老年胸外科手术患者多感官刺激与家庭参与式康复的随机对照试验

摘要

这项随机对照试验发现，在老年患者接受胸外科手术后，将多感官刺激与家庭参与的康复治疗相结合，可减轻疼痛和焦虑，并促进身体功能的恢复。

摘要

接受胸部手术的老年患者常出现术后疼痛、焦虑及功能恢复延迟。多感官刺激护理（MSSN）和家庭参与式康复训练（FPRT）是公认的非药物干预方法；然而，这两种方法联合应用于该人群的证据仍有限。本研究评估了MSSN联合FPRT对老年患者胸部手术后疼痛、焦虑、睡眠质量和身体功能的影响。在这项随机对照试验中，年龄≥65岁、接受择期胸部手术的患者被分配至对照组（常规护理，n = 38）或干预组（常规护理加MSSN和FPRT，n = 39）。MSSN包括每周5次、每次20分钟的多感官刺激干预，持续4周；FPRT则包括结构化的家庭辅助呼吸训练和活动能力锻炼。评估指标包括疼痛（NRS评分）、焦虑（HADS-A评分）、睡眠质量（PSQI评分）、握力和6分钟步行距离（6MWD），分别在基线、第2周和第4周进行评估。与对照组相比，干预组在疼痛（组别×时间交互作用，P = 0.01；第2周：B = 0.21，P = 0.007；第4周：B = 0.23，P = 0.004）和焦虑（B = -3.42，P = 0.002）方面的降低更为显著。干预组在睡眠质量（PSQI变化值：-2.71 ± 1.13 vs. -0.94 ± 1.25，P = 0.004）、握力（第4周：B = -0.31，P = 0.008）和6MWD（改善54米 vs. 27米，P < 0.01）方面也表现出显著改善，其中54米的改善超过了估计的最小临床重要差异值（30米）。干预组的术后肺部并发症发生率较低（7.5% vs. 22.5%），且未报告任何不良事件。联合应用MSSN与FPRT可能安全有效地减轻老年胸部手术患者的疼痛和焦虑，并改善其睡眠质量和功能恢复。

引言

全球人口老龄化导致接受大型胸外科手术的老年患者迅速增加¹。由于与年龄相关的生理变化和恢复能力下降，这些患者面临更高的术后并发症、疼痛、焦虑和功能衰退风险²。传统的术后护理主要侧重于镇痛控制和早期活动。然而，这种生物医学模式常常忽视康复过程中的心理和感官维度，而这些因素对老年患者至关重要³。幸运的是，近期研究表明，结合感官刺激和心理社会干预的非药物疗法在提高康复质量和患者整体健康状况方面具有显著效果⁴。

在这些方法中，多感官刺激（multisensory stimulation, MSS）已作为一种创新性的整体化干预手段脱颖而出⁵。通过提供有针对性的视觉、听觉、触觉和嗅觉刺激，MSS 可促进神经感觉整合与情绪调节⁶。该疗法起源于Snoezelen治疗室，目前广泛应用于老年照护领域，已证实的益处包括减轻疼痛、降低血压和焦虑水平，以及改善情绪和生活质量⁷。然而，这些研究结果主要来源于养老院或痴呆照护人群，将其外推至术后外科环境仍需实证验证。从生理机制上看，感官干预可能通过调节自主神经系统并影响内啡肽的释放发挥作用⁸。从心理层面而言，此类干预可营造放松的环境，减轻术后应激反应，并提高患者对康复治疗的参与度⁹。

同样，家庭参与式康复训练（FPRT）利用家庭纽带和动机支持来促进患者康复¹⁰。研究表明，当家庭积极参与，例如提供鼓励或协助进行呼吸及肢体锻炼时，患者在依从性、自我效能感和满意度方面表现更佳¹¹。这种支持对于老年胸外科手术患者尤为重要，因为它有助于缓解术后情绪孤立，并确保出院后照护的连续性更加顺畅。

支持这一综合方法的概念框架认为，感觉刺激和家庭参与通过互补的途径发挥作用。感觉输入（听觉、触觉、视觉、嗅觉）可能直接影响神经生理唤醒和情绪调节，而家庭参与则提供情境上的安全感、动机支持和持续性。二者的相互作用可能形成一种强化循环：减轻感觉不适可增强个体对家庭支持的接受度，而家庭成员的在场可通过降低与压力相关的警觉状态，增强感觉刺激的镇静效果。这种生物-心理-社会协同作用与环境丰富化模型以及社会缓冲应激效应模型相一致。

