本方案描述了小梁切开隧道小梁成形术（3T）——一种微创青光眼手术，包括小梁切开、施莱姆管（SC）扩张以及张力缝线植入，以恢复生理性房水外流，并附有一组非对照病例系列。
需要JoVE订阅才能观看此内容。 请登录或开始免费试用
本文内容
摘要
摘要
原发性开角型青光眼（POAG）需要持续降低眼内压（IOP）以延缓疾病进展。传统的滤过性手术虽然有效，但常伴随显著的组织创伤、术后并发症以及长期瘢痕形成。微创青光眼手术（MIGS）提供了一种更安全的替代方案，但可能因眼内压降低不充分或施莱姆管（Schlemm’s canal, SC）的长期结构不稳定而受限。
小梁切开刀隧道小梁成形术（3T）是一种新型的微创青光眼手术（MIGS）技术，旨在恢复生理性房水外流的同时保留小梁网（TM）结构。该手术包括三个关键步骤：使用小梁切开刀进行小梁网开窗、通过粘弹剂扩张施莱姆管（SC），以及放置张力缝线以维持管腔的长期通畅。本文提供了一套逐步的手术操作方案及配套的培训视频。来自单中心、非对照病例系列的代表性结果表明，3T手术可显著降低眼内压，减少对抗青光眼药物的依赖，并具有较低的并发症发生率。本操作规程旨在促进3T技术的临床标准化应用，并为开展微创青光眼手术的外科医生提供实用的教育资源。
引言
青光眼是全球不可逆性失明的首要原因，其中原发性开角型青光眼（POAG）是最常见的亚型。3T手术基于小梁网（trabecular meshwork, TM）的力学生物泵理论，该理论将小梁网描述为一种对其机械微环境具有响应性的生物力学结构1。该系统的结构与功能完整性依赖于小梁网细胞和组织的生物学特性2。单中心病例系列研究的初步结果显示，3T手术可显著降低眼内压（IOP），减少对药物的依赖，并具有较低的并发症发生率3。目前，眼内压升高仍是唯一可干预的疾病进展危险因素4。尽管小梁切除术长期以来一直是POAG的手术金标准，但其局限性——包括显著的组织创伤、较高的并发症发生率以及长期瘢痕化风险——促使人们寻求更安全的替代方案5,6。
微创青光眼手术（MIGS）通过最小化组织损伤来恢复生理性房水外流，提供了一种更安全的选择。然而，现有的MIGS技术仍存在明显局限性。经巩膜外路小梁网切开术（GATT）可有效降低眼内压（IOP），但需要进行环形小梁网切口，导致小梁网损伤较大，并伴有较高的前房积血和炎症发生率7,8。相比之下，小梁网成形术（CP）和经巩膜激光小梁网消融术（ABiC）虽保留了小梁网结构，但由于房水外流通道扩张有限，仅能实现轻度的眼内压降低，且存在晚期Schlemm管塌陷或再闭合的风险，可能影响长期疗效9。
为解决这些局限性，通讯作者王宁利教授开发了3T手术。3T手术的设计基于小梁网（TM）的力学生物泵理论，该理论将小梁网视为一种对机械微环境具有响应性的生物力学泵10。该手术包含三个关键步骤：（1）小梁切开术——切开小梁网以建立房水外流通道；（2）隧道成形术——使用黏弹剂扩张巩膜静脉窦（SC）；（3）小梁成形术——在巩膜静脉窦内放置张力缝线，以提供持续支撑。
张力缝合术有望通过两种机制改善治疗效果：（a）物理性维持巩膜静脉窦（SC）的通畅性，防止晚期塌陷；以及（b）产生机械张力，可能通过力学生物学通路增强小梁网（TM）细胞活性，从而有助于保留小梁网的生物力学泵功能11。与GATT相比，3T技术造成的小梁网破坏范围更局限，可能减少出血和炎症反应。与ABiC相比，张力缝合术为防止巩膜静脉窦塌陷提供了更持久的解决方案。
根据其设计，3T 术式适用于需要降低眼压同时保留小梁网结构的原发性开角型青光眼（POAG）患者，以及接受联合白内障手术的患者——因为该手术可与白内障摘除术无缝结合。 本文提供了一份逐步详解的手术操作流程及一段专门的3T手术培训视频，旨在促进该术式的临床标准化实施，并为临床医生提供全面的教育资源。
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
方案
本方案已获得成都中西医结合医院伦理委员会的批准 & 西医医院 (2024.XJS.005)。临床试验注册已完成，注册号为：ChiCTR2500099671。在进行教育视频拍摄前，已从所有患者处获得知情同意。
1. 纳入标准
