胃结核的多模态诊断与治疗：一例病例报告

摘要

本病例报告介绍了一种逐步多模态的胃结核诊断流程，通过整合胃镜检查、横断面影像学、内镜超声、组织病理学及分子检测，在表浅活检无法确诊时确认感染。

摘要

胃结核是一种极为罕见的肺外结核形式，常表现为非特异性的症状和内镜下表现，常模拟黏膜下肿瘤、消化性溃疡或恶性肿瘤。这些临床表现的重叠，加之浅表活检检出率有限，可能导致确诊延迟。本文中，研究人员报告了一例胃结核病例，并强调采用整合内镜检查、横断面影像学、组织病理学和分子检测的多模态诊断策略在逐步缩小诊断不确定性方面的方法学优势。胃镜检查发现局部胃部病灶，影像学检查提供了补充的病灶特征信息，并提示可能存在胃外受累，从而促使进一步评估肉芽肿性感染。反复内镜取样未能确立诊断，因此实施腹腔镜下胃部分切除术，以获取充分的深层组织进行综合评估。组织病理学检查显示肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，分子检测支持Mycobacterium tuberculosis复合群感染，从而确诊为胃结核。术后病程顺利，患者随后接受了标准抗结核治疗。症状完全缓解，在长期随访期间未观察到复发。本病例凸显了实际诊疗中的挑战，并提供了一种可重复的、分步的诊断方法，有助于临床医生在类似临床表现中更早地怀疑、鉴别并确诊胃结核。

引言

胃结核是 Mycobacterium tuberculosis 感染在人体中极为罕见的表现形式¹。其发病率极低，即使在结核病负担较高的地区，胃部受累通常也仅占胃肠道结核病例的不到1%²。这种低发病率被认为与多种局部保护因素有关，包括胃酸的杀菌作用、胃黏膜屏障的完整性以及快速的胃排空，这些因素共同减少了结核杆菌与胃壁的持续接触³。

胃结核的临床表现具有异质性，缺乏特异性特征，其症状和体征因病变部位、浸润深度及疾病进展程度而异⁴。患者可能出现上腹部疼痛或不适、恶心、呕吐、食欲减退和体重减轻等症状⁵。当胃部受累同时合并胃外结核时，还可出现低热、盗汗和乏力等全身症状⁶。然而，这些表现均无特异性，且由于该病临床表现常类似于常见的胃部疾病，如消化性溃疡、胃癌、淋巴瘤及黏膜下肿瘤，因此临床诊断常被延误⁷。

现有大量文献报道，常规内镜活检钳取组织常无法获得明确诊断，尤其当病变主要位于黏膜下层或肉芽肿性改变呈片状分布时，易导致取样误差⁸。为克服这一局限，本文提出的多模态诊断策略相较于传统的单一模式内镜评估具有显著优势。通过整合横断面影像学、深层组织获取以及分子检测（PCR），该综合方法可显著提高诊断可信度，并在常规抗酸染色结果为阴性时有效减少诊断延迟⁹。

本方案的总体目标是建立一种可重复的、逐步进行的诊断流程，用于疑似胃结核病例的诊断。选择该特定病例作为示例的目的是展示：当初始表浅活检未能确诊，且病变表现高度类似黏膜下肿瘤时，临床医生如何系统性地应对诊断中的不确定性。

该典型病例对于寻求管理非典型、难治性胃部病变（同时伴有不明原因的全身性表现，如淋巴结肿大）临床指导的临床医生和内镜医师而言，具有重要参考价值¹⁰。通过遵循这一多模式诊疗方案，临床医师可在临床实践中提高早期识别能力，避免不必要的根治性切除，并更高效地启动靶向抗结核治疗¹¹。

病例报告：
一名70岁女性因腹痛持续一个月就诊，无结核病典型全身症状。体格检查和基础实验室检查未见明显异常，但胃镜检查发现胃底存在一处性质不明的黏膜下病变。

诊断、评估与治疗方案：
鉴于浅表内镜活检的诊断阳性率较低，进行了横断面影像学检查和内镜超声，结果显示同时存在全身性淋巴结肿大及起源于肌层的肿块。为获得明确诊断，实施腹腔镜下部分胃切除术以获取全层组织标本。组织病理学检查显示肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，随后的组织聚合酶链式反应（PCR）检测证实存在 Mycobacterium tuberculosis 复合群。患者接受标准一线抗结核治疗后成功康复，症状完全缓解，未出现并发症。

