护士操作的床旁超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管置管术：一项标准化护理方案

摘要

本文介绍了一种标准化的成人床旁超声引导下经外周静脉置入中心导管的护理操作规程，详细阐述了静脉评估、实时超声引导穿刺、导管推进及护理决策，以支持安全且可重复的临床实践。

摘要

本文介绍了一种标准化的、基于循证依据的护理操作规范，用于成年患者在床旁超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的操作。本研究并非验证性试验，而是提供一个结构化的操作框架，将当前最佳证据转化为可重复的、分步实施的方法，以支持经过培训的护士开展安全且一致的床旁操作。该操作规范采用“指征–获取–解读–护理决策”框架的操作性改编形式，以指导临床思维与技术操作的全过程。内容涵盖超声设备准备、患者体位摆放、感染预防措施、基于超声的静脉评估、采用改良塞丁格技术进行实时超声引导下静脉穿刺、导管推进以及置管后导管尖端位置确认策略。文中明确界定了关键的技术要点，包括探头选择、图像优化、导管与静脉直径比评估，以及在技术操作困难情况下的应对措施。同时整合了与导管维护、置管后护理及患者教育相关的护理决策内容。通过将超声作为床旁血管评估的延伸手段，本规范旨在减少机械性并发症、降低反复穿刺次数，并提高操作准确性。这一标准化方法有助于提升患者安全性，减少临床实践中的操作差异，并推动超声引导下PICC置管作为一项高级、基于循证的护理干预措施，在不同医疗环境中的广泛应用。

引言

静脉通路是多种临床环境中患者护理的基本组成部分。然而，建立和维持可靠的血管通路仍然具有挑战性，尤其是在静脉通路困难（DIVA）的患者中。血管通路装置（VAD）的类型、临床背景以及患者相关因素均会影响并发症风险，包括渗出、血栓形成、局部和血流感染、堵塞以及导管破裂¹。在此背景下，经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）被公认为中长期静脉治疗的一种安全有效的选择，适用于抗生素、发疱性及刺激性药物、肠外营养和化疗药物的输注²。PICC通过外周静脉穿刺置入，并推进至导管尖端到达上腔静脉远端，提供一种柔韧、具有放射显影性的装置，具有多种规格、管腔配置和生物相容性材料可供选择³。

即时检验超声（POCUS）是指在床旁使用便携式超声设备，以支持实时的诊断和操作决策²。在经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）过程中，POCUS可直接显示血管结构，有助于区分动脉与静脉，并实现对穿刺针插入及导管推进的动态引导。研究表明，采用Seldinger技术在超声引导下进行PICC置管，可实现较高的操作成功率和准确的导管尖端定位⁴。超声引导可减少穿刺尝试次数，提高首次通过成功率，并降低术后调整的需要⁵。此外，它还能通过减少意外动脉穿刺、局部创伤及其他机械性并发症，提升操作安全性⁶˒⁷。

由经过培训的护士及其他医疗专业人员在急症和重症监护环境中进行超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已被证实是可行且安全的，即刻并发症发生率较低⁸˒⁹。与传统的解剖标志定位技术相比，超声引导可降低操作失败率，减少血肿和动脉损伤风险，并降低气胸、血胸等严重胸部并发症的发生率⁶。实时血管评估还可根据静脉直径选择合适的导管尺寸，从而降低机械性静脉炎的风险，延长导管使用寿命¹⁰˒¹¹。此外，超声的使用还与患者满意度提高以及操作相关焦虑减轻相关⁶。

POCUS 越来越多地被整合到临床评估体系中，现已被视为体格检查的延伸，可补充视诊、触诊、叩诊和听诊¹²。对护士而言，POCUS 能够增强临床推理能力，并在血管通路规划与监测中支持临床决策¹³˒¹⁴。尽管其应用日益广泛，但在培训路径、能力评估、操作流程以及机构授权实践方面仍存在差异。掌握图像获取、图像解读、血管选择和导管引导等技能仍具挑战性，尤其在缺乏标准化指南或系统化教育项目的情况下尤为如此¹⁵。