尽管MSS和FPRT各自具有优势， 潜在协同作用 在胸外科领域的背景下仍然 很大程度上尚未得到充分研究。本研究选择采用组合模型而非析因设计，主要基于两点原因。首先，在此项初步疗效试验中，优先考虑了实际可行性和尽量减少术后脆弱患者群体的负担。其次，该干预措施被构想为一个整体性护理方案，其中感觉干预和家庭参与成分被假设以协同而非叠加的方式发挥作用。未来在初步疗效确立后，可采用析因设计进一步区分二者各自的贡献。本研究假设，整合这些方法可能提供一个综合性的框架，同时激活感觉通路、情感支持和身体活动，以优化术后恢复。该组合模型与当前围手术期护理向以患者为中心、注重整体性并优先采用非药物干预的转变趋势相一致。

为了弥补这一证据空白，本研究评估了胸外科手术后老年患者联合应用多模式镇痛（MSS）和快速康复外科（FPRT）的效果。主要研究假设为，该综合干预措施的效果将优于常规护理 更有效地降低 术后疼痛与焦虑 增强 睡眠质量、肌肉力量和功能性活动能力。 最终， 本研究旨在为一种新型、低风险且以患者为中心的策略提供实证支持，以改善术后恢复及生活质量。

方案

本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会批准。所有参与者及其指定的家庭照护者在参与前均签署了书面知情同意书。该研究已在中国临床试验注册中心注册。所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》原则，参与者有权在任何阶段退出，且不会影响其临床治疗。所用仪器和软件列于材料表中。

1. 研究设计
本研究为一项前瞻性随机对照试验，于2024年3月至2025年3月期间开展，旨在评估多感官刺激护理（MSSN）联合FPRT对接受胸外科手术的老年患者术后恢复的综合影响。参与者按照1:1的比例被随机分配至对照组或干预组：对照组接受常规术后护理，干预组则在常规护理基础上加用MSSN和FPRT。

随机分组序列由独立统计学家使用计算机生成的随机数字系统产生。根据年龄组（65–74岁与≥75岁）和手术类型（肺叶切除术、楔形切除术、胸腔镜手术）进行分层随机化，并在每一层内采用置换区组随机化方法（区组大小分别为2、4和6，随机变化），以确保各组之间的均衡性。分配隐藏通过按顺序编号、不透明且密封的信封实现。在受试者完成基线评估并签署书面知情同意书后，负责入组的护士按顺序打开下一个信封，以获取分组信息。

所有结局评估均由对分组情况设盲的研究人员完成。要求参与者不得向评估人员透露其分组信息。本研究遵循随机临床试验的CONSORT 2010指南。研究设计的示意图见图1。

2. 受试者与取样
纳入80名在西南医科大学附属医院胸外科接受择期胸外科手术的老年患者（≥65岁）。符合纳入标准的患者被连续招募。

纳入标准为：（1）年龄 ≥65 岁；（2）已计划进行或已完成胸外科手术（如肺叶切除术、楔形切除术或胸腔镜手术）；（3）术后 24 小时内 hemodynamically stable（血流动力学稳定），定义为收缩压 ≥90 mmHg 且 ≤160 mmHg，心率在 50–100 次/分钟之间，且无需持续使用血管加压药物或增加正性肌力支持；（4）具备足够的沟通能力，并能配合完成各项评估；（5）患者及一名家庭照护者均签署知情同意书。主要排除标准包括：（1）有严重认知功能障碍或精神疾病病史；（2）术后出现谵妄或机械通气时间 >48 小时；（3）存在心血管系统不稳定或严重感染；（4）存在显著的视觉、听觉或沟通障碍；（5）拒绝参与康复训练活动。

通过功效分析确定样本量为80例。该计算基于干预后4周主要结局指标（疼痛强度，NRS评分）的组间差异预期值。根据既往针对老年术后人群非药物干预研究的数据，预计效应量为中等水平（Cohen's d = 0.40），相当于NRS评分均值差异约1.0分（假设共同标准差为2.5）。采用双侧显著性水平α = 0.025（针对两个主要结局指标，使用Bonferroni校正进行调整）和检验效能0.80，根据两独立样本均数比较的标准公式计算，每组所需样本量为35例。为弥补预计15%的脱落率，设定每组招募目标为40例受试者（总样本量N = 80）。样本量计算使用G*Power软件（版本3.1）完成。分组分配由一名不参与数据收集的独立研究人员负责管理。

