支气管镜引导下应用凡士林纱条封堵人类外周支气管胸膜瘘

摘要

本方案描述了一种在支气管镜引导下植入凡士林纱布的微创、经济有效的支气管内阻塞方法，用于闭合不适合手术修复的患者（≤5 mm）的外周支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘 。

摘要

支气管胸膜瘘（BPF）是指支气管气道与胸膜腔之间形成病理性通道，常因感染和呼吸衰竭等并发症导致高死亡率（18%–50%）。目前的治疗方法，包括保守治疗和侵入性手术，存在疗效不一、创伤大以及不适用于高危患者等局限性。一种创新的支气管镜引导下凡士林纱条封堵方案，为不适合手术的小至中等大小支气管胸膜瘘（≤5 mm）患者提供了一种微创、经济有效的治疗选择。关键技术步骤包括精确的瘘口定位 通过 亚甲蓝稀释注射、定制纱布尺寸以及在直视下经支气管镜放置。对于解剖结构复杂的病例，通过活检钳引导定位或加用金属支架以确保固定稳定。术后监测包括术后1天、1周和1个月时的胸部X线、CT影像学检查及临床评估。一项针对19例外周型支气管胸膜瘘（BPF）直径≤5 mm且符合预设纳入标准（如既往保守治疗失败、手术风险高）和排除标准（如未治疗的脓胸、累及中央气道的瘘管）患者的回顾性研究显示，凡士林纱布封堵术后1周的治疗有效率为94.7%（18/19），感染发生率较低（15.8%）。尽管疗效令人鼓舞，但需结合该研究的局限性进行解读，包括样本量小（n=19）、单中心回顾性设计以及潜在的选择偏倚。因此，这些结果向更广泛患者群体或其他医疗机构的推广可能受限。该技术成本低、可操作性强，在封闭中小型瘘管（≤5 mm）方面成功率高，为高风险患者提供了一种安全的替代方案，尤其适用于资源有限的医疗环境。本文详细描述了该技术的适应证、术前评估、术中操作及术后检测方法。

引言

支气管胸膜瘘（BPF）是指胸膜腔与支气管系统之间出现的异常通道。外科手术干预，尤其是肺叶切除术和全肺切除术，是其主要病因，其发生率分别为0.4%和1.9%¹，病死率则介于18%至50%之间²。其他致病因素包括感染，继发于肺癌患者化疗或放疗所致的肺部损伤、难治性自发性气胸，以及较少见的分枝杆菌结核感染³。早期发现并有效处理瘘管是决定预后的关键因素。

支气管胸膜瘘（BPF）的管理涵盖三种主要治疗方式：保守治疗，通常用于肺叶切除术后残腔较小且漏气逐渐减少的支气管胸膜瘘，通过避免手术进行处理⁴；而全肺切除术后支气管胸膜瘘的闭合率显著较低（约30%）^5,6；手术修复是治疗全肺切除术后BPF的主要方法，适用于瘘口>8 mm的患者^7,8，可实现解剖学闭合^9,10，但存在皮瓣裂开、瘘管复发、胸廓畸形以及原有心肺功能受限患者出现严重 cardiopulmonary compromise 的风险；最后，支气管内封堵已成为源自亚段支气管或肺泡来源的外周瘘管的一种微创治疗范式¹¹，采用可经支气管镜实施的技术，如可释放支架、栓塞线圈和生物粘合封闭剂。这些技术在瘘口<8 mm 或不适合手术的高危患者中显示出临床有效性；尽管一些研究提示在瘘口<8 mm 的情况下具有临床疗效¹²，但最佳尺寸阈值仍存在争议。在此方法中，≤5 mm 的小瘘口特别适用于凡士林纱布封堵，因为较小的瘘口更易于通过该技术实现完全封闭。该截断值与回顾性研究中采用的纳入标准一致。支架置入对>3 mm 的瘘口虽有效，但存在移位风险；一项研究显示，在使用覆膜金属支架的6例患者中，有2例（33%）发生支架脱位¹²。其他支气管镜技术，如线圈栓塞和Amplatzer封堵器，也已有用于BPF闭合的报道。线圈主要用于小瘘口（<5 mm），但在咳嗽时存在移位风险，且常需联合使用闭塞剂。Amplatzer装置虽最初设计用于心脏缺损，但已被超说明书用于BPF闭合，报道的成功率高达95%，但其疗效依赖于正确选型，且已有装置移位、感染和气道阻塞等并发症的记录¹³。生物粘合剂如纤维蛋白胶已被用于BPF闭合，但在复杂病例中可能需要多次应用，尤其是在存在感染的情况下¹⁴。本研究展示了一种新型介入技术——凡士林纱布支气管内封堵，旨在通过支气管镜下置入实现可靠的瘘管闭合。该方法旨在克服现有支气管内治疗方式的局限性（如材料移位、炎症反应和高成本），利用凡士林纱布独特的物理特性：其机械稳定性、疏水防粘连表面以及良好的生物相容性，可在最小化组织刺激的同时，实现对中小型支气管缺损的无创、经济有效的封闭^12,15。