- 使用以下纳入标准：签署知情同意书时年龄为18至75岁（含），所有性别；原发性开角型青光眼（POAG）且眼压（IOP） > 21 mmHg，尽管已接受最大耐受剂量的药物治疗，提示具有手术指征；既往无青光眼手术史，或既往无影响前房角的小梁网巩膜切口（SC）完整性的其他眼内手术（需通过前房角镜检查/影像学检查（UBM/AS-OCT）确认）。可接受的既往手术包括选择性激光小梁成形术（SLT）和结膜下植入物取出术；需确认受试者愿意接受手术，并能完成所有术前及术后检查。
2. 排除标准
- 排除存在角膜混浊或前房角结构异常而影响清晰前房角镜观察或安全手术操作的患者；有眼部外伤史或手术史可能影响小梁网完整性的患者，除非影像学检查（UBM/眼前节OCT）证实Schlemm管通畅且结构完整；曾接受GATT/iStent植入术/小梁切除术的患者，除非影像学证实管腔结构完整；终末期青光眼或尽管接受最大耐受药物治疗仍控制不佳的晚期青光眼；存在影响眼内压的禁忌证（如甲状腺相关眼病、葡萄膜炎）；影响视野检测的合并症（如神经系统疾病、颅内肿瘤）；严重心肺疾病或晚期恶性肿瘤；术前或术后检查不完整、妊娠或哺乳期，或其他研究者认为不符合入组标准的情况。
3. 术前准备
- 确认患者身份并获取书面知情同意书。进行常规术前评估，包括人体测量（身高、体重）、生命体征（体温、血压）以及随机血糖监测。
- 进行实验室检查，包括血液学参数（全血细胞计数）、生化指标（肝肾功能检测）和传染病筛查（乙型肝炎血清学、凝血功能检查及炎症标志物）。行泪道冲洗以排除隐匿性眼表感染。
- 按照标准化手术部位标记规程标记手术眼，以防止错误手术部位的发生。
3T 手术技术的操作步骤
- 术前30分钟，每隔10分钟给予毛果芸香碱滴眼液共3次，以缩小瞳孔。
- 实施全身麻醉。若采用局部麻醉，则行球周麻醉联合表面麻醉；若麻醉效果不足，可补充前房内注射1%利多卡因（0.1–0.2 mL，1:1稀释）。对青光眼患者应慎用球后阻滞，因其存在致盲风险。
- 使用手术标记笔在角膜缘标出钟点位置：右眼为3至7点钟，左眼为6至10点钟。对手术刀片进行染色，以便清晰识别切口位置。
- 将一根10-0聚丙烯人工晶状体缝线剪至12 cm长度，保留弯曲针头。
- 站在患者颞侧或上方-颞侧位置。将显微镜相对于眼睛向外倾斜30–45°，患者头部向鼻侧/下方倾斜（可在插入微导管前调整）。
- 术中导管放置与缝线张力的指导
- 在房角镜下观察，若能清晰看到导管正确进入Schlemm管（SC），则认为导管位置正确，此操作与GATT手术中的导管操作相同。
- 微导管尖端带有标记，在其通过Schlemm管前进时可观察到标记位置。若前进过程中遇到阻力（提示SC阻塞），应停止推进，撤回微导管，并尝试经小梁网切口向相反方向推进。
- 注意观察阻塞的触觉和视觉提示：当插管过程中发生SC阻塞时，会明显感到阻力，且微导管尖端标记不再移动。
- 目标缝线张力是一个相对的定量概念。打结前应使前房变浅并降低眼内压；打结时轻柔收紧缝线。当前房重新形成且眼内压恢复后，缝线将获得一定程度的张力，并可能随小梁泵功能而轻微移动。最终成功的状态是结扎点位于Schwalbe线（SW）上方，且缝线位于Schlemm管腔内。
- 维持前房稳定性
- 使用适量粘弹剂以维持前房深度，防止前房塌陷或后弹力层脱离。
- 若发生前房积血影响视野，可向前房内注射稀释的肾上腺素（1:10）以止血，随后进行冲洗以恢复透明度。
- 确保角膜清晰、房角开放、瞳孔缩小（经毛果芸香碱预处理），以获得最佳的房角镜下小梁网和Schlemm管的可视化效果。
- 在联合手术中，晶体摘除后应调整显微镜角度和房角镜位置，以优化房角观察，因为前房可能加深。
5. 关键手术步骤（见图1）
- 在颞下方角膜缘（右眼）或鼻上方角膜缘（左眼）做一个辅助性的15°刀口，注入粘弹剂以使眼内压升至约30 mmHg，随后在颞上方或颞侧角膜缘做1.8 mm透明角膜主切口。
- 在辅助切口处预装微导管。
- 使用小梁刀在鼻下方或鼻侧的小梁网（TM）及Schlemm管（SC）内壁上制造一个2 mm的切口。
- 用粘弹剂扩张切口部位以保持通畅，并促进微导管通过。若发生反流，使用粘弹剂将其推移，以利于微导管插入。
- 将微导管尖端逆时针方向插入Schlemm管，每前进2–3个钟点位置即注入粘弹剂以扩张管腔。完成360°环行后，继续将导管向前推进约1个钟点位置，超出切口部位至Schlemm管外，以便后续外引。
- 制作第二个辅助切口，将导管尖端外引（约2 mm）。在距离尖端1–2 mm处用10-0带弧度的聚丙烯缝线打双结结扎；避免打三重结，以防损伤Schlemm管。