3. 干预措施

1. 对照组（常规护理）
   患者根据医院规程接受标准的术后护理，包括：（1）生命体征监测：术后前48小时内每4小时评估一次，之后每日两次。（2）疼痛管理：两组均采用标准化镇痛方案。术后前48小时使用静脉阿片类药物进行患者自控镇痛（PCA），随后根据需要使用口服镇痛药（对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药）。未针对干预组额外开具镇痛药物。（3）呼吸护理：常规呼吸物理治疗，包括激励性肺量测定（清醒时每2小时进行10次）和深呼吸练习。（4）早期下床活动：鼓励患者术后第1天坐起，第2天在协助下开始行走。（5）健康教育：提供标准化的出院指导，内容包括伤口护理、活动限制以及并发症的警示征象。
   两组均采用统一的镇痛方案，术后前48小时给予患者自控镇痛（PCA），随后根据需要使用口服镇痛药（对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药）。未为干预措施单独开具额外镇痛药物。允许家庭照护者探视，但未接受任何特定培训或结构化指导以参与护理。
2. 干预组（多感官刺激护理 + 家庭参与式康复训练）
   除常规护理外，干预组患者还接受了多感官刺激护理（MSSN）与家庭参与式康复训练（FPRT）的联合干预方案。干预自术后48小时开始，持续4周。
   1. 多感官刺激护理（MSSN）
      MSSN在光线与温度可控的安静病房内实施。每次干预持续20分钟，由经过培训的护士监督，每周进行5次，采用轮换顺序设计整合四种感觉模式：听觉（5分钟）、视觉（5分钟）、触觉（5分钟）和嗅觉（5分钟）。各感觉模式的顺序在不同干预 session 中轮换，以防止适应。所有感觉刺激依次进行而非同时进行，以便患者能够分别专注于每一种感觉输入并作出反应。刺激强度根据患者的耐受程度个体化调整，必要时对音量（听觉）、光线亮度（视觉）、按摩压力（触觉）和气味浓度（嗅觉）进行调节。具体内容包括：（1）听觉：舒缓的器乐或自然声音（40–50 dB）以及熟悉的家庭成员语音录音；（2）视觉：缓慢色彩过渡的宁静自然景观投影；（3）触觉：使用温热毛巾和不同纹理的织物进行轻柔肢体按摩，以刺激本体感觉；（4）嗅觉：使用薰衣草或柑橘类精油进行温和芳香疗法，以促进放松。刺激强度根据患者耐受性个体化调整。
   2. 家庭参与式康复训练（FPRT）
      家庭照护者参加由护理团队组织的30分钟培训，内容包括术后呼吸训练、上肢关节活动度训练及心理支持技术。FPRT干预按以下结构进行：（1）身体支持：照护者每日两次（上午和下午）协助患者完成以下训练，每次15分钟：（a）膈式呼吸：每次10次，吸气后屏气5秒，呼气5秒；若耐受良好，第3周增至15次；（b）肩关节外展：每次8次，根据患者能力从被动活动逐步过渡到主动辅助活动，最终达到主动活动，目标为第4周完成15次；（c）握力训练：使用软质橡胶球，每次挤压10次（每次5秒），第3周增至15次，若耐受良好，第4周改用较硬的球。所有训练均以低至中等强度进行（在0–10分的Borg CR10自觉用力评分量表上评分为3–4分），根据需要安排休息间隔。（2）情感支持：照护者通过交谈和轻柔接触给予鼓励，增强患者信心。（3）环境支持：照护者协助维持安静、安全且熟悉的康复环境。护理人员使用结构化检查表每日记录干预依从情况。

4. 结局指标
所有结局指标均在三个时间点进行评估：基线（术后第2天）、干预后2周和干预后4周。所有评估均由对分组情况设盲的研究人员完成。基线评估安排在术后第2天（术后48小时），与干预开始时间一致。此时，大多数患者已转入普通病房，胸腔引流管已被移除或状态稳定，并能够配合完成各项评估。尽管在此早期术后阶段的测量结果可能仍受到残余麻醉、镇痛药物或手术应激的影响，但该时间点代表了最早可行且具有临床意义的干预前基线。

1. 主要结局
   (1) 疼痛强度：使用数字评分量表（Numerical Rating Scale, NRS）评估疼痛强度，该量表为0至10分的11点量表，其中0分表示“无疼痛”，10分表示“可想象的最严重疼痛”¹²。(2) 焦虑水平：采用医院焦虑抑郁量表-焦虑子量表（Hospital Anxiety and Depression Scale–Anxiety subscale, HADS-A）进行评估¹³。
2. 次要结局：
   (1) 睡眠质量：通过匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）进行评估¹⁴。(2) 握力：使用经校准的Jamar手握式测力计（kg）测量。(3) 功能能力：采用6分钟步行距离（6-minute walking distance, 6MWD）进行评估。(4) 术后肺部并发症：根据标准化的墨尔本小组量表（Melbourne Group Scale）标准记录，该标准将肺部并发症定义为出现以下至少四项表现：胸部X线异常、炎症标志物升高、体温 >38°C、痰培养阳性、室内空气条件下血氧饱和度 <90%，或医生处方用于呼吸道感染的抗生素。所有评估均由对分组情况设盲的研究人员完成。

