原发性肝淋巴瘤合并肝细胞癌：一例报告

摘要

对于表现出非典型临床特征和多发淋巴结病变的肝细胞癌（HCC）患者，应警惕原发性肝淋巴瘤（PHL）的可能性。如果术中病灶出现意外的吲哚菁绿（ICG）增强，应在充分评估后考虑行切除术。

摘要

本病例报告强调了与继发性肝淋巴瘤（PHL）相关的诊断挑战，并概述了相应的诊断策略，凸显了临床医生在肝细胞癌（HCC）患者中对PHL保持警惕的重要性，尤其是在临床表现和影像学特征不典型的情况下。建议临床医生不应仅依据吲哚菁绿（ICG）结果阳性就做出决策，而应在术中全面评估通过ICG成像发现的新病灶特征、患者整体状况以及手术风险，再决定是否进行切除。我们对一例确诊为合并HCC的PHL病例进行了回顾性分析，结果表明，即使怀疑为HCC，在诊断肝内病灶时也不应排除PHL的可能性，因此有必要进行积极筛查。ICG成像可作为辅助工具，以提高术中病灶的检出率；然而，对于体积较小且不考虑手术切除的病灶，其临床价值有限。

引言

原发性肝淋巴瘤（PHL）是一种极为罕见的结外淋巴瘤，起源于肝内淋巴组织或残留的造血组织¹，占所有非霍奇金淋巴瘤的比例不足0.016%²。由于其影像学表现多样且缺乏特异性临床症状，PHL 常被误诊为肝细胞癌（HCC）或其他肝脏占位性病变^2,3。大多数患者表现为非特异性症状，如上腹疼痛、发热和体重减轻，常见的实验室检查结果包括乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）水平升高^4,5。

原发性肝淋巴瘤（PHL）与肝细胞癌（HCC）的鉴别诊断具有重要的临床意义。HCC 是全球最常见的原发性肝癌。HCC 和 PHL 在影像学上均可表现为富血供的孤立性肝占位，但两者的治疗方案截然不同：HCC 主要采用手术切除、介入治疗或靶向治疗，而 PHL 则需要全身化疗^6,7。误诊可能导致不必要的侵入性治疗，或延误最佳治疗时机。尽管偶有 PHL 与 HCC 共存的病例报道，现有文献主要集中于病理学诊断，对于术前鉴别诊断策略、影像学特征比较以及临床决策路径的讨论仍较为有限^7,8,9。

近年来，吲哚菁绿（ICG）荧光成像在肝胆外科手术中的应用日益广泛¹⁰。该技术的原理在于，正常的肝细胞通过有机阴离子转运多肽（OATP8）摄取ICG后，可经胆道系统迅速将其排泄，而肿瘤组织由于胆汁排泄功能受损，导致ICG滞留，从而产生荧光对比¹¹。在肝细胞癌（HCC）中，高分化的癌细胞仍部分保留OATP8介导的ICG摄取能力，但排泄功能受损，因而呈现“肿瘤性荧光”；相比之下，肝淋巴瘤（PHL）作为淋巴造血系统肿瘤，缺乏肝细胞特异性的ICG摄取能力，其成像机制可能依赖于肿瘤对周围肝组织的压迫，导致ICG排泄延迟，从而形成特征性的“环状荧光”^12,13。

吲哚菁绿（ICG）技术的核心价值在于其能够检测术前影像学检查未能发现的隐匿性病灶。研究表明，ICG荧光成像可检测到肝表面直径小至2 mm的微小病灶¹⁴。在本研究中，术中ICG荧光成像成功识别出常规影像学检查遗漏的肝脾肿大（PHL）病灶，证实了其在检出罕见肝脏肿瘤方面的独特价值。尽管ICG荧光成像具有高度敏感性，但在术中对荧光阳性病灶是否进行切除的决策应基于全面评估。对于典型的荧光病灶可考虑予以切除，而对于非典型荧光病灶是否切除则应在仔细评估后决定。此外，在伴有多个肿大淋巴结的肝脏占位患者中，应将PHL纳入鉴别诊断范围。

