病例报告

原发性肝淋巴瘤合并肝细胞癌：一例报告

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2026年9月11日

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1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

对于表现出非典型临床特征和多发淋巴结病变的肝细胞癌（HCC）患者，应警惕原发性肝淋巴瘤（PHL）的可能性。如果术中病灶出现意外的吲哚菁绿（ICG）增强，应在充分评估后考虑行切除术。

摘要

本病例报告强调了与继发性肝淋巴瘤（PHL）相关的诊断挑战，并概述了相应的诊断策略，凸显了临床医生在肝细胞癌（HCC）患者中对PHL保持警惕的重要性，尤其是在临床表现和影像学特征不典型的情况下。建议临床医生不应仅依据吲哚菁绿（ICG）结果阳性就做出决策，而应在术中全面评估通过ICG成像发现的新病灶特征、患者整体状况以及手术风险，再决定是否进行切除。我们对一例确诊为合并HCC的PHL病例进行了回顾性分析，结果表明，即使怀疑为HCC，在诊断肝内病灶时也不应排除PHL的可能性，因此有必要进行积极筛查。ICG成像可作为辅助工具，以提高术中病灶的检出率；然而，对于体积较小且不考虑手术切除的病灶，其临床价值有限。

引言

原发性肝淋巴瘤（PHL）是一种极为罕见的结外淋巴瘤，起源于肝内淋巴组织或残留的造血组织1，占所有非霍奇金淋巴瘤的比例不足0.016%2。由于其影像学表现多样且缺乏特异性临床症状，PHL 常被误诊为肝细胞癌（HCC）或其他肝脏占位性病变2,3。大多数患者表现为非特异性症状，如上腹疼痛、发热和体重减轻，常见的实验室检查结果包括乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）水平升高4,5。

原发性肝淋巴瘤（PHL）与肝细胞癌（HCC）的鉴别诊断具有重要的临床意义。HCC 是全球最常见的原发性肝癌。HCC 和 PHL 在影像学上均可表现为富血供的孤立性肝占位，但两者的治疗方案截然不同：HCC 主要采用手术切除、介入治疗或靶向治疗，而 PHL 则需要全身化疗6,7。误诊可能导致不必要的侵入性治疗，或延误最佳治疗时机。尽管偶有 PHL 与 HCC 共存的病例报道，现有文献主要集中于病理学诊断，对于术前鉴别诊断策略、影像学特征比较以及临床决策路径的讨论仍较为有限7,8,9。

近年来，吲哚菁绿（ICG）荧光成像在肝胆外科手术中的应用日益广泛10。该技术的原理在于，正常的肝细胞通过有机阴离子转运多肽（OATP8）摄取ICG后，可经胆道系统迅速将其排泄，而肿瘤组织由于胆汁排泄功能受损，导致ICG滞留，从而产生荧光对比11。在肝细胞癌（HCC）中，高分化的癌细胞仍部分保留OATP8介导的ICG摄取能力，但排泄功能受损，因而呈现“肿瘤性荧光”；相比之下，肝淋巴瘤（PHL）作为淋巴造血系统肿瘤，缺乏肝细胞特异性的ICG摄取能力，其成像机制可能依赖于肿瘤对周围肝组织的压迫，导致ICG排泄延迟，从而形成特征性的“环状荧光”12,13。

吲哚菁绿（ICG）技术的核心价值在于其能够检测术前影像学检查未能发现的隐匿性病灶。研究表明，ICG荧光成像可检测到肝表面直径小至2 mm的微小病灶14。在本研究中，术中ICG荧光成像成功识别出常规影像学检查遗漏的肝脾肿大（PHL）病灶，证实了其在检出罕见肝脏肿瘤方面的独特价值。尽管ICG荧光成像具有高度敏感性，但在术中对荧光阳性病灶是否进行切除的决策应基于全面评估。对于典型的荧光病灶可考虑予以切除，而对于非典型荧光病灶是否切除则应在仔细评估后决定。此外，在伴有多个肿大淋巴结的肝脏占位患者中，应将PHL纳入鉴别诊断范围。

本报告报道了一例经病理证实的肝细胞癌合并肝局灶性良性增生（PHL）的病例，重点探讨吲哚菁绿（ICG）荧光成像在检出隐匿性病灶中的价值及鉴别诊断的关键要点，以指导类似罕见病例的诊断与管理。

