超声测量视神经鞘直径预测复苏后认知功能障碍：一项回顾性研究

摘要

这项回顾性观察研究评估了视神经鞘直径（ONSD）作为心肺复苏后神经重症监护病房患者认知功能障碍预测指标的价值。持续升高的ONSD值与不良神经功能预后相关，支持其作为一种快速、无创的预后评估工具的作用。

摘要

通过床旁超声测量的视神经鞘直径（ONSD）已成为一种有前景的无创性颅内压替代指标，并可能对心肺复苏后患者的预后评估具有价值。本项回顾性观察研究评估了ONSD在预测心脏骤停后神经重症监护病房（ICU）患者认知功能障碍中的应用价值。研究最初纳入60例恢复自主循环（ROSC）的成年患者，其中48例具有完整随访数据的患者被纳入最终分析。采用标准化的经眶超声技术，在基线期（ROSC后6小时内）、24小时和72小时进行连续ONSD测量。神经功能状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，意识恢复后采用简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估（MoCA）评价认知功能结局。神经功能结局良好的患者其基线ONSD值显著较低，且随时间呈进行性下降，与GCS评分的改善呈正相关。相比之下，持续升高的ONSD值与不良认知结局、神经功能恢复有限以及较高的早期死亡率相关。受试者工作特征曲线分析确定，以5.8 mm作为预测不良结局的ONSD截断值，其敏感性为42.9%，特异性为85.9%。这些结果提示，连续ONSD测量是一种快速、可重复且无创的床旁工具，可能有助于心脏骤停后早期神经功能预后的判断。将ONSD与临床参数相结合，可能有助于危重症环境中的风险分层。

引言

心脏骤停（CA）是全球死亡和长期神经功能障碍的主要原因之一，幸存者常出现复苏后脑损伤，表现为认知障碍、脑病以及功能恢复不良^1,2。及时识别存在不良神经预后风险的患者，对于指导治疗干预、预后评估和合理分配重症监护资源具有重要意义。然而，目前使用的预后评估工具，如神经系统检查、血清生物标志物（如神经元特异性烯醇化酶）以及神经影像学检查（如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）），在延迟性、敏感性或特异性偏低、成本高昂以及无法实现持续床旁应用等方面存在显著局限性^3,4,5。

本方法的综合目标是建立一种标准化、可重复、无创且可在床旁实施的技术，通过超声测量视神经鞘直径（ONSD）来评估颅内动力学，并确定其预测心肺复苏后重症监护病房（ICU）患者认知功能障碍的能力。采用ONSD的依据在于视神经鞘与颅内蛛网膜下腔在解剖上具有连续性，因此颅内压（ICP）的变化可传递至视神经鞘，并通过超声成像进行测量^6,7。由于脑水肿和颅内压升高与心脏骤停后脑损伤密切相关，ONSD测量可作为早期神经功能损害的一个生理上适用的替代指标。

与替代方法相比，使用超声进行视神经鞘直径（ONSD）评估具有多项显著优势。与有创性颅内压（ICP）监测相比，该方法避免了操作相关并发症（如感染或出血）。与CT和MRI相比，超声可在床旁进行，可重复操作，成本低廉，设备便携，且无需电离辐射或转运患者。此外，ONSD测量能够实现动态和连续监测，对于神经系统状态不稳定、病情危重且变化迅速的患者尤为有益^8,9,10。既往研究表明，ONSD与颅内压升高密切相关，并且是创伤性脑损伤及心脏骤停后患者的重要预后因素^11,12。然而，测量方法的不精确性以及缺乏统一的操作流程，限制了其在临床实践中的广泛应用。

在现有较大范围的文献中，视神经鞘直径（ONSD）现已被确认为一种准确的无创性颅内高压生物标志物，系统性综述和荟萃分析显示其在检测升高的颅内压（ICP）方面具有良好的诊断准确性^13,14,15。然而，ONSD 作为心肺复苏后认知功能障碍的预测指标尚未得到全面研究，尤其是在连续测量及标准化采集方法方面的研究仍显不足。