本报告报道了一例经病理证实的肝细胞癌合并肝局灶性良性增生（PHL）的病例，重点探讨吲哚菁绿（ICG）荧光成像在检出隐匿性病灶中的价值及鉴别诊断的关键要点，以指导类似罕见病例的诊断与管理。

病例报告：

本病例分析涉及一名57岁男性患者，该患者于2024年7月因在常规体检中发现肝脏病变而入院。患者无明显症状，无发热、寒战、心血管症状，亦无恶心、呕吐或腹部不适等胃肠道主诉。患者既往病史包括持续一个月的原发性醛固酮增多症继发高血压，以及长达40年的重度吸烟史（每日20支）和慢性饮酒史（每日乙醇摄入量60克）。

诊断、评估与方案：

增强 MRI（图 1A、B）显示肝脏 V/VIII 段存在一个肿块，大小约为 45 mm × 42 mm × 50 mm，其形态学特征符合肝细胞癌（HCC）。此外，左外叶也存在一个肿块，在增强图像上未见明显强化；增强 CT 扫描（图 2A、B）显示，肝脏左叶的肿块在门静脉期和动脉期均与肝实质表现一致，未见明显强化。上述结果印证了 MRI 检查的发现，并强烈提示位于肝脏 V/VIII 段的肿块为肝细胞癌。体格检查中，患者主要阳性体征为右上腹轻度压痛，未发现其他显著异常。实验室检查结果显示肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）为 6.83 ng/mL，甲胎蛋白（AFP）为 6.89 ng/mL。肝功能指标中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为 23.9 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）为 110.3 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）在正常范围内。肾功能参数显示血清肌酐为 64 µmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）为 119.59 mL/min/1.73 m²；传染病筛查的八项指标均为阴性。（补充表 1 汇总了上述辅助检查结果。）

根据上述证据，影像学检查显示肝脏V段和VIII段存在占位性病变，符合肝细胞癌（HCC）的特征。鉴于患者肝肾功能良好，全身状况较佳，且无手术禁忌证，于2024年8月21日接受了手术治疗。

方案

操作遵循标准流程，并获得伦理批准。本研究已获广州医科大学附属第三医院伦理委员会许可（医学伦理委员会批准号：[2025]第038号）。已从患者处获取知情书面同意。研究内容与方法均遵守医学伦理规范与要求。研究所用试剂与仪器详见材料表。

1. 术前准备：

1. 禁食与限液：为降低吸入性肺炎的风险，术前8小时禁食固体食物，术前2小时禁食清亮液体¹⁵。
2. 机械性肠道准备：自手术前一日14:00开始，口服2000 mL聚乙二醇电解质溶液，直至排出液变清亮为止。
3. 皮肤去脂与消毒：手术前一日晚及手术当日早晨各进行一次全身淋浴，特别注意脐部清洁；早晨穿无菌手术衣。
4. 荧光造影剂给药：手术前两日，由病房护士静脉注射0.2 mg/kg吲哚菁绿，以确保充分的近红外荧光成像效果，同时因存在过敏反应风险，须备齐急救复苏设备¹⁶。
5. 知情同意：主治外科医生再次向患者说明切除范围、荧光导航的风险以及额外病灶的处理方案；随后由患者或其法定代理人签署手术同意书。
6. 入室前核查：取下可拆卸义齿、手表、项链、耳环和眼镜；排空膀胱，并将患者护送至限制性手术区域。