病例报告：

本病例分析涉及一名57岁男性患者，该患者于2024年7月因在常规体检中发现肝脏病变而入院。患者无明显症状，无发热、寒战、心血管症状，亦无恶心、呕吐或腹部不适等胃肠道主诉。患者既往病史包括持续一个月的原发性醛固酮增多症继发高血压，以及长达40年的重度吸烟史（每日20支）和慢性饮酒史（每日乙醇摄入量60克）。

诊断、评估与方案：

增强 MRI（图 1A、B）显示肝脏 V/VIII 段存在一个肿块，大小约为 45 mm × 42 mm × 50 mm，其形态学特征符合肝细胞癌（HCC）。此外，左外叶也存在一个肿块，在增强图像上未见明显强化；增强 CT 扫描（图 2A、B）显示，肝脏左叶的肿块在门静脉期和动脉期均与肝实质表现一致，未见明显强化。上述结果印证了 MRI 检查的发现，并强烈提示位于肝脏 V/VIII 段的肿块为肝细胞癌。体格检查中，患者主要阳性体征为右上腹轻度压痛，未发现其他显著异常。实验室检查结果显示肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）为 6.83 ng/mL，甲胎蛋白（AFP）为 6.89 ng/mL。肝功能指标中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为 23.9 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）为 110.3 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）在正常范围内。肾功能参数显示血清肌酐为 64 µmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）为 119.59 mL/min/1.73 m2；传染病筛查的八项指标均为阴性。（补充表 1 汇总了上述辅助检查结果。）

根据上述证据，影像学检查显示肝脏V段和VIII段存在占位性病变，符合肝细胞癌（HCC）的特征。鉴于患者肝肾功能良好，全身状况较佳，且无手术禁忌证，于2024年8月21日接受了手术治疗。

方案

操作遵循标准流程，并获得伦理批准。本研究已获广州医科大学附属第三医院伦理委员会许可（医学伦理委员会批准号：[2025]第038号）。已从患者处获取知情书面同意。研究内容与方法均遵守医学伦理规范与要求。研究所用试剂与仪器详见材料表。

1. 术前准备：

  1. 禁食与限液：为降低吸入性肺炎的风险，术前8小时禁食固体食物，术前2小时禁食清亮液体15。
  2. 机械性肠道准备：自手术前一日14:00开始，口服2000 mL聚乙二醇电解质溶液，直至排出液变清亮为止。
  3. 皮肤去脂与消毒：手术前一日晚及手术当日早晨各进行一次全身淋浴，特别注意脐部清洁；早晨穿无菌手术衣。
  4. 荧光造影剂给药：手术前两日，由病房护士静脉注射0.2 mg/kg吲哚菁绿，以确保充分的近红外荧光成像效果，同时因存在过敏反应风险，须备齐急救复苏设备16。
  5. 知情同意：主治外科医生再次向患者说明切除范围、荧光导航的风险以及额外病灶的处理方案；随后由患者或其法定代理人签署手术同意书。
  6. 入室前核查：取下可拆卸义齿、手表、项链、耳环和眼镜；排空膀胱，并将患者护送至限制性手术区域。

