一例OLIF术后对侧神经并发症的病例报告

摘要

我们报道一例罕见的斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）后对侧L4神经根受压病例。影像学检查证实，压迫由融合器位置不良和骨折的骨赘引起。急诊经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）翻修成功减压神经，患者神经功能完全恢复。

摘要

斜外侧腰椎椎间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion, OLIF）是治疗腰椎退行性疾病广泛应用的一种微创技术。尽管已知存在神经并发症，但其主要影响同侧腰丛神经。对侧L4神经根受压是一种极为罕见且常被忽视的并发症，目前对其生物力学机制了解有限，且缺乏将症状与特定病因关联的影像学证据。一名61岁女性因退行性脊椎滑脱和椎管狭窄，接受经左侧腹膜后入路的L3/4和L4/5节段OLIF手术。术后出现右侧下肢疼痛及股四头肌无力。影像学检查显示椎间融合器位置不良，且L4骨赘碎片断裂，压迫对侧L4神经根。随后通过经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）入路进行翻修手术，成功移除骨赘碎片并实现神经减压，术后5个月随访时症状完全缓解。本病例提供了因融合器位置不良及骨赘断裂导致对侧L4神经根受压的直接影像学和术中证据——这一机制极少见诸报道。可能的诱因包括融合器放置不对称以及患者体位可能存在偏差。本报告强调了精确外科技术的重要性，包括严格使用透视验证、优化患者体位，以及考虑使用术中导航系统，以预防此类并发症。术后及时影像学评估和适时干预对于处理意外神经功能缺损至关重要。本病例表明，及时进行翻修手术可成功解决对侧神经功能障碍，并在术后5个月实现完全功能恢复。提高对此类并发症的认识并严格执行预防策略，可显著降低侧方入路腰椎手术中这种严重但可预防并发症的发生率。

引言

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）是一种公认的用于治疗腰椎退行性疾病的微创术式¹。该术式具有术中失血量少、保留后方肌肉组织以及恢复速度快等优势，因而日益受到青睐^2,3,4。然而，神经并发症仍是与该术式相关的重要问题^5,6。大多数报道的病例涉及同侧腰丛神经，通常为暂时性损伤，主要由腰大肌牵拉、器械操作或牵拉所致的神经失用引起^7,8。对侧L4神经根受累则极为罕见，在临床实践和文献中常被忽视⁹。

既往研究主要集中在同侧神经病变，强调了包括长时间腰大肌操作和过度牵拉压力在内的已确立机制^10,11。关于对侧L4神经根受压的报道较为有限，且其所涉及的生物力学机制尚不明确¹²。一些被假设的促成因素，如非对称或斜向椎间融合器置入、患者体位不当以及透视定位不准确，极少得到直接影像学证据的支持以证实其与神经受压的关联¹³。文献中的这一现有空白限制了对此类问题的认知，也阻碍了针对性预防策略的制定⁴。

本报告介绍了一例经影像学证实的罕见对侧L4神经根受压病例，该病例发生于侧方腰椎间融合术（OLIF）之后，通过临床表现、影像学检查及术中发现的相互印证，确立了明确的因果关系。本研究阐明了相关的力学机制，并提出了关键的预防策略，重点包括精确的患者体位摆放、严格的透视监测以及术中导航技术的应用。此外，我们还探讨了术后管理的原则，强调及时诊断与干预的重要性。分享此经验旨在提高对该类可预防并发症的认知，并强调在微创脊柱融合手术全过程中的精准操作与高度警惕的必要性。

