一例OLIF术后对侧神经并发症的病例报告

摘要

我们报道一例罕见的斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）后对侧L4神经根受压病例。影像学检查证实，压迫由融合器位置不良和骨折的骨赘引起。急诊经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）翻修成功减压神经，患者神经功能完全恢复。

摘要

斜外侧腰椎椎间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion, OLIF）是治疗腰椎退行性疾病广泛应用的一种微创技术。尽管已知存在神经并发症，但其主要影响同侧腰丛神经。对侧L4神经根受压是一种极为罕见且常被忽视的并发症，目前对其生物力学机制了解有限，且缺乏将症状与特定病因关联的影像学证据。一名61岁女性因退行性脊椎滑脱和椎管狭窄，接受经左侧腹膜后入路的L3/4和L4/5节段OLIF手术。术后出现右侧下肢疼痛及股四头肌无力。影像学检查显示椎间融合器位置不良，且L4骨赘碎片断裂，压迫对侧L4神经根。随后通过经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）入路进行翻修手术，成功移除骨赘碎片并实现神经减压，术后5个月随访时症状完全缓解。本病例提供了因融合器位置不良及骨赘断裂导致对侧L4神经根受压的直接影像学和术中证据——这一机制极少见诸报道。可能的诱因包括融合器放置不对称以及患者体位可能存在偏差。本报告强调了精确外科技术的重要性，包括严格使用透视验证、优化患者体位，以及考虑使用术中导航系统，以预防此类并发症。术后及时影像学评估和适时干预对于处理意外神经功能缺损至关重要。本病例表明，及时进行翻修手术可成功解决对侧神经功能障碍，并在术后5个月实现完全功能恢复。提高对此类并发症的认识并严格执行预防策略，可显著降低侧方入路腰椎手术中这种严重但可预防并发症的发生率。

引言

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）是一种公认的用于治疗腰椎退行性疾病的微创术式¹。该术式具有术中失血量少、保留后方肌肉组织以及恢复速度快等优势，因而日益受到青睐^2,3,4。然而，神经并发症仍是与该术式相关的重要问题^5,6。大多数报道的病例涉及同侧腰丛神经，通常为暂时性损伤，主要由腰大肌牵拉、器械操作或牵拉所致的神经失用引起^7,8。对侧L4神经根受累则极为罕见，在临床实践和文献中常被忽视⁹。

既往研究主要集中在同侧神经病变，强调了包括长时间腰大肌操作和过度牵拉压力在内的已确立机制^10,11。关于对侧L4神经根受压的报道较为有限，且其所涉及的生物力学机制尚不明确¹²。一些被假设的促成因素，如非对称或斜向椎间融....

方案

1. 术前准备

1. 患者于手术前1天入院接受术前评估和准备。进行实验室检查，包括全血细胞计数、凝血功能谱和基本代谢组合，确认所有指标均在正常范围内。指导患者在手术前禁食8小时。于皮肤切口前30分钟静脉给予预防性抗生素（头孢唑林2 g）。

2. 术中管理

1. 患者体位与术前准备
   1. 通过气管插管诱导全身麻醉。将患者置于可透射线的手术台上，呈右侧卧位，左侧朝上，以便进入腹膜后通路。在下方腋窝处放置腋垫，以防止臂丛神经损伤。
   2. 屈曲髋关节和膝关节以放松腰大肌。使用胶带和垫料将患者固定于手术台上，防止术中移动。需注意确保骨盆与手术台垂直，脊柱与地面平行，以维持正确的解剖对线（图4）。
   3. 术中采用C型臂X线透视仪获取正位（AP）和侧位影像，以确认体位适当，并确定L3-4和L4-5节段的目标椎间盘间隙。根据透视引导，在预计切口位置处标记皮肤。
2. 手术入路与椎间隙准备
   1. 使用标准#10手术刀片，在L4椎体中心区域做一长约4–5 cm的纵行皮肤切口。采用钝性与锐性分离相结合的方式，逐层切开皮下组织及腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。通过仔细的钝性分离进入腹膜后间隙，并将腹膜向前轻柔游离，使用手....

结果

正确实施翻修减压手术后，患者对侧神经系统症状完全消失。术后即刻评估显示右前侧大腿疼痛显著减轻。右侧股四头肌肌力从术前的3/5级提升至出院时的4/5级，并在术后6周随访时进一步恢复至5/5级（正常）。

翻修手术后获得的术后CT影像显示，右侧L4-5神经孔内的骨折骨赘碎片已被完全切除，神经孔得到充分减压（图3C）。术后5个月的随访MRI证实，右侧L4-5节段神经减压效果持续，无残余压迫（图3D）。普通X线片显示L3-4和L4-5节段的椎间融合器位置良好，椎间隙高度恢复并维持，后方固定装置位置适当（图3A-B）。

在5个月的随访评估中，患者报告右下肢疼痛和麻木症状完全消失。她已恢复正常的日常活动，无任何限制。与基线水平相比，功能评估显示显著改善，其中腰背部疼痛的视觉模拟评分（VAS）降至1/10，腿部疼痛的VAS评分也降至.......

讨论

OLIF 是一种公认的用于治疗腰椎退行性疾病的微创技术，具有显著优势，包括减少术中出血、保留后方肌肉组织以及加快术后恢复^1,4。这些优势源于该手术的侧方入路，可保留前纵韧带并最大程度减少软组织损伤，从而减轻术后疼痛并缩短住院时间。大多数神经并发症通常涉及同侧腰丛；然而，对侧 L4 神经根受压是一种罕见且易被忽视的情况¹²。该并发症仅在个别报道中被提及，其发生机制尚不明确¹¹。这种认识不足可能源于临床更关注常见的同侧问题，导致外科医生在常规随访中忽略轻微的对侧症状。本病例报告展示了影像学证实的因融合器位置不良所致的对侧 L4 神经根受压，为这一罕见但具有重要临床意义的并发症提供了新的认识（表 1）。

多种因素可能导致OLIF术后对侧L4神经根症状的出现。最可能的机制是融合器插入时发生不对称或斜向置入，使植入物穿过椎体中线并延伸至对侧腹膜后通.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝合线	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP316H	伤口闭合（肌肉和筋膜层）
骨移植材料	Medtronic	93-5000	填充椎体间融合 Cage
C 型臂 X 线透视系统	Siemens Healthineers	Cios Alpha	术中影像
头孢唑林	山东鲁抗制药	H20023691	预防性抗生素
计算机断层扫描（CT）设备	GE Healthcare	Revolution CT	术前及术后影像
椎体间融合 Cage 系统	上海三友医疗器械	CoRoent	侧腰椎椎间融合（OLIF）
磁共振成像（MRI）设备	Siemens Healthineers	MAGNETOM Vida	术前及术后影像
椎弓根螺钉系统	上海三友医疗器械	Adena-Zina System	后路固定
牵开器系统	Medtronic	963-001	腰大肌牵开与暴露
脊柱外科器械（刮匙、咬骨钳、磨钻、牵开器）	上海三友医疗器械	CoRoent	椎间盘切除与减压
手术刀片	Swann-Morton, Sheffield, UK	型号 #10（碳钢）	皮肤切口与软组织分离
注射用盐酸万古霉素，USP（1 g/瓶）	Hospira, Inc. (Pfizer)	NDC 0409-6531-02	用 500 mL 生理盐水（2 mg/mL）重悬，用于术中腹膜后冲洗，以预防手术部位感染。
X 线成像系统	Philips Healthcare	DigitalDiagnost C90	术前及术后常规 X 线平片