革新龈下刮治：无切口微翻瓣技术在牙周治疗中的短期疗效

摘要

本研究表明，无切口微瓣技术（NMFT）通过改善视野，提高了中度牙周袋龈下刮治的短期疗效，在探诊深度减少和出血控制方面优于传统刮治术。

摘要

传统的龈下刮治和根面平整术（SRP）通常在无直接视野的情况下进行，仅依赖触觉反馈，这限制了牙石清除的效果——尤其是在较深的牙周袋中。本研究旨在介绍并评估一种无需切口的微瓣技术（NMFT），该技术为四手操作的非手术改良方法，旨在增强龈下视野，且无需使用牙周内窥镜等额外设备。在此项分口随机对照试验中，20名患有广泛性慢性牙周炎（II–III期）的患者在一侧接受NMFT辅助的SRP治疗，另一侧则接受传统SRP治疗。在基线、治疗后6周及3个月时评估牙周参数，包括探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）和探诊出血（BOP）。共分析了1,629个基线PD ≥ 4 mm的位点。在3个月时，NMFT组的平均PD减少程度显著优于对照组（组间差异：0.5 mm；95% CI：0.26–0.81；P = 0.007），在中等深度牙周袋（4–6 mm）中效果最为明显，额外减少了0.7 mm（P < 0.001）。NMFT组在6周（组间差异 = 7.2%，P = 0.028）和3个月（组间差异 = 9.1%，P = 0.003）时的BOP发生率也显著更低。然而，两组在CAL改善方面未见显著差异。这些结果表明，NMFT通过改善视野和清创的彻底性，可在短期内提高SRP的疗效，尤其适用于浅至中等深度的牙周袋，为资源有限环境下的传统盲法SRP提供了一种实用且可及的替代方案。尚需更大规模的研究验证，以支持其更广泛的临床应用。

引言

牙周病是一种由微生物生物膜引发的慢性炎症性疾病，可导致支持牙周组织进行性破坏。重度牙周炎是全球范围内牙齿缺失的主要原因之一¹。牙周治疗的主要目标包括控制菌斑、消除炎症以及恢复牙周组织功能²。非手术牙周治疗是一种成熟的方法，旨在通过清除牙周受累根面的细菌生物膜、牙石和内毒素来控制微生物感染³。作为非手术治疗的核心手段，龈下刮治和根面平整术（SRP）——可使用手动器械或超声器械进行——在实现这些治疗目标中发挥着关键作用⁴。

传统的根面平整术（SRP）通常在无直接视野的情况下进行，主要依赖触觉反馈来指导牙石的清除⁵。这种"盲法"操作方式带来了显著挑战，尤其是考虑到牙根表面形态复杂，且龈下牙石常呈现光滑、磨光的外观，这会妨碍对清创是否彻底的准确评估⁶。因此，SRP术后常可观察到牙石残留，特别是在深度≥4 mm的牙周袋中，残留率随牙周袋深度增加而升高⁷。在探诊深度>5 mm的位点，即使经过SRP处理，仍可能在超过90%的病例中存在残留牙石⁸。这些残留的牙石以及未充分平整的牙根表面，可能成为细菌再定植和生物膜重建的微环境，进而导致持续性炎症和疾病复发⁹。

为了增强牙石清除过程的可视化效果，近年来牙周内窥镜已成为主要的辅助工具¹⁰。它能够实现牙周组织的龈下成像，放大倍数可达24至48倍¹¹。与传统的龈下刮治和根面平整术（SRP）相比，借助牙周内窥镜的SRP在临床疗效上表现更优，可提高牙石清除率，尤其是在深牙周袋中的清除效果更为显著，并可能带来更理想的长期预后^12,13。尽管具有上述优势，牙周内窥镜的广泛应用仍受到若干实际因素的限制，包括学习曲线陡峭、技术敏感性高、操作时间延长，以及设备购置和维护成本高昂——这些因素尤其限制了其在基层医疗和资源有限环境中的应用^5,14。

受牙周内窥镜可视化原理的启发，同时为了寻求一种更为便捷的替代方法，我们开发了一种基于四手操作技术的无切口微瓣技术（NMFT）图1）。该术语 "微瓣" 此处指使用超声洁治器轻柔地借助器械分离牙龈边缘与牙面，从而形成微小开口以实现视野暴露，无需进行外科切口或翻瓣，区别于需要刻意切开并翻起组织的传统显微外科方法。该技术利用牙周炎患牙牙龈的炎症特性——通常表现为水肿、脆弱且附着松散——使得通过超声器械即可轻柔地将其从牙面分离，而无需实施外科切口。图1A 和 1B）。通过以下两个关键操作可实现更清晰的视野：（1）由助手使用大容量吸引器持续吸除龈沟液和出血图1D），以及（2）通过高清口内镜进行照明和反射（图1C这种联合方法有助于直接或镜像反射观察龈下牙石，从而减少对触觉感知的依赖。