- 将已结扎的微导管尖端拉回前房，同时在每2–3个钟点位置注入粘弹剂，牵引缝线进入Schlemm管。持续操作直至导管完成360°回撤并从眼内引出，留出3–5 mm体外缝线后，剪断结扎部位。
- 在房角镜下用粘弹剂扩大造瘘口部位（约60°开口）。
- 将带弧度的缝针插入前房，从对侧缝线末端下方穿引，经角膜缘穿出。避免从对侧缝线末端上方穿引，以防缝线缠绕。
- 再次将带弧度的缝针经角膜缘穿入前房，并沿角膜缘浅层路径走行。
- 将带弧度的缝针经辅助切口插入前房，再经角膜缘穿出。修剪前保留约10 mm体外缝线。
- 通过辅助切口钩出两根缝线末端。
- 部分用粘弹剂冲洗前房，以降低眼内压。
- 进行手术打结（三个结），并剪除多余缝线。
- 冲洗前房，调整结的位置至房角，水化封闭角膜切口，恢复前房形态。注入气体使眼内压轻度升高，结束手术。
白内障手术联合3T治疗
注意：在开始3T手术之前，先完成白内障手术。白内障手术和3T手术使用相同的主切口。当3T手术与白内障手术联合进行时，3T手术本身的操作步骤不做修改。
- 制作一个1.8–2.2 mm的微切口。
注意：保持切口大小，以维持前房深度并避免并发症。 - 植入人工晶状体。
- 从囊袋中清除粘弹剂。
- 缩小瞳孔。
- 向前房重新注射粘弹剂。
- 继续进行3T手术步骤。
7. 主要外科并发症的处理
- 出血
- 如果出血量较小且未影响术野视野，可继续手术。若出现明显出血，应注射稀释肾上腺素（1:10），冲洗术野，注射粘弹剂，必要时重复操作。
- 微导管阻塞
- 若遇到阻塞，应撤回导管，改变方向后重新进入。若阻塞持续存在，则转为GATT手术。
- 小梁网撕裂
- 若撕裂范围 <150°，可继续手术。若 ≥150°，应考虑转为其他术式。
- 术后眼压升高
- 眼压升高通常发生在术后第一周内，但也可能在术后一个月内出现，定义为眼压 ≥30 mmHg。应停用糖皮质激素滴眼液，并加用局部降眼压药物。若眼压仍 >30 mmHg，可考虑加用口服碳酸酐酶抑制剂。若眼压 >40 mmHg，应进行前房穿刺术。
注：大多数病例在数日内可恢复正常。
- 眼压升高通常发生在术后第一周内，但也可能在术后一个月内出现，定义为眼压 ≥30 mmHg。应停用糖皮质激素滴眼液，并加用局部降眼压药物。若眼压仍 >30 mmHg，可考虑加用口服碳酸酐酶抑制剂。若眼压 >40 mmHg，应进行前房穿刺术。
8. 术后用药方案
- 每日4次给予抗生素滴眼液，持续4周。
- 给予非甾体抗炎药（NSAID）滴眼液，持续3个月。
注：此为本机构的用药偏好；也可采用较短疗程或其他替代方案。 - 术后给予醋酸泼尼松龙滴眼液，持续1周。
注：若出现眼压反跳，应立即停药。 - 术后1周开始使用匹罗卡品滴眼液（每日3次，持续3个月）。
注：此为本机构的用药偏好；也可考虑较短疗程或不予使用。
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
结果
研究人群与病例分布
2022年12月至2023年9月期间，成都中医药大学附属医院的一个外科团队 & Western Medicine Hospital 在本项回顾性研究中为 42 例 POAG 患者（42 只眼）实施了 3T 手术。研究期间连续符合纳入标准的患者均被纳入，无选择偏倚。所有纳入病例均接受单纯 3T 手术；本研究未纳入联合白内障手术病例。所有手术均由同一位经验丰富的青光眼外科医生（LZZ）完成。术后评估在术后 1 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年及 2 年进行，以评估眼压、最佳矫正视力、降眼压药物使用数量，以及 2 年成功率与并发症发生率。并发症包括眼压骤升、前房积血、睫状体分离、前房变浅及眼内炎。
采用前房角镜检查术后房角解剖结构图 2）。手术疗效根据术后眼压及抗青光眼药物使用情况确定。12完全成功定义为术后眼压降低 ≥30% 且未增加用药量，或眼压 ≤ 未用药时眼压为...
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
讨论
原发性开角型青光眼（POAG）中房水外流阻力的增加主要源于小梁网（TM）和Schlemm管（SC）的微结构改变，包括细胞外基质过度沉积导致的组织僵硬、SC塌陷以及TM生物力学泵功能受损14,15,16。针对这些病理机制，通讯作者开发了3T手术——一种通过三个步骤重建生理性房水外流通路的微创技术：小梁切开术、黏弹剂扩张术和张力缝线植入术（图3）。
