一种标准化的小针刀治疗人手屈肌腱鞘炎的方案

摘要

本方案旨在通过标准化人手屈肌腱鞘炎治疗的术前评估、逐步针刀操作及术后护理，提高操作安全性，促进康复，并减少并发症。

摘要

手部屈肌腱鞘炎（THFT）是一种高发的手部劳损性损伤。其病理本质是由于A1滑车区域纤维结缔组织增生，导致腱鞘容积与肌腱体积之间出现动态失衡，从而引起机械性嵌顿及典型临床症状，包括掌侧疼痛、弹响和活动受限。传统保守治疗的长期疗效欠佳，而开放手术创伤大、并发症风险高，因此亟需一种微创治疗手段。针刀疗法融合了中西医医学理念，能够以微小创伤实现狭窄腱鞘的微创松解，且恢复迅速。标准化操作对其临床应用至关重要，但目前尚缺乏详细且规范的操作流程。本方案系统阐述了针刀治疗THFT的关键步骤，包括术前多维度评估（病史采集、体格检查和超声评估），并设定严格的纳入与排除标准；标准化的术前准备（环境、器械、患者体位、消毒及局部麻醉）；分步实施的针刀操作（精准进针、靶向纵向松解和安全退针）；以及全面的术后管理（即刻护理、功能锻炼指导、伤口护理和定期随访评估）。本方案的主要目的是规范THFT的针刀手术操作，为安全实施提供结构化框架，并促进该技术在临床实践中的一致性应用。

引言

手部屈肌腱腱鞘炎（THFT），俗称“扳机指”，是一种常见的手部疾病，主要由于屈肌腱及其纤维腱鞘（尤其是A1滑车）在掌指（MCP）关节水平处反复摩擦和过度使用，导致腱鞘增厚、狭窄，肌腱滑动受阻，并引发无菌性炎症¹。流行病学数据显示，其发病率约为2%–3%，在糖尿病患者中可高达10%，是造成手部功能障碍和工作能力下降的重要原因²。该病好发于中老年女性、体力劳动者、糖尿病患者以及类风湿性关节炎患者，最常累及拇指、中指和无名指³。典型临床症状包括掌指关节掌侧疼痛、压痛和肿胀，可触及条索状或结节状硬结⁴。患指主动屈伸活动受限；早期可表现为僵硬，严重者可影响日常生活。病程较长时，可能出现弹响、交锁或固定于屈曲位，需借助外力才能伸直。目前临床治疗方法包括制动、局部皮质类固醇注射和药物等保守疗法⁵。尽管这些方法可暂时缓解症状，但部分患者长期疗效欠佳，且易复发⁶。开放手术可实现根治，但存在手术创伤（切口约1.5–2 cm）、术后疼痛、神经损伤风险、恢复时间长及费用高等问题⁷。因此，亟需一种微创、能有效松解狭窄腱鞘、恢复肌腱滑动、创伤小、恢复快且并发症风险低的治疗方法。为克服上述局限，本研究提出一种标准化的小针刀治疗THFT的操作方案。

针刀是一种微创治疗方法，结合了中医理论与现代解剖学和生物力学原理⁸。在骨科及软组织疼痛管理中已显示出优势⁹，尤其适用于拇指屈肌腱鞘炎（THFT）的治疗。针刀能够精准作用于增厚和狭窄的腱鞘组织，迅速解除机械性卡压¹⁰。患者常在治疗后立即或短期内获得缓解，表现为手指活动改善、疼痛减轻，且疗效稳定、可重复¹¹。该器械结构简单、成本较低，由手柄、针体和带线性刃口的刀头组成。操作仅需局部麻醉，创口微小，无需缝合，可在适当的无菌条件下于门诊完成。创口通常在1–2天内愈合，治疗后患者可很快恢复适度的功能性活动，对日常生活影响极小¹²。在采用标准化技术操作时，发生感染或神经血管损伤等严重并发症的风险较低¹³。系统评价表明，针刀在缓解疼痛、扳机指症状及功能受限方面，优于针灸、皮质类固醇注射或口服抗炎药物¹⁴。