基于这一理论基础，我们开展了一项随机对照试验，以评估在慢性牙周炎患者中，NMFT辅助的SRP与传统SRP相比的短期临床疗效。通过简单的器械改造提供部分可视化，NMFT在完全"盲法"的传统SRP与技术要求较高的内镜方法之间，提供了一种切实可行的折中方案。在无法获得或不适宜使用内镜设备的临床环境中，该技术可能为增强龈下清创提供一种可行的替代选择。

方案

本研究是一项单中心、分口对照、随机对照试验，按照CONSORT（随机对照试验报告统一标准）指南进行报告。研究方案经东阳市人民医院医学伦理委员会批准（批准号：2024-YX-081），并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2600124289）。所有受试者在入组前均签署书面知情同意书。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。我们开展了一项临床研究，旨在评估并比较NMFT辅助的龈下刮治和根面平整术（SRP）与传统SRP的疗效。研究于2023年12月至2024年11月期间共纳入20名受试者。

样本量估算
根据初步的预试验数据，预计在6周时，NMFT辅助的SRP与传统SRP在探诊深度（PD）减少方面的差异为0.5 mm，合并标准差为0.8 mm。显著性水平（α）设定为0.05（双侧），检验效能（1-β）设定为0.80。采用配对设计的样本量计算公式，确定所需的最小样本量为16例患者。为考虑约20%的预计脱落率，本研究最终计划纳入20例患者。

纳入与排除标准
纳入标准：（1）被诊断为广泛性牙周炎的患者，根据2017年牙周病及种植体周围疾病分类世界研讨会所确立的广泛接受的牙周炎分期与分级框架，其疾病阶段为II期或III期¹⁵，且在进行口腔卫生指导和龈上洁治后需接受根面平整术（SRP）；（2）口腔内至少存在20颗天然牙；（3）全身健康，无显著系统性疾病。排除标准：（1）存在可能干扰检查的不良牙体修复体；（2）在过去一年内接受过牙周治疗；（3）在过去3个月内使用过抗生素；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）可能影响治疗效果的系统性疾病（如未控制的糖尿病和免疫功能低下状态）；（6）不愿参与本研究者。

随机化与分配隐藏
所有患者被分配连续编号（001–020）。每位患者的治疗侧（试验/对照）通过随机数字表确定。随机化规则如下：若随机数为奇数，则左侧分配至实验组（NMFT）；若随机数为偶数，则右侧分配至实验组。治疗共进行两次，每侧治疗的开始顺序由患者自行决定。支持本研究结果的完整原始数据集见于补充文件1。

干预措施
概述
所有根面平整术（SRP）治疗均由同一位具有丰富临床经验的牙周病学专科认证医师在两次治疗 session 中完成。每次治疗前，患者均接受含1:100,000肾上腺素的4%阿替卡因局部浸润麻醉。本研究纳入的所有患者均处于慢性牙周炎的活动期，伴有广泛性炎症及易出血的牙龈组织，有利于非手术性机械清创治疗（NMFT）的实施。在牙龈较厚、纤维化明显的位点，NMFT的可视性可能受限，此类情况仍依赖传统SRP治疗。操作过程中采用持续吸唾以控制出血，确保视野清晰。

NMFT 辅助的 SRP
使用龈下超声洁治器工作尖，以低功率模式（功率设置：输出功率的 50–60%）轻柔地分离牙龈组织。通过以下步骤实现龈下牙石的清晰可视化：（1）由助手使用强吸力吸引器持续吸除龈沟液和血液，以维持清晰的术区（图 1）。（2）使用高清口内镜反射光线，以便直接观察龈下牙石。（3）使用 Gracey 刮治器进行根面平整，每个牙位平均操作时间约为 5–7 分钟。随后使用 11/12 探针检查根面的光滑程度。每位患者均接受个性化的治疗后指导：每天使用改良 Bass 法刷牙两次（刷毛与牙面呈 45° 角），并根据牙间隙大小选择合适的牙间隙清洁工具（牙间隙刷或牙线），每天进行一次牙间隙清洁。

传统SRP
传统治疗组接受标准的SRP治疗，使用龈下超声洁治器工作尖和一套完整的Gracey刮治器（5/6、7/8、11/12和13/14号）。治疗医师使用11/12号探针系统性地检查根面，以确保彻底清除牙石并达到理想的光滑度。NMFT组每象限的平均治疗时间约为25 ± 5分钟，传统SRP组为20 ± 4分钟。尽管NMFT略耗时较长，但可视化辅助可能提高清创效率。传统治疗组每位患者均接受了与NMFT辅助SRP组相同的个性化治疗后指导。本研究中使用的所有设备详见补充文件2。