与现有微创青光眼手术（MIGS）术式的实际比较
与经巩膜外路小梁网切开术（GATT）相比，3T术式仅在小梁网上制造一个局限性的切口（约2 mm），而非环形切口，理论上可降低术中出血（前房积血）和术后炎症的风险。与ABiC或小梁消融成形术（canaloplasty）相比，3T术式在巩膜静脉窦（SC）内植入一根张力缝线，以提供持续的机械支撑，旨在预防远期S...
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
披露
作者声明无利益冲突。
致谢
本研究由四川省中医药管理局资助（项目编号：2024MS471）。
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 钝头钩穿线器 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S600 | |
| 角膜剪 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V220 | |
| 双镜房角棱镜 | Volk Optical Inc. | G-2 | |
| 眼内镊 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E315 | |
| 人工晶状体植入镊 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-I310 | |
| 晶状体调位钩 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S520 | |
| 显微囊膜剪（弯头） | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C140 | |
| 微导管 | US New Sight Medical Co., Ltd. / Tianjin USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd. | iTRACK 250A / USIGHTS UC100 | |
| 显微结膜剪 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V250 | |
| 显微有齿镊 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E161S | |
| 显微持针器 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-N420 | |
| 显微平台镊 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E160 | |
| 显微有齿镊 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E140 | |
| 眼科尺 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-M100 | |
| 单镜房角棱镜 | Volk Optical Inc. | G-1 (VG1) | |
| 分线叉 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C810 | |
| Vannas 剪 | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V295 | |
| Zeng’s Trabeculotomy Knife | Bier Feng (now Bili Medical Group) | IF-8006D4 |
参考文献
- Xin, C., Johnstone, M., Wang, N., Wang, R. K. OCT study of mechanical properties associated with trabecular meshwork and collector channel motion in human eyes. PLoS One. 11 (9), e0162048 (2016).