现代研究表明，小针刀的治疗机制不仅限于简单的机械切割，而是结合了针和刀的功能，能够实现精确的微创松解¹⁵。在准确的解剖定位下，小针刀刀刃可切开增厚和纤维化的A1滑车韧带，这是缓解肌腱卡压的关键步骤¹⁶。该切开操作可增加肌腱滑动空间，立即减轻机械性限制，恢复肌腱的顺畅滑动¹³。中医理论认为，小针刀能够促进气血运行，消除局部瘀滞，恢复功能平衡⁸。实验与临床研究显示，腱鞘切开可降低升高的鞘内压力，并促进炎症消退^17,18,19。此外，小针刀产生的机械刺激可能促进局部组织修复，改善血液循环，减少炎症介质，从而支持腱鞘及周围组织的愈合²⁰。总体治疗目标是恢复腱-鞘系统的正常生物力学平衡，实现手指屈伸活动的自如²¹。

本方案为髋部纤维组织炎（THFT）的治疗提供了关于术前评估、术前准备、针刀手术操作及术后管理的全面指导。该方案特别适用于需要微创门诊干预的患者，以及寻求标准化和可重复技术的临床医生。这些标准化操作对于确保治疗安全、提高操作一致性及改善临床疗效至关重要。

方案

本研究经湖北中医药大学医学研究伦理委员会批准（批准号：2025011）。所有患者在参与研究前均签署了书面知情同意书。

注意：该操作应由接受过手部解剖学和针刀技术培训，并具备前期在监督下操作经验的临床医生执行。

1. 进行术前评估

1. 获取患者病史
   1. 通过面对面询问和标准化的病历问卷收集患者的一般信息，包括年龄、性别、职业和病史（如糖尿病和类风湿性关节炎）。补充文件 1），包括临床症状、持续时间、频率、疼痛强度（VAS）、Quinnell分级和功能影响等预设字段。
   2. 记录临床症状，包括手掌疼痛、扳机指和活动受限。记录症状出现的持续时间、发作频率及严重程度（卡锁程度和疼痛水平）。
   3. 评估症状对日常活动的影响，包括进食、穿衣和书写。
   4. 使用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛强度。
   5. 根据临床观察，按照Quinnell分级标准对临床严重程度进行分级。
      注意： VAS 评分为 0 到 10 分，其中 0 分表示无疼痛，10 分表示剧烈疼痛。
      奎因内尔分级系统⁷ 包括五个等级（0–IV），对应触发和锁定严重程度的逐步增加：
      0级：手指屈伸活动正常，无疼痛；
      1级，屈伸活动正常，偶有疼痛；
      2级，屈伸活动受限，并伴有卡顿感；
      3级，存在可主动运动克服的触发现象；
      4级，固定性锁定，需被动手法复位。
2. 进行体格检查
   1. 通过指导患者独立屈曲和伸展患指来评估主动活动范围。记录最大屈曲和伸展角度。
   2. 通过轻柔地屈曲和伸展患指来评估被动活动范围。记录发生扳机或锁定现象时的角度。
   3. 通过逐渐施加压力于掌指关节的掌侧面来确定压痛点。用记号笔标记出最敏感的位置。
   4. 从近端向远端沿屈肌腱进行触诊，以识别腱鞘增厚或结节性改变。
   5. 记录可触及硬结的大小和硬度。
3. 进行超声评估
   1. 使用配备高频线阵探头（7–15 MHz）的彩色多普勒超声系统，对掌指关节掌侧进行横向和纵向超声扫描。
      注意： 标准化成像参数：（1）成像深度：2.0–3.0 cm；（2）总增益：45%–60%；（3）时间增益补偿：调整至从浅层到深层呈现均匀的灰阶亮度；（4）焦点位置：置于屈肌腱和掌指关节间隙水平；（5）彩色多普勒增益：调整至略低于背景噪声水平，以最大程度减少伪影。
   2. 在掌指关节处的掌侧皮肤上涂抹足够的耦合剂。将探头轻柔且垂直地放置于皮肤上，避免过度按压。在横向和纵向上缓慢移动探头，以获取清晰的超声图像。
   3. 在标准化的灰阶和彩色多普勒设置下，评估腱鞘厚度、肌腱肿胀以及腱周滑膜炎（包括滑膜增生和积液）的存在情况。
   4. 指导患者在扫描过程中缓慢屈伸患指。
   5. 实时观察肌腱动态滑动。使用超声系统上的电子卡尺测量肌腱滑动距离，定义为患指从最大被动伸展到最大主动屈曲时肌腱近端边缘的线性位移。
   6. 通过识别A1滑车增厚的区域来确定狭窄的程度。
   7. 根据临床症状、体格检查和超声检查结果评估纳入与排除标准。所有标准均由经过培训且经验丰富的肌肉骨骼临床医师进行评估。
      注意： 纳入标准（基于 中医疾病诊断与治疗标准):
      (1) 掌指关节A1环状韧带处疼痛及局部压痛，视觉模拟评分（VAS）≥4；
      (2) 触发或受限的屈伸运动，Quinnell 分级 ≥II 级；
      (3) 无同时进行的治疗；
      (4) 已获取知情同意。
      排除标准：
      （1）局部或全身感染；
      (2) 凝血功能障碍；
      (3) 心脏、脑、肾或其他重要器官功能衰竭；
      （4）未控制的高血压或不稳定的血糖；
      (5) 局部麻醉药过敏；
      (6) 妊娠或哺乳期。

