结构化案例式学习与传统讲授法在提升骨科住院医师临床决策能力方面的有效性比较

摘要

该论文描述了基于结构化案例的学习（CBL）可使骨科住院医师的决策能力产生中等程度且持久的提升，改善其决策的准确性、恰当性、速度、知识掌握水平及沟通能力。在校正基线能力与出勤率因素后，CBL的效果仍然持续，支持将翻转课堂式结构化案例讨论、明确的决策节点以及引导式总结纳入住院医师教学体系中。

摘要

临床决策是骨科住院医师培训的核心，但传统的讲授式教学在强调信息传递的同时，难以有效培养主动推理能力，因此教学效果有限。结构化的案例教学法（CBL）被提出作为一种以学习者为中心的替代方法，旨在培养诊断推理、治疗计划制定以及在不确定性条件下的决策能力。本研究旨在比较结构化案例教学法与传统讲授式教学（TDL）在提升骨科住院医师临床决策能力方面的教学效果。研究在中国四家住院医师规范化培训基地开展了一项回顾性、多中心队列研究，共纳入120名骨科住院医师（CBL组和TDL组各n = 60）。两组均完成为期8周的课程，涵盖八个高风险骨科主题，教学时长和教学目标相同。CBL组采用翻转课堂预习、渐进式案例呈现、强制决策节点和结构化复盘等教学环节；TDL组则采用基于幻灯片的讲座，并辅以问答环节。主要结局指标为预先设定的综合临床决策评分，该评分来源于标准化客观结构化临床考试（OSCE）决策站点、情境一致性测试（Script Concordance Test）以及正确决策所需时间等指标。次要结局包括知识掌握水平、治疗方案的合理性、沟通评分、8周后的知识保持率、学员满意度、参与度和认知负荷。评估人员对教学分组信息保持盲态。两组在基线特征和初始表现上具有可比性。干预后及8周随访时，CBL组的综合决策能力评分均显著高于TDL组，效应量为中等。在OSCE表现、不确定性条件下的推理能力、决策速度、知识得分、治疗方案合理性和沟通评分等次要结局上，CBL组也 consistently 占优。CBL组学员满意度更高，而两组在认知负荷和出勤率方面相似。研究结果表明，与传统讲授式教学相比，结构化案例教学法在骨科住院医师培训中具有更优的教学效果，且在决策能力提升方面具有持久性。该发现支持将结构化、以决策为核心的案例讨论整合入住院医师的理论课程体系中。

引言

临床决策是骨科住院医师培训的核心。在任何一次值班期间，住院医师都必须将不完整的病史、动态变化的体格检查结果、影像学资料、实验室数据以及系统性制约因素整合起来，及时制定出合理且可辩护的诊疗方案。与事实性知识的记忆不同，这类判断具有情境性和概率性，受到不确定性、时间压力以及患者目标和风险特征差异的影响。传统的讲授式教学目前仍是许多住院医师培训项目中的主要教学形式，因其能够高效传递与考试大纲相一致的标准化知识。然而，越来越多的证据表明，结构化的基于案例的学习（CBL），尤其是在翻转课堂或混合式教学设计中，能更直接地针对专家临床推理背后的认知过程，因此可能更适用于培养在不确定性条件下进行准确诊断、制定管理计划以及有效沟通的能力¹。在骨科教育领域，早期研究显示，让住院医师参与贴近实际的病例，逐步披露信息，并在关键决策点强制做出判断，可在知识应用和考试表现等与临床实践相关的结局指标上，起到补充甚至优于传统讲授的效果²。研究生医学教育正日益转向以学习者为中心、以能力为导向的教学模式，强调批判性思维和临床决策能力的培养。CBL 将问题解决置于真实的临床情境之中，有助于弥合理论教学与实际应用之间的鸿沟。尽管 CBL 已在西方培训体系中广泛应用，中国内地的许多培训项目仍主要依赖讲授式教学。这一背景为评估 CBL 在向成果导向教育转型过程中的教学体系中的有效性提供了契机。本研究在中国多家教学医院中比较结构化 CBL 与传统讲授式教学的效果，重点关注住院医师的....

