结构化案例式学习与传统理论教学在提升骨科住院医师临床决策方面的有效性

Summary

该手稿描述了结构化案例式学习（CBL）如何为骨科住院医师的决策带来适度且持久的提升，提升准确性、适当性、速度、知识和沟通能力。基线能力和出勤调整后，CBL效果依然存在，支持将反转、结构化的病例讨论、明确的决策节点和引导式总结作为住院医师教学的一部分。

Abstract

临床决策是骨科住院医师培训的核心，但用传统讲授式讲座教学则具有挑战性，传统讲座强调信息传递而非主动推理。结构化案例学习（CBL）被提出作为一种以学习者为中心的替代方案，针对诊断推理、管理规划和不确定性下的决策。比较结构化案例式学习与传统理论讲座（TDL）在提升骨科住院医师临床决策能力方面的教育效果。一项回顾性多中心队列研究在中国四个研究生医学教育项目中开展。共纳入120名骨科住院医师（CBL和TDL，n=60）。两组都完成了为期8周的课程，涵盖八个高风险骨科主题，教学时间和目标相当。CBL干预包括翻转工作前、渐进式病例披露、强制决策节点和结构化总结，而TDL组则采用基于幻灯片的讲座和问答环节。主要结局为由标准化客观结构化临床检查（OSCE）决策站、脚本一致性测试及纠正决策时间指标得出的预定综合临床决策得分。次要结局包括知识表现、管理的适当性、沟通得分、8周时的留存率、学习者满意度、参与度和认知负荷。评估者对教学组进行了盲法。基线特征和表现在各组间可比较。CBL组在干预后及8周保留期均显著高于TDL组的综合决策得分，效果量中等。次要结果，包括OSCE表现、不确定性推理、决策速度、知识得分、管理适当性和沟通评分，始终有利于CBL。CBL组的学习者满意度更高，而认知负荷和出勤率在各组间相似。结构化案例式学习与骨科住院医师的教育表现优于传统讲座相关，决策能力也显著提升。这些发现支持将结构化、以决策为导向的案例讨论整合进住院医师教学课程。

Introduction

临床决策是骨科住院医师培训的核心。在任何值班夜晚，住院医师必须将不完整的病史、不断变化的身体发现、影像学、实验室数据和系统限制整合进及时且可支持的管理方案中。与事实回忆不同，这类判断具有情境性和概率性，受不确定性、时间压力以及患者目标和风险特征的变异影响。传统的讲座式教学仍然是许多住院医师项目的主流教学形式，因为它们能够高效传达与考试蓝图一致的标准化知识。然而，越来越多的证据表明，结构化案例学习（CBL），尤其是在翻转或混合设计中，更直接针对专家临床推理背后的认知过程，因此可能更适合在不确定性下发展诊断准确性、管理规划和沟通 1.在骨科教育中，早期研究表明，通过与住院医师接触现实案例、逐步披露信息以及在关键决策点强制承诺，可以补充甚至优于关于实践相关结果的讲座，包括知识应用和^{检查表现2}。研究生医学教育日益转向以学习者为中心和能力为导向的方法，强调批判性思维和决策能力。CBL将问题解决置于真实临床场景中，帮助弥合理论教学与现实应用之间的鸿沟。虽然CBL在西方培训体系中被广泛采用，但中国大陆的许多项目仍主要依赖讲授。这一背景为评估CBL在向成果导向教育转型中的有效性提供了机会。本研究比较了多家中国教学医院中结构化CBL与传统讲座教学，重点关注住院医师的知识获取、问题解决能力和学习者满意度。

讲座式教学的局限性在外科教育....

Protocol

该方案获得了各参与研究生医学教育（PGME）培训中心机构审查委员会/伦理委员会的批准。按照《赫尔辛基宣言》及相关机构规章进行所有程序。本案根据机构审查委员会对低风险教育研究的要求，提供了放弃知情同意。确保参与与否不影响学业评估、临床职责或晋升决策。

1. 研究设计

1. 开展涵盖四个PGME骨科培训中心的回顾性多中心队列研究。识别在2023年1月至12月期间完成结构化案例学习（CBL）课程或传统理论讲座（TDL）作为标准课程一部分的符合条件的参与者。从已存档的学术、评估和培训记录中提取数据。根据学习期间收到的教学形式，将参与者分配到CBL或TDL组。
2. 指定一名未参与教学、评估或记录生成的独立研究者进行小组分类和数据提取。确保两个教学小组获得的总教学时间和相同的学习目标。将知识获取定义为主要结果，批判性思维、问题解决能力和学习者满意度为次要结果。
3. 研究标准
   1. 纳入标准：包括研究生阶段1至5年间积极参与参与项目的骨科住院医师。要求住院医师完成至少6个月的临床工作，至少参加75%的预定教学，并在评估期间同意视频录制。
   2. 排除标准：排除在整个干预窗口内持续被分配到非服务轮转的住院医师。排除计划休假超过连续两周、在前12个月内参加过涵盖相同主题的正式全项目CBL课程，或拒绝提供同意的住院医师....

Results

基线特征（表1）
共120名受试者被分配到cbl组或TDL组。各组在人口统计和训练变量上均处于良好平衡状态。平均年龄相似（CBL 29.0 ± 2.1 岁 对 TDL 29.2 ± 2.0 岁;p=0.56），性别分布无差异（男性：70.00% 对 71.67%，p=0.84;女性：30.00% 对 28.33%，p=0.84），PGY 1 至 PGY-5 各组占 20.00%（TDL PGY-2 23.33% 对 CBL 20.00%;综合版 p=0.93）。近期临床暴露情况相当（先前创伤轮转46.67%对45.00%，p=0.86;之前模拟暴露75.00%对76.67%，p=0.84）。基线学业标志和自我效能感相似（最新OITE百分位62.5±14.0对61.9±13.7，p=0.81;自效6.4±1.4对6.3±1.5，p=0.68）。总体来看，未观察到临床上有意义的失衡。

主要结局随时间变化
基线综合决策z分数几乎相同（0.01.......

Discussion

本研究评估了一种结构化案例学习（CBL）方法，旨在加强骨科住院医师的临床决策能力，并将其与传统同等教学时间的理论讲座进行比较。除了表现结果的比较外，研究结果还阐明了结构化CBL运作的教学机制，并阐明了该方法如何在研究生医学教育中实施、调整和扩展。

方法的关键步骤
结构化CBL干预的有效性核心有三个要素：决策节点、强制承诺和结构化总结。决策节点被有意嵌入每个病例中，以反映骨科实践中常见的转折点，如诊断优先级、手术与非手术管理的选择以及干预的排序。在此阶段，居民必须做出明确选择，才能披露更多信息，防止事后合理化。强制承诺要求学习者在不确定性下外化推理，这一认知过程已被证明能增强分析推理能力并减少临床教育中的事后诸葛亮偏差 ^1,31。每个案例后的结构化复盘使住院医师的决策与专家推理路径对齐，澄清何时采用替代策略，并强调可迁移的启发式方法，而非孤立的事实回忆。以往研究.......

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
决策节点轮询系统	Poll Everywhere / LMS 工具	无	在CBL课程中记录的承诺选择
高精度模拟器	Laerdal / CAE 医疗	无	用于欧安组织决策站和定时短片
REDCap 数据管理系统	范德堡大学	无	安全数据收集，基于角色的访问控制
统计软件	SPSS	无	线性混合效应、广义混合模型、Cox模型