2. 进行术前准备

1. 准备环境
   1. 使用紫外线（UV）空气灭菌法对手术室进行消毒，操作前照射60分钟。采用波长为253.7 nm、辐照强度≥70 µW/cm²的杀菌紫外线灯。² 距离目标表面1.0 m处进行照射。照射期间应确保房间密闭且无人停留，表面无遮挡物，以保证均匀暴露。
   2. 清洁治疗台及周围区域，用无菌洞巾覆盖台面。
2. 准备材料
   1. 将所有所需材料按照操作顺序摆放于清洁并已消毒的治疗台上（图1).
      注意： 本方案中使用的所有材料的详细信息均在下文提供 材料表.
3. 将患者置于指定位置
   1. 指导患者坐直，面向治疗床。
   2. 将患侧上肢置于治疗台上，肘关节屈曲90°。
   3. 将前臂置于一个软枕上（高度：12 cm）。软枕应充分支撑从肘部到腕部的整个前臂，保持手臂处于放松的中立位置，避免软组织受到牵拉。
   4. 将手置于拇指外展30°–45°、掌心向上的位置。
4. 准备操作人员
   1. 穿戴手术服、帽子和口罩，确保口、鼻和头发完全遮盖。
   2. 根据世界卫生组织（WHO）外科手消毒程序进行手部卫生。
5. 确定治疗部位
   1. 指导患者将患指在掌指关节处屈曲至90°。
   2. 触诊关节掌侧的结节。
   3. 使用记号笔标记已确定的位置（图2A).
6. 消毒皮肤
   1. 将棉签浸泡于碘伏消毒液中。
   2. 从标记点开始，由内向外以同心圆方式消毒皮肤。确保消毒范围覆盖整个手部，并沿前臂向近端延伸至标记点上方至少15 cm。
   3. 重复消毒三次，确保每次覆盖区域与前一区域重叠约三分之一。
   4. 用无菌洞巾覆盖该区域，确保治疗部位位于中心。
      警告： 皮肤准备过程中应严格保持无菌技术，以防止感染。
7. 给予局部麻醉
   1. 将0.9%氯化钠注射液和2%盐酸利多卡因注射液按1:1比例抽取至无菌注射器中（总体积：5 mL）。
   2. 用惯用手持注射器，非惯用手固定注射部位。
   3. 以30°角将针头刺入皮肤，推进至针尖到达A1滑车浅层的皮下层（深度约2–3 mm）。回抽2–3秒，确认无血液回流。
   4. 注射0.2–0.3 mL麻醉溶液，形成一个直径0.5–1 cm的小皮丘。
   5. 将针头调整至垂直位置，并推进至针尖到达A1滑车水平（深度约为5–8 mm）。
   6. 抽吸2–3秒。若未见回血，注射1 mL麻醉溶液（图2B确保每位患者的麻醉剂总体积不超过5 mL。
   7. 注射后等待5分钟。
   8. 使用无菌棉签进行轻触测试，以及使用无菌针尖进行针刺测试，以评估麻醉效果。
   9. 如果感觉仍然存在，追加注射0.5 mL麻醉剂。3分钟后重新评估。
      警告： 避免血管内注射和麻醉药物过量。密切监测不良反应。
      暂停点： 在确认麻醉效果充分后，可在给予麻醉后暂停操作。
      注意： 避免将麻醉剂注入肌腱鞘腔内，以免影响术中对肌腱滑动的评估。

图1：小针刀治疗所用材料。（A）无菌一次性注射器；（B）盐酸利多卡因与氯化钠注射液；（C）医用棉签；（D）碘伏消毒剂；（E）无菌手术巾；（F）外科手套；（G）小针刀器械；（H）外科纱布敷料。请点击此处查看此图的放大版本。