2. 手术步骤：

  1. 麻醉与体位。
    1. 采用气管插管全身麻醉。
    2. 仰卧位，双腿分开，20°反向头高脚低位，左倾15°，不使用肾桥。
  2. 建立气腹与穿刺器放置。
    1. 通过脐上1 cm处插入Veress针建立12 mm Hg气腹，确认针尖位于腹腔内后开始充气，以避免腹膜外充气17。
    2. 采用五孔法插入五个穿刺器（5/12 mm），并连接三通阀和充气管路。
  3. 荧光显影定位与验证检查点：根据术前影像学结果，在术前前瞻性地确定两个术中验证检查点（V/VIII段和IV段），并在手术过程中持续应用。
    1. 第一验证点（V/VIII段）：发现一处55 mm × 40 mm的低回声组织区域，与肝细胞癌（HCC）典型的强吲哚菁绿（ICG）荧光一致，组织质地较硬。该区域使用超声刀标记，以备后续切除。
    2. 第二验证点（IV段）：偶然发现一处20 mm × 30 mm的异常荧光区域，其信号强度高于周围肝实质，提示该病灶性质可能与原发病灶不同；术中触诊发现该区域质地坚硬，使用超声刀标记以备后续切除。
    3. 可见性标准：病灶在荧光模式下必须肉眼清晰可见，最小可检测病灶直径≥20 mm。
  4. 肝脏血流控制。
    1. 解剖肝十二指肠韧带，并以束带环绕。
    2. 间歇性Pringle法：阻断15分钟，开放5分钟，循环进行。
  5. 肝实质离断。
    1. 依次使用超声刀联合双极电凝离断肝实质，肝内血管及实质结构使用吻合器（钉仓规格：35 mm × 2.5 mm）离断。
    2. 直径≥2 mm的结构以3-0缝线结扎；直径<2 mm的结构使用钛夹夹闭。
  6. 标本取出。
    1. 将5/8段标本置入130 mL取物袋，4段标本置入60 mL取物袋。
    2. 两个标本均通过12 mm穿刺器切口完整取出，以避免切口种植。
  7. 创面处理：活动性出血使用双极电凝控制；较大创面使用倒刺缝线缝合，并以纤维蛋白胶和可吸收血管封合医用粘合剂（型号：2 mL）密封。
  8. 引流与关闭切口。
    1. 于右肝下间隙和4段肝床各放置一根引流管，两根引流管均从右侧腹壁外侧引出，并以7-0丝线固定。
    2. 确认器械与纱布清点无误后，关闭筋膜缺损，皮下逐层缝合皮肤。
  9. 手术参数记录。
    1. 总手术时间：300 min。
    2. 术中出血量：200 mL。
    3. 输血情况：无。

3. 术后护理：

  1. 恢复期监测。
    1. 在麻醉恢复室（PACU）观察 1 小时；当 Steward 评分 ≥4 时返回病房。
    2. 持续进行 24 小时心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO₂）监测。
  2. 引流管管理。
    1. 两根引流管均连接至无菌密闭引流袋；每日记录引流量及引流液性状。
    2. 拔管指征：每日引流量 < 20 mL 且为非胆汁样液体。22-Fr 引流管于术后第 5 天（POD 5）拔除，14-Fr 引流管于术后第 6 天（POD 6）拔除。
  3. 早期活动与饮食。
    1. 术后 6 小时开始床上翻身，24 小时内下床活动。
    2. 术后 48 小时内逐步从清流质过渡至全流质，再过渡至普通饮食，并每日补充 500 kcal 肠内营养。
  4. 实验室随访。
    1. 术后第 1、3、5 天（POD 1、3、5）检查血常规（CBC）及肝肾功能。
    2. 若丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）< 100 U/L，总胆红素（TBil）正常，且无感染征象，则开始办理出院评估。
  5. 出院标准。
    1. 体温正常 ≥ 72 小时，切口干燥，两根引流管均已拔除，可独立行走。
    2. 术后第 10 天（POD 10）出院；7 天后于门诊拆线，并转诊至肿瘤内科接受辅助化疗。

4. 术后化疗方案：

  1. 第一周期化疗。
    1. 第1天：化疗前，需确认基线全血细胞计数和肝功能，因为严重的中性粒细胞减少症和腹泻是限制性毒性反应，需暂停治疗18；随后进行导管引导下的腹腔和肝动脉血管造影 + 经导管动脉化疗栓塞术（TACE）+ 肝动脉插管，以建立肝动脉通路；同日通过肝动脉导管输注130 mg奥沙利铂、0.65 g氟尿嘧啶和400 mg亚叶酸钙，并开始持续48小时输注3.6 g氟尿嘧啶。
    2. 第2天：继续通过肝动脉导管输注氟尿嘧啶，完成总计48小时的输注量。
    3. 第3天：通过外周静脉给予伊立替康进行全身化疗，剂量为275 mg。
    4. 第4天：通过外周静脉给予信迪利单抗。化疗周期间隔约为1个月。
  2. 第二周期化疗：重复第一周期化疗的完整方案。