- Chen, X., Xiaofei, W., Ningli, W., Ruikang, W., Murray, J. Trabecular meshwork motion profile from pulsatile pressure transients: a new platform to simulate transitory responses in humans and nonhuman primates. Appl Sci. 12 (1), 11 (2021).
- Wang, S., et al. Safety and effectiveness of a new minimally invasive glaucoma surgery namely trabeculotome tunneling trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. Front Med (Lausanne). 12, 1641952 (2025).
- Li, F., Huang, W., Zhang, X. Efficacy and safety of different regimens for primary open-angle glaucoma or ocular hypertension: a systematic review and network meta-analysis. Acta Ophthalmol. 96 (3), e277-e284 (2018).
- Chinese Glaucoma Society, Chinese Medical Association; Chinese Ophthalmologist Association Glaucoma Group. Chinese glaucoma guidelines (2020). Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 56 (8), 573-586 (2020).
- Sunaric Megevand, G., Bron, A. M. Personalising surgical treatments for glaucoma patients. Prog Retin Eye Res. 81, 100879 (2021).
- Cwiklińska-Haszcz, A., Gołaszewska, K., Żarnowski, T., Kosior-Jarecka, E., Konopińska, J. Revolution in glaucoma treatment: a review elucidating canaloplasty and gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy as modern surgical alternatives. Front Med (Lausanne). 12, 1494391 (2025).
- Zhang, S., et al. Optimizing the sequential approach of combined phacoemulsification and gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) in primary open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 25 (1), 256 (2025).
- Wagner, I. V., et al. A review of canaloplasty in the treatment and management of glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 18 (2), 79-85 (2024).
- Xin, C. Trabecular meshwork pump regulation theory and its implications for glaucoma diagnosis and treatment. Yan Ke. 31 (6), 405-412 (2022).
- Sang, Q., et al. Preliminary study on the efficacy and safety of a novel minimally invasive triple combined surgery for open-angle glaucoma. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 59 (9), 702-708 (2023).
- Gedde, S. J., et al. Special commentary: reporting clinical endpoints in studies of minimally invasive glaucoma surgery. Ophthalmology. 132 (2), 141-153 (2025).
- Sato, T., Hirata, A., Mizoguchi, T. Prospective, noncomparative, nonrandomized case study of short-term outcomes of 360° suture trabeculotomy ab interno in patients with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 9, 63-68 (2015).
- Vranka, J. A., Kelley, M. J., Acott, T. S., Keller, K. E. Extracellular matrix in the trabecular meshwork: intraocular pressure regulation and dysregulation in glaucoma. Exp Eye Res. 133, 112-125 (2015).
- Yan, X., et al. Schlemm's canal and trabecular meshwork in eyes with primary open-angle glaucoma: a comparative study using high-frequency ultrasound biomicroscopy. PLoS One. 11 (1), e0145824 (2016).
- Wu, S., et al. Transformation of cognition from mechanical to biological aqueous outflow pump may be a breakthrough in solving the problem of intraocular pressure regulation in glaucoma. Sci China Life Sci. 66 (7), 1693-1696 (2023).
- Yozgat, Z., Sabaner, M. C. The two-year outcomes of phacoemulsification combined with GATT versus standalone GATT in open-angle glaucoma: a comparative study. Diagnostics (Basel). 15 (5), 542 (2025).
- Naftali Ben Haim, L., et al. Surgical outcomes of gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) in primary and secondary open- and closed-angle glaucoma. Diagnostics (Basel). 15 (10), 1226 (2025).
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
重印与许可