图2：针刀手术操作过程。（A）通过识别并标记掌指关节掌侧的压痛点，确定A1滑车区域的体表位置。（B）在标记部位使用无菌注射器进行局部麻醉。（C）插入针刀并纵向松解狭窄的腱鞘。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 执行针刀手术操作

1. 插入针刀
   1. 佩戴无菌外科手套。
   2. 从无菌包装中取出针刀。
   3. 在自然光下检查刀尖，确保其锋利、完整且无损伤。如发现缺陷，应更换器械。
   4. 用非优势手拇指在标记结节近端1 cm处施加压力，力度以固定肌腱且不引起患者不适或组织发白为宜。
   5. 用示指远端牵拉皮肤，使其表面平整。
   6. 用优势手持握针刀。
   7. 使刀刃与屈肌腱平行，与皮肤垂直。
   8. 将针刀刺入皮肤，并穿过表皮和真皮。
      注意：插入过程中应始终保持与肌腱轴线一致，以避免损伤屈肌腱、指神经及血管。
2. 松解腱鞘
   1. 将针刀向手指近端倾斜，直至与皮肤表面平行。
   2. 推进针刀，直至感受到腱鞘的阻力。
   3. 继续推进的同时进行可控的纵向切割。
   4. 当出现阻力消失感时停止推进，并通过肌腱滑动改善及手指屈伸活动顺畅无阻加以确认（图2C）。
   5. 通过评估针刀下方阻力是否减小来确认松解效果。
   6. 指导患者主动屈伸手指5–10次。
   7. 观察压痛、扳机感和交锁现象是否消失。
   8. 确认手指活动顺畅且无限制。
   9. 若仍有轻微扳机现象，可在1–2 mm幅度范围内再进行1–2次纵向切割。保持刀刃与肌腱轴线平行。
   10. 一旦达到充分松解，即停止操作。
       注意：避免过度切割或偏离肌腱轴线，以防导致肌腱断裂或神经血管损伤。
       备注：在松解纤维鞘时，避免大幅度横向或旋转动作。应始终保持针刀与肌腱的对齐，以防止肌腱损伤。
3. 退出针刀
   1. 沿原插入路径缓慢退出针刀。
   2. 用无菌纱布对穿刺部位加压3–5分钟，直至肉眼可见出血停止，并观察到局部皮肤轻微发白，提示止血充分。
   3. 加压时应覆盖穿刺点周围1 cm范围区域。
   4. 使用碘伏对穿刺部位进行消毒。
   5. 确认无活动性出血后，覆盖无菌粘贴敷料。
      注意：密切观察是否出现出血或血肿形成。如持续出血，应持续加压处理。

4. 提供术后管理

1. 立即进行护理
   1. 使用弹性绷带对掌部及患指施加中等程度的加压包扎，确保压力均匀，提供轻度加压，同时不损害组织灌注或引起患者不适。
   2. 通过评估手指颜色、皮肤温度和毛细血管再充盈时间来判断指尖血液循环情况。评估毛细血管再充盈时，用力按压指尖2秒后松开，观察2秒内颜色是否恢复。
   3. 采用轻触法评估感觉功能，确认无麻木感。
      注意：确保包扎不会影响血液循环。若出现缺血征象，应松解绷带。
2. 指导活动
   1. 指导患者进行轻柔的手指屈伸锻炼。
   2. 逐步增加活动范围和锻炼频率。每日进行3–4次主动手指屈伸锻炼，每次10–15个重复，以促进血液循环并预防肌腱粘连。
      注意：早期康复期间应避免过度用力或剧烈动作。
3. 伤口管理
   1. 保持伤口清洁干燥，避免接触水或污染。
   2. 每日更换无菌粘性敷料，或在敷料变湿、污染或松脱时及时更换。
   3. 观察是否有红肿、渗出或伤口裂开等征象。
   4. 若出现感染迹象，如红、肿、热、痛或脓性分泌物，应及时就医。
   5. 保持清淡饮食，避免辛辣或刺激性食物。
   6. 避免吸烟，限制饮酒，保持规律作息以促进恢复。
      注意：密切观察感染及伤口愈合延迟的征象，若症状加重，应及时就医评估。
4. 术后评估
   1. 术后1周、2周和1个月时安排面对面随访评估。
   2. 术后1个月采用视觉模拟评分（VAS）和Quinnell分级评估治疗效果。
   3. 若出现复发性扳机指或疼痛（VAS评分 ≥ 3），应进行超声复查。
      暂停点：随访评估可在计划的门诊就诊时进行。