5. 质量控制与评估员培训
为确保一致性，在研究开始前，四名研究人员均接受了标准化培训，内容包括患者报告结局（NRS、HADS-A、PSQI）的施测、握力测量技术，以及根据美国胸科学会（ATS）指南进行的6分钟步行距离测试（6MWD）操作流程。采用10名非研究受试者评估评估员间信度。握力测量的绝对一致性组内相关系数（ICC）为0.94（95% CI：0.89–0.97），6MWD为0.91（95% CI：0.85–0.95），表明信度极佳。对于基于问卷的测量指标，由于评估员仅记录患者的回答而不进行解释，因此不适用评估员间信度分析。研究期间每月举行校准会议，并在中期开展一次复习培训，以维持操作的标准化。所有评估均由对分组情况设盲的研究人员完成。

6. 数据分析
所有统计分析均使用 SPSS 26.0 版本进行。连续变量以均值 ± 标准差（SD）表示，分类变量以频数（百分比）表示。基线时组间比较采用独立样本 t 检验或卡方检验。采用线性混合效应模型分析随时间的变化，将时间、组别及其交互作用作为固定效应，并采用非结构化协方差结构。事后比较采用 Tukey 校正。对于两个主要终点指标（疼痛和焦虑），经 Bonferroni 校正后，统计学显著性水平设定为 P < 0.025；次要结局指标的显著性水平为 P < 0.05。效应量以 Cohen's d 表示。重复测量分析中指定采用非结构化协方差结构，以考虑不同时间点之间的方差不等及相关性差异。该结构是基于与替代协方差结构的赤池信息准则（AIC）比较后选定的。事后比较采用 Tukey 校正。对于两个主要终点指标（疼痛和焦虑），在对多重比较进行 Bonferroni 校正后，双侧 P 值 <0.025 被认为具有统计学显著性。次要结局指标在未校正的情况下以 P < 0.05 进行解释，与其探索性性质一致。总体显著性水平设定为 P < 0.05（双侧）。效应量以 Cohen's d 报告，用于临床意义的解释。

结果

参与者特征
在2024年3月至2025年3月期间，共有126名患者被初步筛选入组资格，其中80名符合纳入标准，并被随机分配至对照组（n = 40）和MSSN+FPRT干预组（n = 40）。在随访过程中，3名参与者（对照组2名，干预组1名）因提前出院或拒绝继续参与而退出，最终纳入77名参与者（对照组：n = 38；干预组：n = 39），完成率为96.3%。

参与者的平均年龄为 72.6 ± 5.8 岁（对照组：71.9 ± 4.9；干预组：72.3 ± 5.9），其中男性占 54.5%。两组之间的基线特征均衡良好，在性别分布、年龄、体重指数（BMI）、手术类型、手术时间或术中失血量方面均无统计学显著差异（P> 0.05）。对照组中男性占 57.9%，女性占 42.1%，而干预组中男性占 51.3%，女性占 48.7%。肺叶切除术是两组中最常见的手术方式（对照组：52.6%；干预组：56.4%），其次是楔形切除术（对照组：31.6%；干预组：25.6%）和电视辅助胸腔镜手术（VATS）（对照组：15.8%；干预组：1...

讨论

本研究证实，MSSN 与 FPRT 联用  与……相关联 术后恢复改善 在老年胸外科患者中。与常规护理相比，整合干预措施 显示出更大的降低幅度 术后疼痛与焦虑， 以及在……方面的改进 身体功能（握力和6分钟步行距离）和睡眠质量。这些发现表明 激活感觉系统并让家庭参与其中 在康复过程中，可加速恢复进程、稳定情绪，并改善整体健康状况。

关于主要研究结果， NRS 疼痛评分和 HADS-A 焦虑评分的降低支持了非药物多感官刺激潜在的镇痛作用。诸如舒缓音乐、熟悉的声音以及触觉互动等感觉线索可能促进了 副交感神经激活和内啡肽释放， 与……一致 既往研究已将感觉调节与疼痛缓解及情绪调节相关联。家庭参与 可能通过提供增强了这些效应 情绪安抚、增强患者动机、减轻心理压力¹⁵. 此外， 身体功能和睡眠质量的改善表明，这种整合方法可能 促进 重大手术后的生理韧性与心理...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
握力计（Jamar Hydraulic Hand Dynamometer）	Patterson Medical (Performance Health)	5030J1	用于测量握力的标准设备
G*Power 软件（v3.1）	Heinrich Heine University Düsseldorf	https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower
激励式肺量计（Voldyne 5000）	Hudson RCI (Teleflex)		用于呼吸物理治疗
统计软件（SPSS v26.0）	IBM	https://www.ibm.com/products/spss-statistics