尽管国际指南就相关问题提供了高层次的建议 什么 在超声引导下血管通路操作中应实现的目标仍存在关键性差距 如何 将这些建议融入一个连贯的临床工作流程中。现有大量文献集中于孤立的技术结果或特定设备的指标，未能将实时超声解读与结构化临床决策相结合。²˒¹¹因此，临床实践仍存在差异，因为临床医生往往缺乏一个可重复的框架，该框架不仅涵盖技术操作，还纳入系统的临床推理。

随着超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术的日益普及，有必要将现有证据整合为一种结构化且可重复的操作方法，以支持临床实践的一致性。然而，目前相关文献仍较为零散，针对护士操作的点-of-care超声（POCUS）在操作技术、决策过程及培训考量方面的系统整合尤为不足。为弥补这一空白，本文提出了一项标准化的、由护士操作的超声引导下PICC置管操作规程，将当前最佳证据转化为明确的、分步实施的临床操作步骤。该规程在一个统一的操作框架内整合了超声图像获取、图像解读以及护理临床决策，有助于在不同临床环境中实现操作的一致性、患者安全及可重复性。

方案

本研究获得了圣保罗大学里贝朗普雷图护理学院机构审查委员会的批准（CAAE 编号：78296623.2.0000.5393）。所有参与者均签署了书面知情同意书。所有超声图像均在获得明确授权后采集和使用。本方案遵循指示–采集–解读–护理决策（I-AIN）框架的操作性改编¹⁶ 以指导超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的逐步操作，并支持可重复的护理实践。本方案中使用的研究工具、设备和材料列于 材料表.

1. 置入前操作及患者评估

1. 确保有两名经过培训的护士在场。
2. 确认经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的临床指征。
3. 向患者或照护者解释操作过程。
4. 根据机构规程执行手部卫生。
5. 将患者置于仰卧位。
6. 评估血流动力学稳定性。
7. 应用止血带以进行静脉评估。
8. 通过视诊和触诊评估外周静脉，识别至少两个潜在的穿刺部位。
9. 优先选择静脉顺序：正中贵要静脉、贵要静脉、头静脉、副头静脉。
10. 松开止血带。
11. 在整个操作过程中监测患者的舒适度。
12. 使用超声评估静脉网络。
13. 测量预计导管长度（第5节）。
14. 测量穿刺点上方2 cm处的上臂周长。
15. 准备并核对所有所需材料。

2. 基于超声的静脉评估（数据采集）

1. 将患者置于仰卧位，头部抬高 0–15°。
2. 将手臂外展至约 90°，并保持外旋。
3. 使用卷起的毛巾支撑手臂。
   注意：固定手臂可提高图像质量和针头可视化效果。
4. 将线阵探头横向置于上臂中段（图 1）。
5. 识别肱动脉和正中神经（图 2，补充视频 1、2）。
   警示：血管结构误判可能导致动脉或神经损伤。穿刺前应通过可压缩性测试和多普勒成像确认血管身份。
   注意：静脉在轻压下会塌陷，而动脉则不会。请使用多普勒评估血流特征。
6. 如条件合适，优先选择贵要静脉作为穿刺部位。
7. 采用经外周静脉置入中心静脉导管的区域插入法（PICC zone insertion method, ZIM）¹⁷。
8. 除非存在解剖学限制，否则应靶向绿色区域的近端一半。
9. 评估静脉的直径、深度、通畅性及瓣膜情况（图 3）。
10. 选择能够维持导管-静脉比值 <45% 的静脉¹⁸。
    警示：导管-静脉比值 ≥45% 会增加血栓形成风险。必要时应选择其他静脉或调整导管尺寸。

图1：超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺的超声平面示意图。 示意图与超声图像展示了短轴（平面外法，左侧）和长轴（平面内法，右侧）入路。短轴视图显示血管的横截面，而长轴视图可沿血管纵轴连续观察穿刺针和导丝的行进路径。请点击此处查看该图的高清版本。

图2：与经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作相关的上臂横断面超声解剖结构。 短轴超声图像，标识出主要解剖结构，包括贵要静脉（BV）、肱静脉（V）、肱动脉（A）和正中神经（N）。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：置入PICC前贵要静脉的超声测量。 短轴超声图像显示贵要静脉直径的实时测量，测量卡尺用于评估前后内径。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 超声系统准备