方案

本研究遵循经修订的《赫尔辛基宣言》，并获得当地独立伦理委员会的批准（批准编号：EC.D(BG)025.04.0）。所有患者均签署了书面知情同意书，同意封闭性材料的超说明书使用。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 纳入标准

1. 根据病史、临床表现、影像学特征和支气管内镜检查诊断支气管胸膜瘘患者¹⁶，如下所述：
   1. 直径 ≤5 mm 的瘘管 在段支气管处或远端 （段、亚段或更远端的气道），由于尺寸、位置或患者因素，直接手术修复或支架置入等复杂干预措施在技术上具有挑战性或无必要。
   2. 肺叶切除术后合并瘘的患者 节段性或更远端的支气管，或接受过肺切除术的患者 局限性近端主支气管残端瘘，不累及隆突或其他中央气道。
   3. 心肺功能受损、高龄或合并多种并发症（如未控制的糖尿病、免疫功能低下状态）而无法耐受大型手术的患者。
   4. 尽管进行了充分的胸腔引流、抗生素治疗或纤维蛋白胶封堵，BPF仍持续存在。反复出现的气漏或对标准治疗无效的脓胸，需要通过机械性闭塞来稳定胸膜腔。
   5. 暂时性稳定瘘管以控制感染并改善患者状况，为最终手术修复（如肌瓣移位术）做准备

2. 排除标准

1. 考虑以下排除标准，如下所述：
   1. 直径 >5 mm 的瘘管，或累及 中心气道（气管、主隆突或主支气管）的瘘管，因该技术存在较高的移位风险和密封不全，需采用手术闭合（如钉合、瓣膜覆盖）或支架置入。
   2. 存在未经治疗的脓胸、坏死性肺炎或脓毒症，因填塞可能滞留感染物质并加重全身炎症反应。
   3. 瘘管邻近主要血管结构或伴有广泛组织坏死，机械填塞可能造成血管损伤或密封不完全。
   4. 患有未纠正的凝血功能障碍（如血小板功能障碍、使用抗凝药物）的患者，因填塞操作期间出血风险增高。
   5. 严重的气道狭窄或阻塞。
   6. 对凡士林或封堵材料过敏的病史。
   7. 妊娠状态或无法配合手术操作；无法遵从术后护理（如胸腔引流管管理、随访支气管镜检查），而这对监测填塞效果和预防并发症至关重要。