数据收集与评估
在研究开始前，检查者接受了标准化的校准培训，包括理论指导和使用模型进行实际操作练习。通过在10名非研究参与者身上重复测量牙周位点（共120个位点）来评估校准的一致性。结果显示，探诊深度（PD）测量的组内相关系数（ICC）为0.92，临床附着丧失（CAL）为0.89，探诊出血（BOP）的Kappa值为0.85，表明检查者之间具有良好的一致性和可靠性。在基线时，所有参与者均由一名经过校准且对分组情况设盲的检查者进行标准化牙周检查。检查者使用UNC-15牙周探针记录PD、CAL和BOP。同一位设盲的检查者在SRP术后约6周和3个月时完成所有随访评估，采用与基线相同的测量方案。主要结局指标为SRP术后临床牙周参数（PD、CAL和BOP）的变化。

数据分析
采用 IBM SPSS Statistics 软件（版本 26.0）进行统计分析。鉴于本研究采用分口设计，即同一患者的口腔两侧分别接受 NMFT 辅助的 SRP 和传统 SRP 治疗，所有主要疗效指标的比较均使用配对样本 t 检验。具体而言，对于连续型变量（如 PD 的减少值、CAL 的增加值），采用配对样本 t 检验比较每位患者接受 NMFT 治疗的一侧与对照侧之间的差异；对于二分类变量（如 BOP 阳性率），则采用配对样本 McNemar 检验。检验水准设定为 α = 0.05（双侧），P 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。对于中途退出研究的患者，依据意向性治疗（ITT）原则，采用末次观测值结转法（LOCF）进行主要结局指标的分析。同时使用完整数据集进行敏感性分析，结果与 ITT 分析一致。

结果

本研究共纳入20名参与者，随机分配至不同治疗组（图2）。所有20名参与者均完成了全部治疗过程。在6周随访时，对16名参与者进行了评估（其中2人仅参加了6周随访，2人失访）。在3个月随访时，对15名参与者进行了评估（其中1人仅参加了3个月随访，3人失访）。最终的意向性治疗分析纳入了全部20名参与者。在本研究的统计分析中，纳入了每位患者口腔内所有符合条件的位点（基线探诊深度≥4 mm且临床附着丧失≥2 mm），每位患者平均纳入81.5个位点（范围：62–105）。统计分析按患者个体进行。研究中的20名患者包括6名男性（30%）和14名女性（70%），平均年龄为38.45 ± 6.12岁（范围：23–47岁）。所有患者均被诊断为广泛型慢性牙周炎（II–III期）。两组在基线人口学特征、全口牙周状况以及治疗位点的平均牙周参数方面均无统计学显著差异（P > 0.05），表明组间具有可比性（表1）。

总体治疗效果分析
基于每位患者为分析单位的配对分析（n...

讨论

传统的SRP 通常采用闭合式方法，主要依赖触觉而非直接可视化操作。这种"盲法"技术可能导致牙石清除不彻底或过度去除牙根结构⁵。为克服这些局限性，牙周内窥镜已被开发为一种辅助工具，可提供24至48倍的放大效果，从而实现对龈下牙石和牙根形态的直接观察^11,16,17。本研究提出的NMFT技术介于闭合式SRP与开放式翻瓣手术之间，是首个将四手操作辅助与简化可视化相结合的方法。该技术具有较强的临床实用性，并具备广泛推广的潜力。此方法填补了传统SRP与内窥镜辅助治疗之间的空白，为基层医疗机构提供了一种可行的中间解决方案，有望改善浅度至中度牙周袋病例的治疗效果。

有必要明确 NMFT 与牙周病学中真正的显微外科技术之间的区别。显微外科技术通常在放大设备（例如牙科手术显微镜）下进行精确切口、翻瓣和创口关闭，以在提供手术通路的同时最大限度减...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
含1:100,000肾上腺素的4%阿替卡因	Pierre Roland, France	Articaine-4%	用于SRP操作期间患者舒适度的局部麻醉剂。
11/12牙科探针	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	EXD-11/126	用于牙石触诊检测及牙根表面光滑度验证。
Gracey刮治器（5/6、7/8、11/12、13/14）	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	GRA-5/6等	超声清创后用于根面平整的手用器械。
高清晰度口内镜	Hanenkratt GmbH & Co. KG, Königsbach-Stein, Germany	REF-7115等	用于NMFT操作期间龈下牙石的反射与可视化观察。
高负压牙科吸唾器	Dong Guan Li Gang Medical Treatment Equipment Co., Ltd. Guangdong, China	N/A	由助手操作的吸唾装置，用于保持术区清晰。
IBM SPSS Statistics	IBM Corporation, Armonk, NY, USA	Version 26.0	用于数据分析的统计软件。
超声龈下洁治工作尖	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany	SIROPERIO PE1等	用于去除牙石及排开牙龈组织的超声工作头。
UNC-15牙周探针	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	PCPUNC15	用于测量探诊深度（PD）、临床附着水平（CAL）和探诊出血（BOP）的标准探针。