨科技术中稳定舌头
视频荧光造影设备	最长	LGT-5500	用于吞咽造影检查（VFSS）和吞咽障碍严重程度评分（PAS）评估