2. 手术步骤：

1. 麻醉与体位。
   1. 采用气管插管全身麻醉。
   2. 仰卧位，双腿分开，20°反向头高脚低位，左倾15°，不使用肾桥。
2. 建立气腹与穿刺器放置。
   1. 通过脐上1 cm处插入Veress针建立12 mm Hg气腹，确认针尖位于腹腔内后开始充气，以避免腹膜外充气¹⁷。
   2. 采用五孔法插入五个穿刺器（5/12 mm），并连接三通阀和充气管路。
3. 荧光显影定位与验证检查点：根据术前影像学结果，在术前前瞻性地确定两个术中验证检查点（V/VIII段和IV段），并在手术过程中持续应用。
   1. 第一验证点（V/VIII段）：发现一处55 mm × 40 mm的低回声组织区域，与肝细胞癌（HCC）典型的强吲哚菁绿（ICG）荧光一致，组织质地较硬。该区域使用超声刀标记，以备后续切除。
   2. 第二验证点（IV段）：偶然发现一处20 mm × 30 mm的异常荧光区域，其信号强度高于周围肝实质，提示该病灶性质可能与原发病灶不同；术中触诊发现该区域质地坚硬，使用超声刀标记以备后续切除。
   3. 可见性标准：病灶在荧光模式下必须肉眼清晰可见，最小可检测病灶直径≥20 mm。
4. 肝脏血流控制。
   1. 解剖肝十二指肠韧带，并以束带环绕。
   2. 间歇性Pringle法：阻断15分钟，开放5分钟，循环进行。
5. 肝实质离断。
   1. 依次使用超声刀联合双极电凝离断肝实质，肝内血管及实质结构使用吻合器（钉仓规格：35 mm × 2.5 mm）离断。
   2. 直径≥2 mm的结构以3-0缝线结扎；直径<2 mm的结构使用钛夹夹闭。
6. 标本取出。
   1. 将5/8段标本置入130 mL取物袋，4段标本置入60 mL取物袋。
   2. 两个标本均通过12 mm穿刺器切口完整取出，以避免切口种植。
7. 创面处理：活动性出血使用双极电凝控制；较大创面使用倒刺缝线缝合，并以纤维蛋白胶和可吸收血管封合医用粘合剂（型号：2 mL）密封。
8. 引流与关闭切口。
   1. 于右肝下间隙和4段肝床各放置一根引流管，两根引流管均从右侧腹壁外侧引出，并以7-0丝线固定。
   2. 确认器械与纱布清点无误后，关闭筋膜缺损，皮下逐层缝合皮肤。
9. 手术参数记录。
   1. 总手术时间：300 min。
   2. 术中出血量：200 mL。
   3. 输血情况：无。

3. 术后护理：

1. 恢复期监测。
   1. 在麻醉恢复室（PACU）观察 1 小时；当 Steward 评分 ≥4 时返回病房。
   2. 持续进行 24 小时心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO₂）监测。
2. 引流管管理。
   1. 两根引流管均连接至无菌密闭引流袋；每日记录引流量及引流液性状。
   2. 拔管指征：每日引流量 < 20 mL 且为非胆汁样液体。22-Fr 引流管于术后第 5 天（POD 5）拔除，14-Fr 引流管于术后第 6 天（POD 6）拔除。
3. 早期活动与饮食。
   1. 术后 6 小时开始床上翻身，24 小时内下床活动。
   2. 术后 48 小时内逐步从清流质过渡至全流质，再过渡至普通饮食，并每日补充 500 kcal 肠内营养。
4. 实验室随访。
   1. 术后第 1、3、5 天（POD 1、3、5）检查血常规（CBC）及肝肾功能。
   2. 若丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）< 100 U/L，总胆红素（TBil）正常，且无感染征象，则开始办理出院评估。
5. 出院标准。
   1. 体温正常 ≥ 72 小时，切口干燥，两根引流管均已拔除，可独立行走。
   2. 术后第 10 天（POD 10）出院；7 天后于门诊拆线，并转诊至肿瘤内科接受辅助化疗。