该方法特别适用于急诊和重症监护环境中的临床医生，可用于快速、可重复、无创地评估早期神经功能状态。在无法便捷获取或实施复杂神经影像学检查或有创监测的情况下，该方法尤为实用。然而，为确保测量的准确性和可重复性，操作者必须接受准确的培训，遵循标准化的测量流程，并考虑包括眶部病变或水肿在内的混杂因素。因此，本研究旨在规范基于超声的视神经鞘直径（ONSD）测量方法，并确定其作为床旁预后指标在评估心肺复苏后重症监护病房患者认知功能障碍可预测性方面的临床潜力。

方案

纳入在指定的12个月内因心脏骤停后收治于神经重症监护病房（ICU）的成年患者记录。确认所有患者均实现了自主循环恢复（ROSC）。本研究已获得武汉市第三医院伦理委员会批准（编号：KY2025-044）。根据《赫尔辛基宣言》和良好临床实践指南，回顾性数据收集豁免了知情同意要求。

1. 纳入与排除标准

1. 纳入年龄≥18岁、在心脏骤停后实现自主循环恢复（ROSC）并于6小时内入住神经重症监护室（ICU）的成年患者。
2. 排除存在既往视神经病变（如视神经炎或青光眼）、眼部外伤、既往眼眶手术史、明显面部或眼眶水肿影响超声探头放置，或超声声窗不佳的患者。
   注：根据可行性及既往评估视神经鞘直径（ONSD）与颅内压（ICP）关系的文献，至少纳入60例患者。

2. 提取的基线人口统计学和临床数据

1. 从病历中收集基线数据，包括年龄、性别、合并症、心脏骤停原因、初始心律（可除颤或不可除颤心律）、心肺复苏持续时间、恢复自主循环（ROSC）时间以及序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。
2. 记录患者入住重症监护病房（ICU）时的初始格拉斯哥昏迷评分（GCS）。

3. 眼眶超声检查前的患者准备

1. 将患者置于仰卧位，头部抬高约20–30°。
2. 确保患者双眼保持闭合。
3. 在上眼睑处涂抹无菌超声耦合剂，避免探头压力过大，以防影响视神经鞘直径的测量准确性。

4. 使用超声测量视神经鞘直径（ONSD）

1. 使用高频线性超声探头（7.5–13 MHz）。
2. 将探头轻置于闭合的眼睑上，获取视神经的横断面和矢状面图像。
3. 将视神经识别为眼球后方的低回声结构，并在距视网膜后方3 mm的标准距离处测量视神经鞘直径。

5. 双侧视神经鞘直径测量及平均值计算

1. 在横断面和矢状面上，对每只眼睛分别获取三次测量值。
2. 计算每只眼睛的平均值，然后计算双眼的总体平均视神经鞘直径（ONSD），以减少变异性。

6. 在预设时间点进行连续ONSD测量

1. 在基线期（ROSC 后 6 小时内）进行 ONSD 测量，并在 24 小时和 72 小时重复测量。
2. 在所有时间点保持测量技术和解剖标志的一致性。

7. 使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估神经功能状态

1. 在进入重症监护室时评估神经功能状态，并使用格拉斯哥昏迷评分表进行每日评估。
2. 记录重症监护室住院期间格拉斯哥昏迷评分的变化。

8. 使用标准化评估工具评估认知功能

1. 在意识恢复后，采用简易精神状态检查（MMSE）评估认知功能。
2. 当患者临床状况稳定且能够可靠地配合时，使用蒙特利尔认知评估（MoCA）进行进一步评估。

9. 在结构化数据库中存储临床和影像数据

1. 在标准化的数据采集表中记录所有超声测量值、临床变量和结局数据。
2. 确保数据集的准确性和完整性，以供分析使用。

10. 主要和次要结局指标

1. 将主要结局定义为基于标准化认知评估得分的复苏后认知功能障碍。
2. 将次要结局定义为视神经鞘直径（ONSD）与神经功能状态（GCS）、ONSD测量值的时间变化趋势以及患者在ICU住院期间的死亡率之间的关联。本方案所涵盖的具体材料信息见材料表。

11. 统计分析与评估的相关性

1. 使用统计软件（SPSS 版本 26.0）分析数据。
2. 连续变量以均值 ± 标准差表示，分类变量以频数和百分比表示。
3. 采用 Pearson 相关分析和回归分析评估视神经鞘直径（ONSD）与临床结局之间的关联。
4. 进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，以确定最佳的 ONSD 截断值，统计学显著性设定为 p < 0.05。