方案

本方案的实施符合东莞人民医院机构人类研究伦理委员会批准编号 LW 2026-001 的相关指南。在进行所有诊断、治疗及随访操作之前，均已获得患者的书面知情同意。

1. 患者纳入标准与初步评估

1. 病史采集
   1. 记录主诉，并详细记录症状的起始时间、持续时间、部位、性质、加重因素（如餐后或夜间发作）及缓解因素。
   2. 记录相关症状（如嗳气、恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、寒战、发热、便血/黑便），并评估警示征象（如非故意的体重减轻、持续发热）。
   3. 记录既往病史和当前用药情况（如高血压和2型糖尿病；降压药和降糖治疗）。
   4. 筛查结核病相关危险因素（接触史、既往结核病史、免疫抑制状态）以及恶性肿瘤相关病史。
2. 体格检查
   1. 评估一般状况和生命体征（血压、心率、体温、呼吸频率），以确认临床稳定性。
   2. 检查皮肤和巩膜是否存在黄疸。
   3. 用手示指和中指指腹手动触诊浅表淋巴结区域（颈部、锁骨上、腋窝），评估有无肿大、压痛或固定。
   4. 系统性检查腹部，包括视诊、听诊肠鸣音，以及浅触诊和深触诊，评估有无腹胀、压痛（包括反跳痛/肌紧张）、可触及包块及墨菲征。
   5. 检查关节和下肢是否存在异常（如水肿、红斑、畸形）。
3. 初步实验室检查
   1. 使用标准实验室设备进行全血细胞计数（CBC）（参见 材料表）。
   2. 进行肝肾功能检测［丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、肌酐、尿素］。
   3. 检测血清电解质［钠（Na⁺）、钾（K⁺）、氯（Cl⁻）］。
   4. 根据临床指征进行凝血功能检测［凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）］和心肌肌钙蛋白检测。
   5. 检测血清肿瘤标志物［如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）］，以辅助鉴别诊断。
   6. 进行粪便隐血试验。
   7. 采用本机构方法检测幽门螺杆菌（血清学、尿素呼气试验或粪便抗原检测）。
      注：记录所用方法及其判读阈值。

2. 胃肠道及全身性病变的诊断流程

1. 胃镜检查与初步取样
   1. 进行诊断性胃镜检查，评估食管、胃（包括反转视角下的胃底）及十二指肠。
   2. 记录病变的位置、大小、宏观表现及疑似起源层次，并存档代表性图像。
   3. 采用标准内镜分期系统（例如，伴有渗出物的活动期）对十二指肠溃疡进行分类，并存档图像。
   4. 使用内镜活检钳（见材料表）从病变表面及邻近黏膜获取钳夹活检组织（在技术可行的情况下至少取6块），并将标本置于10%中性缓冲福尔马林溶液中（见材料表）。
   5. 用患者标识符标记标本，并在采集后1小时内将标本送至病理科，注明取样部位。
   6. 对活动性溃疡启动抑酸治疗，并在随访期间评估症状反应。
2. 横断面影像学检查
   1. 采用标准成人方案进行非增强胸部计算机断层扫描（CT）（例如，120 kVp；自动管电流调制；螺距0.9–1.2）。
   2. 以1.0 mm层厚重建图像，进行多平面重组，并使用肺窗和纵隔窗进行阅片。
   3. 记录肺部结节（位置、最大直径、密度）以及纵隔/肺门淋巴结肿大（淋巴结站、短轴直径）。
   4. 如有既往影像资料，进行对比以评估病变的动态变化。
3. 增强上腹部CT
   1. 在无禁忌证的情况下，进行增强上腹部CT检查。
   2. 通过高压注射器以3.0 mL/s的速度静脉注射碘对比剂（见材料表），剂量为1.5 mL/kg（最大剂量120 mL），随后以30–40 mL生理盐水（见材料表）冲管。
   3. 在注射后25–30秒采集动脉期图像，60–70秒采集门静脉期图像，并以1.0–1.25 mm层厚进行重建。
   4. 记录胃肠道壁增厚/强化情况（十二指肠球部、贲门、胃窦），并按位置和大小描绘腹部淋巴结肿大（心包旁、肝胃韧带、腹膜后）。
4. 内镜超声（EUS）及取样
   1. 使用线阵型超声内镜（典型频率范围5–12 MHz；见材料表）进行EUS检查。
   2. 定位病变，确定其起源层次（例如，固有肌层），记录病变大小（例如，12.4 mm × 5.3 mm）、回声强度、均质性及后方声学特征，并存档图像。
   3. 实施EUS引导下的细针穿刺抽吸/活检（FNA/FNB），以提高黏膜下病变的组织获取率。
   4. 使用22G穿刺针（见材料表），进行3次穿刺（2次使用10 mL注射器负压抽吸，1次无负压），每次穿刺在持续超声引导下进行10–15次往返运动。
   5. 对每次穿刺材料制作直接涂片；一张立即放入95%乙醇中固定用于细胞学检查，另一张空气干燥用于快速染色（如条件允许）。
   6. 将剩余材料放入10%中性缓冲福尔马林溶液中制备细胞块用于组织学检查，并另取一部分放入无菌管中用于分子检测。
   7. 术后至少监测2小时，观察是否有即刻并发症（疼痛、出血、穿孔），并记录生命体征和症状情况。
      ​注：若本病例未实施细针穿刺抽吸（FNA）/细针穿刺活检（FNB），请将步骤2.4.3–2.4.7替换为实际使用的取样方法，并明确说明其局限性。