5. 术后CT随访：术后8个月进行了CT扫描。

结果

该方案按计划执行，以下结果对应各主要步骤。术中荧光成像在肝脏左外叶边缘发现一个质地坚实的肿块，大小为 20 × 30 mm（图 3A、B；术中操作过程见补充视频 1）。此外，在肝V/VIII段还发现一处肿瘤病灶，同样在术中荧光引导下进行了切除。病理检查证实肝V/VIII段病变为中分化肝细胞癌，大小约为 50 mm × 40 mm × 40 mm（图 4A、B、C）。组织学类型以梁索型为主，约占 70%，假腺管型约占 30%。值得注意的是，未见卫星结节、微血管侵犯或神经侵犯。免疫组织化学结果：AFP（−）、CD10（−）、CD34（提示肝窦毛细血管化）、GS（局灶弱阳性）、GPC-3（+）、HEP-1（+）、HBsAg（−），Ki-67 指数为 60%。一处外周淋巴结活检显示反应性改变，未见恶性证据（0/1）。胆囊颈切缘未见恶性病变。肿瘤病理分期为 pT1bN0M0。

在左侧外叶额外肿块的病理学检查结果中（图5A、B、C），淋巴细胞呈结节状至层状增生，细胞形态均一且较小。根据免疫组织化学结果，主要考虑为肝脏惰性B细胞淋巴瘤/白血病。免疫组织化学检测结果：CD21（稀疏的滤泡树突状细胞网状结构阳性），CD20/CD19/CD79a（弥漫性B细胞阳性），CD23（局灶阳性），CD5（弥漫性阳性），CD3/CD43（T细胞阳性），Kappa（强阳性），Lambda（散在阳性），Ki-67（5%阳性），CD38（散在浆细胞阳性），Cyclin D1（阴性），BCL-2（阳性）。

为确定PHL的来源，FDG-PET成像显示无FDG摄取增加，且未见淋巴结肿大或脾大证据。骨髓穿刺检查（补充 图1A、B、C）显示三系造血细胞（红系、粒系和巨核系）均活跃增殖，未见淋巴瘤细胞浸润或克隆性增殖证据。骨髓穿刺物的B细胞基因重排检测及淋巴细胞免疫分型（补充 图2及补充 图3A、B）未发现异常。

术后引流结果符合预设的拔管标准：每日引流量为 < 20 mL，且引流液均无胆汁成分，根据方案于术后第5天（22-Fr引流管）和第6天（14-Fr引流管）拔除。

术后恢复的各项指标均按方案完成：患者于术后6 h内可在床上翻身，24 h内下床活动，48 h内饮食从清流质逐步过渡到常规食物。

术后CT（图6）显示多个新的肝内结节以及融合增大的门腔淋巴结，呈环形强化，符合肿瘤转移表现。此外还发现门静脉可疑肿瘤血栓。这些结果提示预后不良。

根据这些发现，该患者被诊断为第四段存在原发性肝淋巴瘤，第五段和第八段存在肝细胞癌。该患者预后不良，术后约一年死亡。

MRI肝脏扫描对比；标注箭头；诊断影像分析。
图1：动脉期与门静脉期肝脏MRI表现。（A）动脉期图像显示V/VIII段病灶（白色箭头）呈动脉期明显强化，左外叶另见一独立病灶（红色箭头）无强化表现。（B）门静脉期图像显示V/VIII段病灶快速廓清（白色箭头），左外叶病灶（红色箭头）仍无强化。门周区域及腹膜后间隙可见多个轻度增大的淋巴结。请点击此处查看该图的高清版本。

显示肝脏影像的CT扫描，箭头指示潜在异常；诊断分析。
图2：患者的计算机断层扫描（CT）。（A）动脉期图像显示V/VIII段存在病灶（白色箭头），表现为动脉期明显强化。左外叶另见一独立病灶（红色箭头），未见明显强化。（B）门静脉期图像显示V/VIII段病灶快速廓清（白色箭头）。左外叶病灶（红色箭头）在门静脉期仍无明显强化。请点击此处查看该图的放大版本。

腹腔镜下胆管识别；用于手术引导的荧光成像技术
图3：术中ICG荧光成像。（A）手术视野中可见绿色荧光信号（白色箭头所示）。（B）探查荧光区域后，在肝脏左外叶边缘发现一质硬肿块，与荧光信号位置相对应。请点击此处查看该图的放大版本