4. 术后化疗方案：

1. 第一周期化疗。
   1. 第1天：化疗前，需确认基线全血细胞计数和肝功能，因为严重的中性粒细胞减少症和腹泻是限制性毒性反应，需暂停治疗¹⁸；随后进行导管引导下的腹腔和肝动脉血管造影 + 经导管动脉化疗栓塞术（TACE）+ 肝动脉插管，以建立肝动脉通路；同日通过肝动脉导管输注130 mg奥沙利铂、0.65 g氟尿嘧啶和400 mg亚叶酸钙，并开始持续48小时输注3.6 g氟尿嘧啶。
   2. 第2天：继续通过肝动脉导管输注氟尿嘧啶，完成总计48小时的输注量。
   3. 第3天：通过外周静脉给予伊立替康进行全身化疗，剂量为275 mg。
   4. 第4天：通过外周静脉给予信迪利单抗。化疗周期间隔约为1个月。
2. 第二周期化疗：重复第一周期化疗的完整方案。

5. 术后CT随访：术后8个月进行了CT扫描。

结果

该方案按计划执行，以下结果对应各主要步骤。术中荧光成像在肝脏左外叶边缘发现一个质地坚实的肿块，大小为 20 × 30 mm（图 3A、B；术中操作过程见补充视频 1）。此外，在肝V/VIII段还发现一处肿瘤病灶，同样在术中荧光引导下进行了切除。病理检查证实肝V/VIII段病变为中分化肝细胞癌，大小约为 50 mm × 40 mm × 40 mm（图 4A、B、C）。组织学类型以梁索型为主，约占 70%，假腺管型约占 30%。值得注意的是，未见卫星结节、微血管侵犯或神经侵犯。免疫组织化学结果：AFP（−）、CD10（−）、CD34（提示肝窦毛细血管化）、GS（局灶弱阳性）、GPC-3（+）、HEP-1（+）、HBsAg（−），Ki-67 指数为 60%。一处外周淋巴结活检显示反应性改变，未见恶性证据（0/1）。胆囊颈切缘未见恶性病变。肿瘤病理分期为 pT1bN0M0。

讨论

原发性肝淋巴瘤（PHL）极为 罕见²。PHL 的诊断需满足以下三项标准：（1）存在肝功能障碍的临床表现；（2）无浅表淋巴结肿大，且影像学检查无远处淋巴结受累证据；（3）外周血涂片中无白血病细胞¹⁹。PHL 可发生于任何年龄，男女比例约为 2–3:1。其发病机制尚不明确，但与多种感染（包括 EBV（Epstein-Barr 病毒）、HCV（丙型肝炎病毒）、HIV（人类免疫缺陷病毒）和 HTLV（人类 T 细胞嗜淋巴病毒））、肝硬化、系统性红斑狼疮以及免疫抑制治疗相关。值得注意的是，HCV 感染与 PHL 尤为相关²⁰。研究表明，PHL 患者的预后较以往报道更为良好，5 年生存率可达 77–83%²¹。不良预后因素包括肝脏广泛浸润、高增殖指数、高龄、全身症状、肿瘤体积较大、不利的组织学亚型、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高、肝硬化以及 β2-微球蛋白水平升高²²。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收再生氧化纤维素止血无纺布	Ethicon LLC	2082
双极电凝	Covidien Ltd.	LF1537
连接针	浙江苏嘉医疗器械股份有限公司	不适用
连接管	浙江苏嘉医疗器械股份有限公司	VL-1.4×500
内镜夹	南京微创医学科技股份有限公司	ROCC-D-26-195
荧光纱线	不适用	不适用
引流管	湖北康泉医疗科技有限公司；Ethicon Endo-Surgery, LLC	F22, F14
结扎夹	国纳科技	J10-5
130ml 取物袋	青岛中惠生溪生物工程有限公司	ZHQWDB-130
60ml 取物袋	青岛中惠生溪生物工程有限公司	ZHQWDB-60
可吸收血管封闭医用胶	赛克赛斯生物科技有限公司	2 mL
吻合器35/钉仓35*2.5	Ethicon Endo-Surgery, LLC	CDH35A / VASECR35
缝线	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
三通接头	杭州精灵医疗器械有限公司	ST02
超声刀	浩医（天津）医疗科技有限公司	USE36