3. 外科干预与确诊性实验室检测

1. 腹腔镜辅助下胃部分切除术
   1. 确认无手术禁忌证（如未控制的凝血功能障碍、不稳定的心肺疾病），并审阅术前实验室检查结果。
   2. 诱导全身麻醉，并建立12–14 mmHg气腹。
   3. 插入标准腹腔镜穿刺套管（如10 mm脐部镜头套管及2–3个操作套管；参见材料表），并进行系统性探查。
   4. 根据术前内镜/影像学信息定位病灶（如靠近贲门/胃大弯的胃底）。
   5. 在解剖结构允许的情况下，行楔形/部分胃切除术以完整切除病灶，切缘距离≥1 cm，并根据机构常规操作实现止血及可靠闭合。
   6. 立即将标本送至病理科，记录固定前时间，并对标本进行定位（近端/远端或前侧/后侧），以供大体评估。
2. 组织病理学
   1. 将组织置于10%中性缓冲甲醛溶液中，室温固定24–48小时。
   2. 取材代表性区域（病变中心、与邻近组织交界处以及明显坏死区域，若存在），经处理后进行石蜡包埋，并切取3–4 μm厚切片 µm 厚度。
   3. 进行苏木精和伊红（H&E）染色&E) 染色，并评估肉芽肿性炎症及坏死（包括干酪样坏死）。
   4. 进行特殊染色：过碘酸-雪夫染色（PAS）和过碘酸-银甲胺染色（PASM）以检测真菌成分，齐尔-尼尔森染色或金胺-罗丹明染色以检测抗酸杆菌。
      ​注意：抗酸杆菌染色（AFB）阴性结果不能排除结核病；需结合分子检测及临床/影像学发现进行综合判断。
3. 分子检测［组织聚合酶链式反应（PCR）］
   1. 使用洁净的器械选取组织进行分子检测，以避免交叉污染，并在扩增前和扩增后步骤中使用独立的工作区域。
   2. 使用经验证的提取试剂盒，从新鲜组织（优先）或福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）组织中提取DNA。对于FFPE组织，使用二甲苯对组织切片进行脱蜡（2 × 10 分钟），随后进行梯度乙醇洗涤（100%、95%、70%）（参见 材料表 用于试剂），并在裂解前空气干燥。
   3. 进行靶向实时 PCR M. tuberculosis 复合物（例如 IS6110 或其他已验证靶标）。
   4. 采用以下循环条件作为标准的实时荧光定量 PCR 程序：95 ℃ 初始变性 °C，5 分钟；40 个循环：95 °C，持续15秒，以及60 °C，60 秒。
   5. 根据实验室阈值解读结果［例如，循环阈值（Ct）≤38 判定为阳性，Ct 38–40 判定为不确定，需重复检测，无扩增判定为阴性］，并对不确定结果通过重复提取和重复 PCR 进行确认。
      注意：若实验室所用的目标基因和 Ct 阈值与此处不同，请予以替换。
4. γ-干扰素释放试验（IGRA）
   1. 采用全血干扰素-γ释放试验（IGRA）以辅助结核感染的评估。
   2. 将1 mL血液分别收集至各检测管中［阴性对照管、结核分枝杆菌（TB）抗原管、有丝分裂原对照管］，采集后立即轻轻倒置混匀10次。
   3. 37℃孵育试管 °C 培养 16–24 小时，于 2,000–3,000 转/分钟离心 × g 离心 15 分钟，收集血浆用于酶联免疫吸附试验（ELISA）检测干扰素-γ。
   4. 当（结核抗原－阴性对照）≥0.35 IU/mL 且 ≥阴性对照的25%，同时有符合试剂盒标准的充分有丝分裂原反应时，判定IGRA结果为阳性。
      ​注：若本病例未进行IGRA检测，需明确说明，并提供原因。
5. 诊断整合
   1. 通过整合以下证据确立诊断：（i）组织病理学显示肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，（ii）分子检测证实 结核分枝杆菌 PCR 检测到结核分枝杆菌复合群，以及 (iii) 具有支持性的临床/影像学发现。
   2. 记录所考虑的鉴别诊断（如恶性肿瘤、淋巴瘤、真菌感染）及支持排除这些疾病的阴性发现。