1. 打开超声设备，并选择血管预设模式。
2. 使用高频线阵探头（5–15 MHz）。
3. 确保电池电量充足或电源连接正常。
4. 准备无菌探头套和无菌耦合剂。
5. 将超声系统置于同侧位置。
   注意：在无菌准备前，应优化深度、增益和焦点设置。

4. PICC 导管的选择与准备

1. 根据治疗需求和静脉直径选择导管类型、尺寸和腔数（图4）。
2. 对于高流量需求，优先选用聚氨酯导管。
3. 通过标签或腔内颜色识别高压导管。
4. 选择满足需求的最少腔数。
5. 确认导管与静脉直径比例 <45%。
6. 使用无菌0.9%氯化钠溶液预冲所有组件，并检查是否泄漏。
7. 如需修剪，先回撤导丝，然后使用无菌剪刀进行剪切。带有远端瓣膜的导管不得修剪。

图4：不同管腔构型的外周插入中心导管（PICC）。 单腔、双腔和三腔构型PICC的代表性图像，包括颜色编码的无针阀门连接器。 请点击此处查看此图的放大版本。

5. 导管长度测量

1. 保持患者仰卧位，手臂外展90°。
2. 测量导管长度：右臂：穿刺点 → 右侧胸锁关节 → 第三肋间隙；左臂：穿刺点 → 左侧胸锁关节 → 右侧胸锁关节 → 第三肋间隙
   注意：体表测量为估算值。
   警告：测量不准确可能导致导管位置不当。需通过影像学检查确认导管尖端位置。

6. 无菌准备与屏障防护措施

1. 检查所有设备和用品。
2. 测试超声设备功能。
3. 佩戴帽子、口罩和眼部防护装置。
4. 执行外科手部消毒。
5. 使用无菌毛巾擦干双手。
6. 穿无菌手术衣并戴无菌手套。
7. 准备无菌区域（图5）。
8. 检查无菌包装。
9. 使用无菌技术打开包装。
10. 冲洗导管及组件。
11. 如需修剪，准备导管。
12. 所有材料均须无菌操作。
13. 丢弃已被污染的物品。
14. 为患者铺设最大无菌屏障。
    注意：需由第二名护士协助完成无菌准备。

图 5：超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的无菌区域准备。 无菌物品的摆放，包括屏障防护用品、消毒液、纱布、注射器、无针接头、导丝和导管组件、固定装置、冲管用品以及无菌器械。 请点击此处查看该图的放大版本。

7. 皮肤准备和超声引导下静脉穿刺

1. 应用无菌探头套和耦合剂。
2. 使用氯己定溶液进行皮肤消毒，并待其自然干燥。
3. 铺无菌巾。
4. 注射局部麻醉剂（1–2 mL 利多卡因）。
5. 应用无菌止血带。
6. 在短轴切面中显示目标静脉。
7. 在实时超声引导下插入针头（补充视频 3.
   注意： 持续观察针尖位置，以防止刺穿后壁及动脉损伤。
8. 确认管腔内位置 通过 血液回流和超声成像。
   注意： 未能确认导管位置可能导致导管误入血管外。
9. 松开止血带。
10. 在超声引导下推进导丝（补充视频 4.
    警告： 若遇到阻力，切勿推进导丝。继续操作前应重新评估位置。
11. 在保持导丝位置的同时撤出针头。

8. 导管推进与固定

1. 沿导丝推进扩张器和导入器。
2. 根据需要移除导丝。
3. 将 PICC 导管推进至预定长度（补充视频 5）。
   注意：切勿强行推进导管。阻力可能提示导管位置异常或血管损伤。
4. 移除可剥离鞘（补充视频 6、7）。
5. 通过抽吸和生理盐水冲洗确认导管通畅。
6. 使用固定装置固定导管。
7. 覆盖无菌敷料（图 6）。

图6：PICC 置管后的初始敷料。 导管插入后立即应用的无菌敷料，显示导管固定情况以及纱布和透明粘性薄膜覆盖。 请点击此处查看此图的放大版本。

9. 导管尖端位置确认（解读）

1. 使用超声追踪导管的进展（图7）。
2. 必要时进行胸部X线摄影。
3. 确认导管尖端位置：上腔静脉的下三分之一段（上肢）或下腔静脉的上三分之一段（下肢）
   注意： 导管尖端位置不当可能导致血栓形成、心律失常或治疗无效。使用前务必确认导管位置正确。