3. 实验步骤

1. 患者准备
   1. 进行术前检查，包括高分辨率CT（HRCT）（必要时行增强胸部CT）；心电图、超声心动图、肺功能检查；常规血常规、凝血功能、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝肾功能；性传播疾病筛查，包括HIV感染、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒。
   2. 与患者及家属沟通手术的必要性、益处及潜在风险，并获取患者及家属签署的知情同意书。强调术后需密切监测胸腔引流及呼吸状况。
   3. 术前8小时禁食禁饮。
2. 设备准备
   警告： 操作开始前，确保所有急救气道设备、复苏药物和除颤器均已检查并可随时使用。确认亚甲蓝储存得当且未过期。
   1. 准备喉罩及全身麻醉设备。
   2. 组装可弯曲支气管镜、用于实时导航与图像存档的光源、高清成像系统及录像设备。
      注：使用工作通道直径为3.0 mm、外径为6.0 mm的可弯曲治疗型支气管镜。通过操作部附近杠杆控制的可旋转偏转机构，调节远端尖端向多个方向弯曲，从而扩大活动范围，减少导航过程中的盲区。
   3. 确保凡士林纱布、亚甲蓝稀释液（2.0%，1 mL浓缩液:50 mL生理盐水）、无菌生理盐水、无菌巾包、止血药物、注射器和镊子均已备齐。
   4. 确保脉搏血氧仪、无创血压监测仪、除颤器、气管插管包及急救药物（肾上腺素、阿托品）可由经培训人员根据高级心脏生命支持（ACLS）方案立即取用。
3. 操作步骤
   1. 将患者置于仰卧位。
   2. 由合格的麻醉医师通过喉罩插管实施全身麻醉 via .。
   3. 持续监测生命体征（包括心电图、SpO₂、血压和呼气末CO₂）。
   4. 确保急救气道设备和复苏设备可立即取用。
   5. 在常规检测到漏气的区域，通过CT或超声引导下放置胸腔引流管，以通过监测漏气情况评估瘘管严重程度，并在支气管镜检查中更精确地定位瘘口。
   6. 确认患者对亚甲蓝无过敏史，且未使用任何血清素类药物（以避免血清素综合征），然后 通常经胸腔引流管逆行注入20 mL 稀释的2.0%亚甲蓝溶液（由1 mL浓缩液与50 mL生理盐水混合而成）。
   7. 通过支气管镜观察染料渗出，以精确定位瘘口位置，注意注射期间可能出现脉搏血氧仪干扰（图1A）。
      注： 注射前确认胸腔引流管通畅，并缓慢注入以避免高压。
      警告： 仅使用稀释的亚甲蓝（2.0%，1 mL浓缩液加入50 mL生理盐水）。仅通过胸腔引流管逆行注射。确认无过敏史并排除同时使用血清素类药物。监测短暂性脉搏血氧仪干扰。
   8. 根据术前CT扫描图像、支气管内观察结果以及亚甲蓝染料的漏出量间接判断瘘口大小。
   9. 使用刀片将凡士林纱布裁剪成长约12 cm、宽约3 cm，然后折叠成锥形（锥状结构），以便通过支气管镜的工作通道输送（图1D）。
      注：对于位于亚段支气管远端且无法直接观察的瘘口，应闭塞亚甲蓝渗出所指示的近端亚段支气管。
      警告： 处理凡士林纱布时须严格遵守无菌操作。在无菌区域使用无菌器械进行裁剪和折叠，以防止污染并降低感染风险。
   10. 将抓取钳经支气管镜工作通道插入，夹住锥形纱布尖端以保持视野清晰。在支气管镜引导下，将纱布推进至瘘口所在的目标支气管。随后依次放置多层纱布，直至瘘口完全封闭（图1B）。
       注：放置过程中，确保凡士林纱布完全覆盖瘘口并与周围组织紧密贴合，以实现良好封堵。
       警告： 使用钳子引导放置时，避免施加过大压力，以防气道损伤或出血。确保纱布位置稳固，以降低移位或脱落的风险。
   11. 放置后，再次向胸腔引流管注入亚甲蓝染料，并观察支气管是否有渗漏，以验证封堵效果。
       注：通过无亚甲蓝外溢确认成功闭塞。所有污染材料应丢弃于生物危害容器中。锐器（针头、注射器、刀片）应立即放入防穿刺锐器盒中。剩余溶液和耗材应按受控生物危害废物分类处理。
       警告： 所有污染材料（注射器、纱布、手套）应丢弃于指定的生物危害容器中。锐器应立即放入防穿刺锐器盒中。遵循机构规定的危险废物管理规程。
   12. 对于疑似多灶性瘘、单一部位封堵后仍持续漏气或广泛亚甲蓝外溢的患者，执行以下子步骤：
       1. 初次封堵后，经胸腔引流管逆行再次注入稀释的亚甲蓝溶液（2.0%，1 mL浓缩液:50 mL生理盐水）。
       2. 通过支气管镜观察其他段或亚段支气管是否有染料渗出，以识别额外瘘口。
       3. 若在其他支气管中观察到亚甲蓝染料，对每个新发现的瘘口重复闭塞操作（步骤3.3.8–3.3.10）。
       4. 重复步骤3.3.12.1–3.3.12.2，直至无进一步染料渗出。
       5. 通过确认胸腔引流管无漏气、所有支气管段均无亚甲蓝外溢，验证完全闭塞。
   13. 若怀疑纱布脱落，应立即行支气管镜检查以取出纱布并重新评估瘘口。更换合适尺寸的新纱布，并在解剖结构复杂的情况下考虑临时放置金属支架。
   14. 术后密切观察患者生命体征及临床症状，如呼吸困难、咳嗽、心率加快、发热和胸痛等，以便及时发现并处理可能的并发症。
       警告： 密切监测呼吸窘迫、低氧血症、发热或胸痛等征象，这些可能提示感染、气胸或材料移位等并发症。术后早期应将急救气道设备置于床旁随时可用。
   15. 术后第一天行床旁胸部X线检查，术后第一周结束时行胸部CT检查，以评估封堵效果及是否存在肺不张、材料移位或感染等并发症。
       注：若患者出现急性呼吸窘迫、漏气量突然增加、发热或血流动力学不稳定，应立即进行检查，提示可能存在气胸、感染或材料移位。若闭塞不完全或怀疑并发症，应比原计划更早重复支气管镜或CT检查。 
   16. 术后1个月随访患者，包括评估临床症状、实验室检查（血常规、CRP、PCT）及CT成像，以监测瘘口愈合进展，并发现肉芽组织增生、持续漏气或感染等潜在并发症（图1C）。
   17. 若临床和影像学表现良好，行第二次支气管镜检查以取出纱布，并直观确认瘘口完全闭合。
       注：“良好条件”指“临床症状缓解（如无咳嗽、呼吸困难或发热）；出院时胸腔引流管无漏气或随访期间已拔管；无皮下气肿；胸部CT证实瘘口闭合且无并发症”。在重复支气管镜检查中，使用抓取钳在直视下轻柔取出纱布，并检查瘘口部位以确认完全愈合。若愈合不完全，可延长纱布留置时间。