方案

本回顾性教育研究已获得各参与住院医师培训中心的机构审查委员会/伦理委员会批准。所有操作均须遵循《赫尔辛基宣言》及各机构适用的规章制度。根据机构审查委员会对低风险教育研究的要求，本研究已获免除知情同意。应确保参与或不参与本研究不会影响学术评估、临床职责或晋升决策。

1. 研究设计

1. 在四个研究生医学教育（PGME）骨科培训中心开展一项回顾性、多中心队列研究。确定在2023年1月至12月期间完成结构化基于案例的学习（CBL）课程或传统讲授式教学（TDL）的合格参与者，这些课程为标准课程的一部分。从存档的学术、评估和培训记录中提取数据。根据研究期间接受的教学形式，将参与者分配至CBL组或TDL组。
2. 指定一名未参与教学、评估或记录生成的独立研究人员负责分组分类和数据提取。确保两种教学组接受的总教学时间相等，且学习目标相同。将知识获取定义为主要结局，将批判性思维、问题解决能力及学习者满意度定义为次要结局。
3. 研究标准
   1. 纳入标准：纳入在研究期间正在参与项目的住院医师，其处于住院医师培训第1至第5年（PGY 1–5）。要求住院医师已完成至少6个月的临床轮转任务，参加至少75%的计划教学课程，并在评估期间同意进行视频录制。
   2. 排除标准：排除在整个干预期间持续安排在非本专业轮转的住院医师；排除计划休假超过连续2周、在过去12个月内已参与过涵盖相同主题的全院范....

结果

基线特征（表1）
共120名受试者被分配至CBL组或TDL组，每组n=60。两组在人口统计学和培训相关变量方面均具有良好的均衡性。平均年龄相似（CBL组29.0 ± 2.1岁 vs TDL组29.2 ± 2.0岁；p=0.56），性别分布无差异（男性：70.00% vs 71.67%，p=0.84；女性：30.00% vs 28.33%，p=0.84），住院医师年级（PGY）水平几乎相同，各组中PGY-1至PGY-5各级别均各占20.00%（TDL组PGY-2为23.33% vs CBL组20.00%；总体p=0.93）。近期临床接触情况相当（既往创伤轮转：46.67% vs 45.00%，p=0.86；既往模拟培训经历：75.00% vs 76.67%，p=0.84）。基线学术指标与自我效能感亦相似（最新OITE百分位数：62.5 ± 14.0 vs 61.9 ± 13.7，p=0.81；自我效能感评分：6.4 ± 1.4 vs 6.3 ± 1.5，p=0.68）。总体而言，未观察到具有临床意义的组间不平衡。

随时间变化的.......

讨论

本研究评估了一种结构化的基于案例的学习（CBL）方法，旨在加强骨科住院医师的临床决策能力，并将其与在相同教学时间内进行的传统讲授式授课进行了比较。除了对比学习效果外，研究结果还阐明了结构化CBL发挥作用的教学机制，并明确了该方法如何在毕业后医学教育中实施、调整和拓展。

该方法的关键步骤
结构化案例式学习（CBL）干预的有效性依赖于三个核心要素：决策节点、强制承诺和结构化复盘。决策节点被有意识地嵌入每个案例中，以反映骨科临床实践中常见的转折点，例如诊断优先级的确定、手术与非手术治疗方案的选择，以及干预措施的顺序安排。在这些关键节点，住院医师必须在获取更多附加信息之前做出明确选择，从而防止事后合理化。强制承诺要求学习者在不确定性条件下公开表达其推理过程，这一认知行为已被证明可增强临床教育中的分析性思维能力，并减少回溯性偏差^1,31。每个案例后的结构化复盘将住院医师的决策与专家的推理路径进行对照，澄清替代策略的适用情境，并强调.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
决策节点轮询系统	Poll Everywhere / LMS 工具	N/A	在基于案例的学习（CBL）环节中记录已确认的选择
高保真模拟器	Laerdal / CAE Healthcare	N/A	用于OSCE决策站点及限时情景测试
REDCap 数据管理系统	Vanderbilt	N/A	安全的数据采集、基于角色的访问控制
统计分析软件	SPSS	N/A	线性混合效应模型、广义混合模型、Cox 模型