4. 治疗管理与随访——抗结核治疗

1. 在确诊后，咨询感染病专科医生以确认治疗方案。
2. 根据机构或国家指南，给予标准一线抗结核治疗（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。
3. 根据体重及肝肾功能调整药物剂量，并记录基线和随访期间的实验室检查结果。
4. 监测不良事件（胃肠道不耐受、肝毒性、皮疹、视觉症状），并按照机构常规进行处理。
5. 计划出院后2周进行首次随访，随后在治疗早期每4周随访一次，之后根据临床反应个体化调整随访间隔。
6. 每次随访时进行全血细胞计数（CBC）和肝功能检测。
7. 根据临床评估，并在临床需要时结合重复影像学检查或内镜检查，评估症状缓解情况并筛查复发。

结果

初步评估结果
一名70岁女性因腹痛持续一个月就诊。患者报告无明确结核病接触史，否认存在全身性症状或警示症状，包括恶心、呕吐、发热及明显体重减轻。既往病史包括通过长期口服药物控制良好的高血压和2型糖尿病。体格检查显示患者意识清楚，血流动力学稳定。未见黄疸或可触及的浅表淋巴结肿大。腹部平坦柔软，无压痛及可触及的包块。基线实验室检查结果无明显异常。血常规、肝肾功能、血清电解质、凝血功能及心肌肌钙蛋白均在参考范围内。血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9、AFP）未升高。粪便隐血试验阴性，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）IgG血清学检测亦为阴性。综合上述结果，在就诊时未提示常见的炎症性、出血性或恶性病因，因此需进一步评估是否存在结构性胃肠道疾病。

诊断过程结果
此前的外部胃镜检查报告胃底存在性质不明的黏膜下病变。2022年7月7日，在研究机构进行的重复胃镜检查证实胃底存在一处表现为黏膜下的病变，怀疑起源于固有肌层，并发现十二指肠球部活动性溃疡［根据Sakita-Miwa分...

讨论

胃结核是胃肠道结核的一种少见表现形式，可通过血行或淋巴播散、邻近病灶直接蔓延，或在黏膜防御功能受损的情况下发生种植而引起。由于其症状缺乏特异性，内镜表现常与消化性溃疡、恶性肿瘤、淋巴瘤及黏膜下肿瘤相重叠，因此诊断常被延误，可能需要结合临床背景与组织学证实的逐步诊断方法。目前的指南强调，确诊通常依赖于以下一项或多项依据：干酪样肉芽肿、微生物学证实或分子生物学证据，同时需认识到浅表活检可能遗漏黏膜下病变¹⁰。在本病例中，初始内镜表现及常规钳取活检未能明确诊断，这与已知的取样局限性一致，即当病变主要位于黏膜下层或呈局灶性分布时，常规活检易漏诊。当影像学检查发现全身受累时，成为诊断过程中的一个关键转折点，使鉴别诊断范围不再局限于孤立的良性胃部肿瘤，并支持对肉芽肿性感染进行有针对性的确诊。因此，当不典型的胃部肿块合并肺部异常表现或多站淋巴结肿大时，尤其在反复浅表活检仍无法确诊的情况下，临床医生应考虑胃结核的可能性。