5. 进行统计分析

1. 通过面诊或电话随访，在治疗前及术后1个月收集患者的视觉模拟评分（VAS）和昆内尔分级（Quinnell’s grades）。对于电话随访，使用标准化的结构化问卷（补充文件1）评估疼痛程度（VAS）和手指功能（昆内尔分级）。
2. 采用配对样本t检验评估统计学显著性，以P < 0.05定义为具有统计学意义。
3. 确保由对实验条件设盲的助手进行数据量化分析，在分析前对患者标识符以及治疗前后的标签进行遮蔽处理，并在整个测量过程中隐藏所有分组信息和时间点信息。
4. 数据以均值±标准差表示。
   注意：本研究为标准化方案研究，而非确证性临床试验，因此未进行正式的样本量计算。共纳入16例患者，用于初步验证该方案的可行性、安全性和操作流程。

结果

采用该方案治疗了16名THFT患者，未观察到任何不良事件。术后VAS评分和Quinnell分级均显示改善。这些结果表明，该方案可安全实施，并为手术操作提供了结构化的方法，且观察到一致的短期临床效果。

疼痛结局（VAS 评分）：

术前 VAS 评分平均为 6.31 ± 1.01，治疗后降至 0.81 ± 1.10（图 3A）。与术前值相比，治疗后 VAS 评分显著降低（P < 0.01）。这些结果表明，手术后疼痛显著减轻。13 例患者（81.25%）达到 VAS ≤1，其中 8 例（50%）疼痛完全缓解。无患者出现疼痛加重情况。在若干病例中观察到最大改善，VAS 评分从 8 降至 0。个体患者的 VAS 数据见补充表 1。

讨论

本研究提出了一种用于治疗拇指屈肌腱鞘炎（THFT）的标准化针刀治疗方案，并证明该操作可安全实施，且具有良好的短期临床疗效。术后疼痛和功能活动能力均得到改善，表明在所述条件下该方案具有可行性。THFT在人群中发病率较高²²，尤其常见于频繁使用手部进行精细动作的人群。患者常因疼痛和活动受限而影响日常生活与工作。其症状的解剖学基础是肌腱在腱鞘内反复过度摩擦，导致局部无菌性炎症，引起水肿、渗出、粘连以及A1滑车增厚，形成狭窄性卡压环，阻碍肌腱滑动²³。传统治疗方法如药物和皮质类固醇注射虽有一定疗效，但易复发，长期使用还可能带来副作用²⁴。近年来，针刀疗法凭借其独特的微创治疗理念，在治疗THFT方面展现出显著优势²⁵。大量临床研究已证实其高效性，短期（术后即刻至数周内）和中期（3个月至1年）有效率高达85%–95%^12,26,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.8 mm × 50 mm 一次性无菌针刀	Jiangxi Laozongyi Medical Devices Company Limited	N/A	用于针刀手术
0.9% 氯化钠注射液（10 mL）	中国大冢制药有限公司	DB01-1.0701	用于麻醉药稀释
2% 盐酸利多卡因注射液	湖北天药药业股份有限公司	D32411071	用于局部麻醉
一次性无菌洞巾（50 cm × 60 cm）	河南康尔健医疗科技有限公司	N/A	用于无菌区域隔离
碘伏消毒液（0.5%）	武汉血焕医疗消毒用品有限公司	N/A	用于术前皮肤消毒
医用棉签（20 cm）	河南豫北医疗器械有限公司	N/A	用于皮肤消毒和清洁
无菌粘贴敷料（10 cm × 10 cm）	青岛海诺生物工程有限公司	HN-001	用于伤口覆盖
无菌一次性注射器（5 mL）	江苏苏云医疗器材有限公司	N/A	用于局部麻醉药和生理盐水注射
无菌外科手套	Medicom	1144D	用于无菌操作
外科纱布敷料（8层，7 cm × 9 cm）	青岛艾诺医疗科技有限公司	C120	用于止血和伤口护理
超声耦合凝胶	武汉耦合医疗科技有限公司	XOH-WJJ	用于超声成像
超声系统（彩色多普勒）	迈瑞医疗国际有限公司	型号：Resona R9Q	用于超声评估