显示肝组织变化的组织病理学切片，高倍放大，显微镜分析。
图 4：肝脏V/VIII段肿瘤及胆囊的病理学检查。（A）V/VIII段肝脏肿块的高倍HE染色显示明显异型的肿瘤细胞，核增大、深染，核仁明显，并可见病理性核分裂象。（B）该肿块被诊断为中至低分化的肝细胞癌（HCC），其中细梁状结构占70%，假腺样结构占30%。（C）肝组织未见卫星结节，亦无微血管或神经侵犯。比例尺为近似值，基于估计的放大倍数。请点击此处查看该图的高清版本。

组织样本A、B、C的组织学比较；显微镜图像，细胞结构分析。
图5：肝脏左外叶额外肿块的病理学检查。（A）左外叶肿块肝组织的HE染色，显示门管区周围的肝实质组织、邻近的胆管结构以及淋巴细胞浸润。（B）门管区可见多个大小不等的淋巴细胞簇，范围从小结节至小片状。（C）淋巴细胞簇中的淋巴细胞体积较小，形态温和，未见明显异型性。比例尺为近似值，基于估计的放大倍数。请点击此处查看该图的高清版本。

显示腹部横截面的CT扫描图像；医学影像分析。
图6：术后CT扫描显示肝脏内出现多个新结节，门静脉区域及腹膜后淋巴结增大并融合，呈环形强化，提示肿瘤转移，预后不良。 请点击此处查看该图的放大版本。

补充图1： 骨髓穿刺结果。（A）骨髓涂片显微镜检查显示，造血区域约占40%；粒细胞与红细胞比例降低；粒细胞各发育阶段均可见，以成熟细胞为主；红系以中、晚幼红细胞为主。（B）巨核细胞数量基本正常，以分叶型为主。（C）可见局灶性淋巴细胞增生，淋巴细胞体积较小，形态特征不明显，无明显异型性。比例尺为近似值，基于估计的放大倍数。请点击此处下载该文件。

补充图2： 骨髓穿刺液中淋巴细胞的免疫表型分析。 骨髓流式细胞术显示约7.1%的CD5阳性、CD10阴性成熟单克隆B细胞。请点击此处下载该文件。

补充图3： 骨髓穿刺液B细胞基因重排检测结果。 （A）IGK基因Vκ-Jκ区：在284 bp处观察到单克隆重排；（B）IGK基因Vκ-Kde+内含子-Kde区：在279 bp和231 bp处观察到单克隆重排。请点击此处下载该文件。

补充视频 1：吲哚菁绿荧光引导下的腹腔镜肝切除术。 本视频展示了在吲哚菁绿荧光成像引导下进行腹腔镜肝切除术的关键步骤，包括荧光信号识别、病灶边界的标记以及精确切除。总时长：11 分钟 33 秒。请点击此处下载该文件。

补充表 1：辅助检查请点击此处下载该文件。

讨论

原发性肝淋巴瘤（PHL）极为 罕见2。PHL 的诊断需满足以下三项标准：（1）存在肝功能障碍的临床表现；（2）无浅表淋巴结肿大，且影像学检查无远处淋巴结受累证据；（3）外周血涂片中无白血病细胞19。PHL 可发生于任何年龄，男女比例约为 2–3:1。其发病机制尚不明确，但与多种感染（包括 EBV（Epstein-Barr 病毒）、HCV（丙型肝炎病毒）、HIV（人类免疫缺陷病毒）和 HTLV（人类 T 细胞嗜淋巴病毒））、肝硬化、系统性红斑狼疮以及免疫抑制治疗相关。值得注意的是，HCV 感染与 PHL 尤为相关20。研究表明，PHL 患者的预后较以往报道更为良好，5 年生存率可达 77–83%21。不良预后因素包括肝脏广泛浸润、高增殖指数、高龄、全身症状、肿瘤体积较大、不利的组织学亚型、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高、肝硬化以及 β2-微球蛋白水平升高22。

PHL 表现出多种 成像特征。这些特征 在CT（计算机断层扫描）或MRI（磁共振成像）上观察到，包括：（1）孤立性（均质或非均质）肿块：在 CT扫描显示，这些病灶呈均匀低密度。大多数病灶在所有时相中显示极轻微或无强化，且在增强扫描中 CT 上表现为相对低密度的肿块。（2）多发病变，无论是否边界清晰，可呈现为粟粒样模式，其特征为大量散在的小结节。（3）弥漫性浸润（伴或不伴肝肿大）：肿瘤细胞浸润门脉区 静脉的 在PHL中，窦状隙较为罕见。 一旦发生，它 可能 表示 患者预后不良。（4）门周肿块：此表现为软组织 "外套膜" 门静脉周围或边界不清的肿块。（5）罕见类型缺乏特异性的影像学表现，例如胃肝区域的肿块，仅伴有轻微的局灶性肝实质浸润，并以肝外病灶为主，浸润胃的幽门部23,24.