本案例的一个核心方法学启示是，基于血液的免疫学检测可作为辅助手段，但不应将其孤立地视为活动性疾病的决定性证据。干扰素-γ释放试验（...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
抗酸染色试剂盒（Ziehl–Neelsen	BD Difco	215073	抗酸杆菌染色；可接受金胺染色作为替代方法
离心（2,000–3,000 × g)	Eppendorf	5810 R	IGRA 的血浆分离
盖玻片	Citotest	10212424C	用于显微镜样品制备
CT扫描仪（多排探测器）	西门子医疗	SOMATOM Definition AS+	任何 ≥64层CT可接受；需记录kVp、层厚和扫描时相
一次性活检钳	波士顿科学公司	1395（径向颚式 4）	适用于黏膜/表层活检；可使用任何无菌一次性活检钳
DNA提取试剂盒（FFPE）	QIAGEN	56404（QIAamp DNA FFPE 组织试剂盒）	若使用福尔马林固定石蜡包埋切片进行PCR
DNA提取试剂盒（组织）	QIAGEN	69504（DNeasy 血液 & 组织试剂盒)	新鲜组织DNA提取
ELISA 酶标仪	BioTek (安捷伦)	Synergy H1	对于IGRA ELISA检测（若使用需要读板仪的试剂盒）
EUS超声处理器	奥林巴斯	EU-ME2	任何等效的EUS处理器均可接受
EUS-FNA/FNB 针，22G	Cook Medical	EchoTip Ultra（22G）	如果您的病例使用了细针抽吸/细针切割活检（FNA/FNB），请记录针头规格和穿刺次数
胃镜	奥林巴斯	GIF-HQ190	标准诊断胃镜；可接受同等型号
格罗科特’格罗科夫甲胺银（GMS/PASM）试剂盒	Abcam	ab150680	用于真菌筛查（PASM/GMS）
H&E 染色试剂盒或试剂	Sigma-Aldrich（默克）	HT110116	苏木精和伊红染色
IGRA 检测试剂盒	Qiagen	QuantiFERON-TB Gold Plus	全血干扰素-γ释放试验；记录解释标准
图像分析 / 标记软件	美国国立卫生研究院	ImageJ/Fiji	用于为组织学图像添加比例尺/注释
气腹机	卡尔·史托斯	ENDOMAT	维持气腹；记录所用压力
腹腔镜	卡尔·史托斯	26003BA	10 mm 腹腔镜；同等可接受
腹腔镜标本取出袋	应用医学	Endo Catch II	安全提取样本
腹腔镜吻合器（楔形/部分胃切除术）	美敦力	Endo GIA	使用机构用钉合器；如相关，记录钉匣类型
腹腔镜塔（摄像系统 + 光源）	卡尔·史托斯	图像1 S	任何等效的腹腔镜成像系统均可接受
线性EUS超声内镜	Olympus	GF-UCT180	推荐使用线性EUS进行取样；同等条件可接受
显微镜载玻片	Citotest	188105	用于细胞学涂片
切片机	Leica Biosystems	RM2235	对于 3–4 μm切片
封片剂	Sigma-Aldrich（默克）	6522	封片
结核分枝杆菌复合群PCR检测试剂盒（已验证）	Sansure Biotech	MTB DNA 诊断试剂盒	使用您的机构’经验证的结核分枝杆菌复合群PCR；记录靶标和Ct阈值
非离子型碘造影剂（用于CT）	GE Healthcare	Omnipaque 350	使用机构标准对比剂；记录浓度和剂量
石蜡包埋系统	Leica Biosystems	HistoCore Arcadia	任何等效的包埋系统均可接受
PAS染色试剂盒	Sigma-Aldrich（默克）	395B	用于真菌筛选
PCR 无污染工作流程用品（滤芯吸头）	赛默飞世尔科技	2069G	使用抗气溶胶吸头以减少污染
用于造影剂的高压注射器	拜耳	MEDRAD Stellant	任何注射器均可接受；记录注射速率及生理盐水冲管
实时荧光定量PCR仪	罗氏	LightCycler 480 II	任何经过验证的实时PCR系统均可接受
防漏样本容器	赛默飞世尔科技	02-544-208	用于福尔马林固定组织的运输
统计/绘图软件	GraphPad Software	Prism	若用于绘图，则为可选
注射器（10 mL）	BD	309604	细针穿刺抽吸时用于吸引
视频胃镜系统（诊断性上消化道内窥镜检查）	Olympus	CV-190（处理器），CLV-190（光源）	任何等效的内窥镜平台均可接受；需记录所用型号
10% 中性缓冲福尔马林	Sigma-Aldrich（默克）	HT501128	活检与切除标本的固定
37 °C孵箱	赛默飞世尔科技	Heratherm	用于IGRA孵育
95% 乙醇	Sigma-Aldrich（默克）	459844	细胞学涂片的即刻固定