4. 常见并发症

1. 观察咳嗽是否伴有咳痰、发热、刺激感以及呼吸时的异物感。
2. 监测阻塞性肺炎、肺不张、凡士林纱条移位、出血及感染等情况。
3. 评估是否存在残余瘘管或闭合不全、气胸或纵隔气肿。
4. 识别窒息、心血管意外及其他不可预见并发症的征象。

5. 常见操作问题的故障排除

1. 封堵失败
   1. 若初始封堵失败，应通过亚甲蓝稀释注射并结合支气管镜观察，重新评估瘘口的大小和形态。
   2. 修剪并折叠一块新的凡士林纱布，使其尺寸略大于瘘口，确保能够适应瘘口的不规则形状。
   3. 在支气管镜引导下，使用活检钳轻柔地将纱布插入，并调整其位置，直至紧密贴合并填满所有间隙。
   4. 用活检钳施加轻柔但稳固的压力以固定纱布，确保完全覆盖瘘口；必要时可增加纱布层数或联合使用纤维蛋白胶。
2. 纱布移位
   1. 若纱布发生移位，应立即行支气管镜检查，使用活检钳定位并取出移位的纱布。
   2. 重新评估瘘口部位及周围气道解剖结构，以明确导致移位的可能原因。
   3. 重新准备并插入凡士林纱布，特别注意放置位置的准确性和固定的牢固性。
   4. 对于解剖结构复杂的病例，可考虑在纱布旁加用临时金属支架（近端段置于支气管腔内，远端段置于胸膜腔，中央腰部跨越瘘口开口）以提供额外支撑，并建议患者避免剧烈咳嗽。
      警告： 仅由经验丰富的支气管镜操作者实施临时金属支架置入。应确认支架尺寸和位置，避免气道穿孔或支架移位。密切监测支架相关并发症，如肉芽组织形成或黏膜损伤。
3. 术后并发症
   1. 对于咳嗽、发热或异物感等并发症，应监测生命体征和症状，并行胸部X线和CT检查，以评估是否存在感染或肺不张等问题。
   2. 根据患者病情及微生物培养结果，给予经验性抗生素治疗。
   3. 若发现阻塞性肺炎或肺不张，可采用支气管镜技术清除分泌物。
   4. 对于气胸等严重并发症，应根据严重程度和临床状况采取相应的内科或外科干预措施。

