支气管镜引导下应用凡士林纱条封堵人类外周支气管胸膜瘘

摘要

本方案描述了一种在支气管镜引导下植入凡士林纱布的微创、经济有效的支气管内阻塞方法，用于闭合不适合手术修复的患者（≤5 mm）的外周支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘 。

摘要

支气管胸膜瘘（BPF）是指支气管气道与胸膜腔之间形成病理性通道，常因感染和呼吸衰竭等并发症导致高死亡率（18%–50%）。目前的治疗方法，包括保守治疗和侵入性手术，存在疗效不一、创伤大以及不适用于高危患者等局限性。一种创新的支气管镜引导下凡士林纱条封堵方案，为不适合手术的小至中等大小支气管胸膜瘘（≤5 mm）患者提供了一种微创、经济有效的治疗选择。关键技术步骤包括精确的瘘口定位 通过 亚甲蓝稀释注射、定制纱布尺寸以及在直视下经支气管镜放置。对于解剖结构复杂的病例，通过活检钳引导定位或加用金属支架以确保固定稳定。术后监测包括术后1天、1周和1个月时的胸部X线、CT影像学检查及临床评估。一项针对19例外周型支气管胸膜瘘（BPF）直径≤5 mm且符合预设纳入标准（如既往保守治疗失败、手术风险高）和排除标准（如未治疗的脓胸、累及中央气道的瘘管）患者的回顾性研究显示，凡士林纱布封堵术后1周的治疗有效率为94.7%（18/19），感染发生率较低（15.8%）。尽管疗效令人鼓舞，但需结合该研究的局限性进行解读，包括样本量小（n=19）、单中心回顾性设计以及潜在的选择偏倚。因此，这些结果向更广泛患者群体或其他医疗机构的推广可能受限。该技术成本低、可操作性强，在封闭中小型瘘管（≤5 mm）方面成功率高，为高风险患者提供了一种安全的替代方案，尤其适用于资源有限的医疗环境。本文详细描述了该技术的适应证、术前评估、术中操作及术后检测方法。

引言

支气管胸膜瘘（BPF）是指胸膜腔与支气管系统之间出现的异常通道。外科手术干预，尤其是肺叶切除术和全肺切除术，是其主要病因，其发生率分别为0.4%和1.9%¹，病死率则介于18%至50%之间²。其他致病因素包括感染，继发于肺癌患者化疗或放疗所致的肺部损伤、难治性自发性气胸，以及较少见的分枝杆菌结核感染³。早期发现并有效处理瘘管是决定预后的关键因素。

支气管胸膜瘘（BPF）的管理涵盖三种主要治疗方式：保守治疗，通常用于肺叶切除术后残腔较小且漏气逐渐减少的支气管胸膜瘘，通过避免手术进行处理⁴；而全肺切除术后支气管胸膜瘘的闭合率显著较低（约30%）^5,6；手术修复是治疗全肺切除术后BPF的主要方法，适用于瘘口>8 mm的患者^7,8，可实现解剖学闭合^9,10，但存在皮瓣裂开、瘘管复发、胸廓畸形以及原有心肺功能受限患者出现严重 cardiopulmonary compr....

方案

本研究遵循经修订的《赫尔辛基宣言》，并获得当地独立伦理委员会的批准（批准编号：EC.D(BG)025.04.0）。所有患者均签署了书面知情同意书，同意封闭性材料的超说明书使用。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 纳入标准

1. 根据病史、临床表现、影像学特征和支气管内镜检查诊断支气管胸膜瘘患者¹⁶，如下所述：
   1. 直径 ≤5 mm 的瘘管 在段支气管处或远端 （段、亚段或更远端的气道），由于尺寸、位置或患者因素，直接手术修复或支架置入等复杂干预措施在技术上具有挑战性或无必要。
   2. 肺叶切除术后合并瘘的患者 节段性或更远端的支气管，或接受过肺切除术的患者 局限性近端主支气管残端瘘，不累及隆突或其他中央气道。
   3. 心肺功能受损、高龄或合并多种并发症（如未控制的糖尿病、免疫功能低下状态）而无法耐受大型手术的患者。
   4. 尽管进行了充分的胸腔引流、抗生素治疗或纤维蛋白胶封堵，BPF仍持续存在。反复出现的气漏或对标准治疗无效的脓胸，需要通过机械性闭塞来稳定胸膜腔。
   5. 暂时性稳定瘘管以控制感染并改善患者状况，为最终手术修复（如肌瓣移位术）做准备

结果

回顾性纳入2018年5月至2024年5月期间在中国上海东方医院内镜介入中心接受凡士林纱布封堵行支气管胸膜瘘（BPF）内镜下闭合治疗的19例患者（男性10例，女性9例；平均年龄46.9岁 ± 19.46岁），这些患者均不适合外科手术修复（表2）。结果显示，术后第1天的总体有效率为94.7%（18/19），其中完全治愈9例（47.4%），部分治愈9例（47.4%），治疗无效1例（5.3%）。病例1、4和8出现主要并发症，包括瘘口周围感染，总体发生率为15.8%。根据临床症状、体格检查及胸部X线或CT扫描未发现肺不张（表3）。对于部分缓解的患者，最常见的术后症状为咳嗽，可能与植入的异物有关；该症状在术后第1天及术后1周观察期间的发生率为100%。术后1周评估时，9例部分缓解患者中有6例咳痰，2例患者（病例12和19）存在残余皮下气肿。术后第1周的总体有效率仍为94.7%（18/19），其中1例治疗无效患者接受了外科治疗（表4）。

图1E

讨论

凡士林纱布封堵治疗外周支气管胸膜瘘的成功依赖于关键步骤的精细操作。首先，必须通过胸管逆行注入稀释的亚甲蓝溶液，精确定位瘘口位置，以识别出责任亚段支气管。当支气管镜下无法直接观察到瘘口时，该技术尤为重要，因为染料的外溢可准确指示受累的支气管节段。其次，需将纱布裁剪并折叠成圆锥形，确保其尺寸略大于瘘口，以实现气密性封闭。在实际操作中，建议将纱布尺寸略大于估计的瘘口直径，以便压缩后的纱布在释放后能够膨胀并贴合瘘管的不规则轮廓。第三，在支气管镜引导下放置装置时，需使用夹子固定，以防术中移位。活检钳应对纱布施加轻柔但稳固的压力，直至其完全就位，并在患者短暂通气后重新评估位置，以确认在生理气道压力下的稳定性。最后，术后胸管管理（如监测漏气和引流情况）以及及时的影像学检查（术后第1天行胸部X线检查，术后第1周行CT检查）对于评估疗效和并发症至关重要。若出现材料不稳定情况，可临时放置金属支架，以防止纱布在高风险解剖结构中移位。通过重复支气管镜操作叠加多层纱布，或联合辅助治疗（如纤维蛋白胶），可能进一步改善治疗效果¹²。

当遇到解剖学上的困难或闭合不完.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
支气管镜设备	Olympus Evis Lucera Elite	CV-290，CV-290SL
Carescape 监护仪	GE Healthcare Finland Oy	YZB/FIN 3498-2014
全身麻醉设备	博士äger Medical GmbH	8606000-66
喉罩	TuoRen Medical	(21)000075 (91)001
一次性使用  活检钳	昌美医疗科技	FB-12C-B1
水封引流（UWSD）	天台县康生医药	YY0583 三强-1500
呼吸机	迈瑞	SV350	2.8 mm 内径