PHL 的症状缺乏特异性，需要结合多项指标的结果进行综合评估。文献建议，对于肝脏结节 FDG-PET 显像呈阳性且乳酸脱氢酶（LDH）水平升高的患者，应进行术前活检以排除 PHL22。然而，本病例的表现恰恰相反：FDG-PET 显示无摄取，血清 LDH 水平正常，这与 PHL 典型的代谢特征不符。这一差异提示，即使缺乏典型的 FDG-PET 和 LDH 标志物，在存在多发性肝损伤、甲胎蛋白（AFP）水平正常、影像学表现不典型以及肝门淋巴结肿大的情况下，仍应考虑 PHL 的可能，并应积极进行术前活检。最近一项研究强调了超声在诊断孤立性小肝淋巴瘤中的有效性，凸显了其在改善患者诊疗和预后方面的重要作用25 。然而，该患者并未表现出夜间发热或体重减轻等典型临床症状；体格检查仅发现右上腹轻度压痛。CT 和 MRI 检查结果无特异性，提示肝脏 V 段和 VIII 段存在肝细胞癌（HCC）。此外，由于患者本次就诊的主要目的是处理 HCC 病灶，我们未进行与 PHL 相关的术前检查，例如病灶活检。尽管如此，该病灶的性质仍不明确，这是我们关注的关键问题。此类诊断难题在临床上并非个例2。我们所采用的方案，包括术前给予吲哚菁绿（ICG）（手术前两天，0.2 mg/kg）、术中双层级验证流程，以及针对意外发现的荧光病灶的决策机制，可供其他面临类似情况的肝胆外科中心借鉴和调整应用。

在此病例中，吲哚菁绿（ICG）荧光成像在手术导航中展现出明确的临床价值。与常规操作相比，我们的方案进行了四项改进：将ICG给药时间延长至术前48小时，引入两级验证检查点，提出针对非典型病灶的三级决策算法（切除/评估/观察），并采用病房内术前给药而非手术室给药。使用ICG后，术中成功检出位于肝IV段、最小直径为20 mm的病灶；该病灶在术前CT或MRI扫描中均无法明确性质。关键步骤包括：（1）术前2天给药，以确保肝脏实质充分摄取；（2）术中近红外成像，识别荧光信号差异（V段和VIII段无荧光，而IV段出现异常荧光浓聚）；（3）实时标记以指导精准切除。

然而，ICG 荧光成像在此情况下存在局限性。首先，PHL 和 HCC 的荧光信号特征并非绝对，本例中观察到的“典型”模式可能不具有普遍适用性。其次，ICG 无法区分良性与恶性肿瘤，对肝Ⅳ段病灶的最终诊断仍依赖术后石蜡包埋病理检查。此外，在肝硬化或肝功能不全的患者中，ICG 代谢异常可能导致背景荧光过强或过弱，从而影响病灶的识别。故障排除策略包括调整给药时机、在近红外与白光模式之间切换进行对比，以及结合术中超声检查结果进行验证26。

本案例中吲哚菁绿（ICG）的使用严格遵循指南中所述的推荐方案：（1）时间窗口：术前2天静脉注射标准剂量的ICG；该时间安排恰当；（2）剂量标准化：0.2 mg·kg⁻1 是平衡成像效果与背景干扰的标准剂量；（3）多模态融合：将术前CT/MRI定位与术中实时荧光导航相结合，实现“影像、解剖与病理三联”；（4）教学价值：荧光信号的差异为年轻外科医生提供了病理与影像之间直观的对应关系16。