6. 结果评估

1. 将结局指标定义如表1所示。
2. 将完全缓解¹⁷定义为所有相关支气管节段闭合，临床症状显著改善（包括呼吸困难和皮下气肿），且闭式胸腔引流系统无气体漏出；并确认住院期间未发生任何并发症。
3. 将部分缓解定义为存在残余瘘口病变，症状部分缓解，和/或出现并发症（如肺不张、感染或材料移位）。
4. 将无效定义为瘘口未能闭合且症状无改善。
5. 将完全缓解与部分缓解归类为有效结局¹²。

结果

回顾性纳入2018年5月至2024年5月期间在中国上海东方医院内镜介入中心接受凡士林纱布封堵行支气管胸膜瘘（BPF）内镜下闭合治疗的19例患者（男性10例，女性9例；平均年龄46.9岁 ± 19.46岁），这些患者均不适合外科手术修复（表2）。结果显示，术后第1天的总体有效率为94.7%（18/19），其中完全治愈9例（47.4%），部分治愈9例（47.4%），治疗无效1例（5.3%）。病例1、4和8出现主要并发症，包括瘘口周围感染，总体发生率为15.8%。根据临床症状、体格检查及胸部X线或CT扫描未发现肺不张（表3）。对于部分缓解的患者，最常见的术后症状为咳嗽，可能与植入的异物有关；该症状在术后第1天及术后1周观察期间的发生率为100%。术后1周评估时，9例部分缓解患者中有6例咳痰，2例患者（病例12和19）存在残余皮下气肿。术后第1周的总体有效率仍为94.7%（18/19），其中1例治疗无效患者接受了外科治疗（表4）。

图1E

讨论

凡士林纱布封堵治疗外周支气管胸膜瘘的成功依赖于关键步骤的精细操作。首先，必须通过胸管逆行注入稀释的亚甲蓝溶液，精确定位瘘口位置，以识别出责任亚段支气管。当支气管镜下无法直接观察到瘘口时，该技术尤为重要，因为染料的外溢可准确指示受累的支气管节段。其次，需将纱布裁剪并折叠成圆锥形，确保其尺寸略大于瘘口，以实现气密性封闭。在实际操作中，建议将纱布尺寸略大于估计的瘘口直径，以便压缩后的纱布在释放后能够膨胀并贴合瘘管的不规则轮廓。第三，在支气管镜引导下放置装置时，需使用夹子固定，以防术中移位。活检钳应对纱布施加轻柔但稳固的压力，直至其完全就位，并在患者短暂通气后重新评估位置，以确认在生理气道压力下的稳定性。最后，术后胸管管理（如监测漏气和引流情况）以及及时的影像学检查（术后第1天行胸部X线检查，术后第1周行CT检查）对于评估疗效和并发症至关重要。若出现材料不稳定情况，可临时放置金属支架，以防止纱布在高风险解剖结构中移位。通过重复支气管镜操作叠加多层纱布，或联合辅助治疗（如纤维蛋白胶），可能进一步改善治疗效果¹²。

当遇到解剖学上的困难或闭合不完...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
支气管镜设备	Olympus Evis Lucera Elite	CV-290，CV-290SL
Carescape 监护仪	GE Healthcare Finland Oy	YZB/FIN 3498-2014
全身麻醉设备	博士äger Medical GmbH	8606000-66
喉罩	TuoRen Medical	(21)000075 (91)001
一次性使用  活检钳	昌美医疗科技	FB-12C-B1
水封引流（UWSD）	天台县康生医药	YY0583 三强-1500
呼吸机	迈瑞	SV350	2.8 mm 内径