结果

根据现有数据库，共有60名患者被纳入研究。其中，48名患者完成了完整的随访，被纳入最终分析；另有12名患者因随访不完整或超声图像显示不清而被排除。参与者的平均年龄为56.4 ± 10.7岁，男女比例为1.8:1。

积极结果
在神经系统功能恢复良好的患者中（定义为在心肺复苏后7天内恢复完全意识，且简易精神状态检查（MMSE）评分≥24），平均基线视神经鞘直径（ONSD）为4.8 ± 0.3 mm，并在72小时内逐渐恢复正常至4.5 ± 0.2 mm。连续测量显示，ONSD值呈持续下降趋势，与格拉斯哥昏迷评分（GCS）的改善相对应，GCS从入院时的7 ± 1.5上升至第3天的13 ± 2.0。ONSD与GCS之间存在显著的负相关关系（r = –0.72，p < 0.001），证实了超声监测ONSD在检测早期脑功能恢复方面的敏感性。

次优结局
相比之下，出现持续性认知功能障碍（MMSE < 20）或神经系统预后不良的患者表现出持续升高的视...

讨论

本文表明，通过超声测量视神经鞘直径（ONSD）是一种可行、快速且无创的方法，可用于预测心肺复苏后重症监护病房（ICU）患者的认知功能障碍。持续较高的ONSD水平与不良的神经学和认知结果相关，而ONSD下降趋势则与功能恢复相关，提示其可作为颅内压（ICP）的替代终点指标。研究结果与既往研究发现一致，即ONSD可反映颅内动力学变化，并与创伤性脑损伤及心脏骤停后患者群体的预后相关^15,16,17,18。值得注意的是，本研究在现有知识基础上进一步拓展，重点关注ONSD的连续变化及其与认知功能恢复的关系，而不仅仅是死亡率。

在确保测量的准确性和可重复性方面，该方案的多个步骤至关重要。首先，必须正确安置患者体位，确保闭合的眼睑对探头施加的压力最小，因为过大的压力会人为地降低视神经鞘直径（ONSD）数值。其次，测量应在视网膜后方3 mm的恒定...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
便携式超声系统	Mindray Medical International Co., Ltd.	M9 或 TE7 系列	用于重症监护室（ICU）环境中床旁测量视神经鞘直径（ONSD），具备紧凑设计和高分辨率成像能力。
高频线性探头（7.5–13 MHz）	Mindray / Philips / GE Healthcare	例如：L12-4（Philips）、L10-5（Mindray）或 ML6-15（GE）	用于清晰显示视神经及其鞘膜结构，可实现眼球后3 mm处的精确测量。
无菌超声耦合凝胶	Parker Laboratories Inc.	AQUASONIC® 100（货号 01-08）	涂抹于闭合的眼睑表面以确保声学接触，避免感染风险。
无菌超声探头保护套	CIVCO Medical Solutions	CIV-FCV-610	用于眼部扫描的一次性无菌保护套，确保感染控制和患者安全。
患者监护仪（ECG、BP、SpO2）	Philips IntelliVue MX550 / Mindray BeneVision N12	–	在超声测量期间及之后持续监测生命体征。
格拉斯哥昏迷评分表 / 认知评估量表	–	–	用于连续评估的标准格拉斯哥昏迷评分（GCS）记录表。
简易精神状态检查（MMSE）工具包	Psychological Assessment Resources, Inc.	MMSE-2™	用于患者意识恢复后整体认知功能的评估。
蒙特利尔认知评估（MoCA）量表	MoCA Test Inc.（官方授权）	–	用于筛查轻度认知功能障碍，在中国人群中经过翻译和验证。
数据收集表 / 电子病例报告表（CRF）	自行设计（兼容 SPSS）	–	用于记录人口统计学资料、ONSD 值、认知评分及临床变量。
统计分析软件	IBM Corporation	SPSS v26.0	用于相关性分析和回归分析（ONSD 与认知预后之间的关系）。
医院信息系统（HIS）	武汉市第三医院 HIS 平台	–	用于获取自主循环恢复（ROSC）后的患者人口学资料和临床参数。