如方案2.3中所述的分层验证检查点所示，本示例在“第一次验证点”确认了典型的肝细胞癌信号，并在“第二次验证点”识别出异常病灶，证明了该标准化流程的可行性。

与传统的术中超声（IOUS）相比，ICG荧光成像在检测表浅病灶方面具有相当的敏感性（< 10 mm），但对于深层病灶，其穿透深度有限（> 8 cm27,28在此情况下，两个病灶均位于肝脏表面附近，因此吲哚菁绿（ICG）成像效果良好。对于病灶较深或有肝硬化病史的患者，建议联合使用ICG与术中超声（IUS），以提高检出率并减少假阴性结果。

具有典型荧光模式的意外病灶应立即进行切除。病理学研究证实，实质荧光是肝细胞癌的一个特征性表现。一项系统综述显示，使用吲哚菁绿（ICG）荧光成像检测肝脏肿瘤的总体检出率达到87.4%10。无论此类病灶在术前影像中是否可见，均应怀疑为恶性，并予以完整切除。

对于具有非典型荧光模式的偶然性病灶，应谨慎评估后再决定是否进行切除。非典型荧光模式包括环状荧光及微弱、斑驳的信号。约10.5%的ICG增强病灶最终经病理证实为假阳性10。遇到此类病灶时，应使用术中超声进一步评估，同时结合患者肿瘤标志物及淋巴结状态进行综合判断。尽管肝脏良性病灶（PHL）也可出现环形荧光模式，但该模式更常见于结直肠癌的肝转移灶。Piccolo等的一项研究发现，所有呈环状荧光的病灶经病理检查均被证实为转移性肿瘤29。当染色结果与预期不符时，建议充分利用ICG荧光染色所提供的信息，而非直接切换至白光模式30。

对于荧光信号微弱、位置较深或邻近重要血管结构的意外病灶，可优先采取观察等待策略。由于吲哚菁绿（ICG）荧光的组织穿透深度有限，深部病灶的荧光信号通常较弱，难以在术中实时判断其临床意义。已有病例报告表明，部分术中发现的荧光区域经病理学证实为非特异性纤维组织，无恶性肿瘤证据10,31此类病灶可原位保留，但应在术后影像学检查中密切监测，并缩短随访间隔时间。

本例中，我们选择主要根据病灶的高荧光表现、孤立且表浅的位置，以及通过辅助检查排除了典型原发性肝淋巴瘤的可能性，而决定进行切除。然而必须指出，直接切除并非最严谨的处理方式；标准的决策流程应优先进行全面的术前或术中评估。

未来的研究方向包括：（1）建立针对 PHL 的 ICG 荧光信号数据库，以明确不同病理亚型的影像学特征；（2）探索 ICG 与其他靶向对比剂联合使用，以提高鉴别诊断的准确性；（3）开发人工智能辅助的荧光图像分析系统，以减少主观判读的差异性；（4）开展 ICG 引导下活检对 PHL 术前诊断率影响的前瞻性研究。

PHL 常表现为临床症状和影像学特征，误诊风险可能因此增加。准确识别肝脏病灶至关重要，应结合临床表现和实验室检查结果进行综合判断。术中 ICG 荧光成像在降低误诊风险方面具有重要作用。本病例中，该技术成功检出术前影像未发现的 20 mm 病灶；两个病灶表现出不同的荧光信号特征，术后病理分别确诊为肝细胞癌（HCC）和 PHL。因此，本病例为解决肝胆外科中类似的诊断难题提供了可推广的参考框架；未来仍需前瞻性、多中心研究进一步验证其外部有效性。

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所有作者均声明不存在利益冲突。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
可吸收再生氧化纤维素止血无纺布 Ethicon LLC2082
双极电凝Covidien Ltd.LF1537
连接针浙江苏嘉医疗器械股份有限公司不适用
连接管浙江苏嘉医疗器械股份有限公司VL-1.4×500
内镜夹南京微创医学科技股份有限公司ROCC-D-26-195
荧光纱线不适用不适用
引流管湖北康泉医疗科技有限公司；Ethicon Endo-Surgery, LLCF22, F14
结扎夹国纳科技J10-5
130ml 取物袋青岛中惠生溪生物工程有限公司ZHQWDB-130
60ml 取物袋青岛中惠生溪生物工程有限公司ZHQWDB-60
可吸收血管封闭医用胶赛克赛斯生物科技有限公司2 mL
吻合器35/钉仓35*2.5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
缝线Ethicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
三通接头杭州精灵医疗器械有限公司ST02
超声刀浩医（天津）医疗科技有限公司USE36

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