图7PICC 导管尖端位置的放射学确认 插管后X线片显示导管尖端位置
上肢置入术后前后位胸部X线片 请点击此处查看该图的放大版本。

10. 置入后护理与护理决策

1. 记录所有操作步骤。
2. 用无菌生理盐水冲洗导管。
3. 每日检查置管部位。
4. 按推荐时间间隔更换敷料。
5. 对患者进行导管护理及并发症相关知识的教育。

结果

成功应用该标准化方案的特征包括：超声下清晰显示目标静脉，实时追踪穿刺针和导丝进入过程，以及导管顺利推进无阻力。最终导管尖端位置的确认需根据设备可用情况和临床情境，采用放射成像、超声或心腔内电图（IC-ECG）进行验证。

本文提供的代表性图像（图 1–7）展示了关键的操作步骤和预期的技术结果。这些图像作为实验方案执行的视觉参考标准，不代表经过验证的临床数据。

图1展示了静脉穿刺过程中使用的超声引导平面，包括短轴（平面外）和长轴（平面内）入路，这两种方法在持续显示针尖位置的情况下均可实现管腔内进入。图2强调了识别关键解剖结构的重要性，作为降低意外动脉或神经损伤风险的安全步骤。

实时超声成像可连续观察穿刺针进入血管腔及导丝推进的过程。基于超声的静脉测量（图3）已被纳入...

讨论

与传统的基于解剖标志的方法相比，超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）具有明确的临床意义，因其能够实现血管的直接可视化，提高首次穿刺成功率，并减少机械性并发症⁷˒²³˒²⁴。本方案采用改良的“指征–获取–解读–护理决策”（I-AIN）模型¹⁶来构建护理实践，为操作实施和临床推理提供了一个连贯的框架。

在适应证领域，超声引导的应用得到了难治性静脉通路（DIVA）高发的支持，后者在急诊环境中影响约5.8%至25%的成人患者^25–27。首次尝试失败率可高达40%，且既往存在静脉通路困难史者常出现反复困难²⁸˒²⁹。在此背景下，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种恰当的升级...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1 mL 注射器和 13 × 45 mm 针头	BD Luer Lock	9421	注射用注射器和针头
10 mL 注射器	BD Luer Lock	990172	输液用注射器
10 mL 注射器	BD Luer Lock	990172	冲洗用 1 支
1 mL 注射器和 13 × 45 mm 针头	BD Luer Lock	9421	麻醉用 1 支
氯己定溶液	Riohex 0.5%	FDS039	皮肤准备用消毒溶液
免缝合固定装置	Health Line	A14-04160	导管固定装置
免缝合固定装置	Health Line	A14-04160	1 支
一次性手术帽	Descarpack	93201	一次性头部覆盖物
一次性手术口罩	Descarpack	110601	一次性面部口罩
PICC 导管套件（穿刺针、导丝、扩张器、刀片）	Health Line	A14-04160	01 支
防辐射眼镜	Valeplast	CA. 40186	防护眼罩
防辐射眼镜	Valeplast	CA. 40186	1 支
局部麻醉药（1% 或 2% 利多卡因）	Xylestesin 2%	7.89668E+12	1 支
局部麻醉药（1% 或 2% 利多卡因）	Xylestesin 2%	7.90E+12	局部麻醉剂
卷尺	Premium	B0FX34MZ1C	长度测量装置
PICC 导管套件（穿刺针、导丝、扩张器、刀片）	Health Line	A14-04160	完整的导管置入套件
无菌手套	Sensitex	10092410023	无菌手部防护用品
用于冲洗的无菌生理盐水溶液	Equiplex	47760	导管冲洗用无菌溶液
用于冲洗的无菌生理盐水溶液	Equiplex	47760	5 支
无菌手术铺巾	Sorb Drape POLARFIX	F08273	操作区域用无菌屏障铺巾
无菌手术衣	Shanghai Medplus Medical Supply Co., Ltd	CA 42.581	无菌防护服
无菌超声探头套（无乳胶，套件）	Mediss	B085ZL2MT2	超声换能器用无菌保护套
平板电脑	Samsung Galaxy	RX2X700EB6D	用于图像显示和记录的设备
配备高频换能器的超声设备	RC Medical - 3 in one	WXPCEDK002	血管成像用超声系统