病例报告：
一名61岁女性患者，主诉反复发作的腰痛并伴有双侧小腿疼痛，病程已持续3年，近3个月症状突然加重，无明显诱因。术前功能评估显示，腰痛视觉模拟评分（VAS）为7/10，腿痛VAS评分为6/10，Oswestry功能障碍指数（ODI）为62%。体格检查发现L4-5节段有明显压痛及阶梯样感觉。术前神经系统检查未见明显异常，双下肢肌力完整（5/5级），轻触觉与针刺觉正常，深腱反射正常。腰椎X线平片显示L4椎体轻度前滑脱，在动态位片中表现为腰椎不稳、脊柱侧弯以及退行性改变合并骨质疏松。腰椎MRI显示L4存在I度腰椎滑脱，L3/4和L4/5节段椎管狭窄（图1）。诊断为腰椎不稳合并L4退行性腰椎滑脱（I度）及椎管狭窄。经严格保守治疗超过3个月无效后，决定行斜外侧腰椎椎间融合术。患者在全身麻醉下通过左侧腹膜后入路接受了腰椎椎间融合术（L3/4和L4/5节段）（图2A、B）。术后即刻，患者逐渐出现右下肢疼痛，并伴有右侧股四头肌无力。CT检查显示L4骨赘骨折，一小块骨碎片位于L4/5右侧神经孔内（星号标记；图2F）。术后第3天，患者再次返回手术室，在L4/5节段右侧行经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）及后路固定（图3A、B）。术中明确发现骨折的骨赘压迫L4神经根，遂顺利将其切除（图3C）。术后疼痛消失，麻木感改善，患者可无痛行走。术后5个月随访时，腰痛及右侧小腿麻木已完全缓解。功能评分亦显著改善：腰痛VAS评分降至1/10，腿痛VAS评分降至1/10，ODI显著改善至12%。

诊断、评估与治疗方案：
根据临床表现、体格检查结果及影像学检查，患者被诊断为腰椎不稳，伴有L4退行性脊椎滑脱（I度）以及L3-4和L4/5多节段椎管狭窄。影像学检查的依据在于评估结构稳定性、神经受压程度以及为手术规划提供参考。

鉴别诊断需考虑单纯性椎管狭窄但无不稳定、退行性椎间盘疾病但无脊椎滑脱，以及小关节突关节病。然而，屈伸位X线片显示存在动态不稳定、MRI显示显著的椎管狭窄，且临床症状与影像学表现相符，以上因素共同证实了主要诊断。

治疗方案采用左侧腹膜后入路，在L3/4和L4/5节段行斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）。选择该入路的依据在于可通过恢复椎间隙高度实现间接减压，植入大接触面的椎间融合器以增强稳定性，并避免后方肌肉的剥离。已向患者说明可能发生的并发症，包括血管损伤、神经功能缺损以及可能需要翻修手术。在充分讨论手术风险、获益及替代方案（包括后路腰椎椎间融合术（PLIF）或经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF））后，获得了患者的书面知情同意。

方案

1. 术前准备

1. 患者于手术前1天入院接受术前评估和准备。进行实验室检查，包括全血细胞计数、凝血功能谱和基本代谢组合，确认所有指标均在正常范围内。指导患者在手术前禁食8小时。于皮肤切口前30分钟静脉给予预防性抗生素（头孢唑林2 g）。

2. 术中管理

1. 患者体位与术前准备
   1. 通过气管插管诱导全身麻醉。将患者置于可透射线的手术台上，呈右侧卧位，左侧朝上，以便进入腹膜后通路。在下方腋窝处放置腋垫，以防止臂丛神经损伤。
   2. 屈曲髋关节和膝关节以放松腰大肌。使用胶带和垫料将患者固定于手术台上，防止术中移动。需注意确保骨盆与手术台垂直，脊柱与地面平行，以维持正确的解剖对线（图4）。
   3. 术中采用C型臂X线透视仪获取正位（AP）和侧位影像，以确认体位适当，并确定L3-4和L4-5节段的目标椎间盘间隙。根据透视引导，在预计切口位置处标记皮肤。
2. 手术入路与椎间隙准备
   1. 使用标准#10手术刀片，在L4椎体中心区域做一长约4–5 cm的纵行皮肤切口。采用钝性与锐性分离相结合的方式，逐层切开皮下组织及腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。通过仔细的钝性分离进入腹膜后间隙，并将腹膜向前轻柔游离，使用手术拉钩加以保护，以暴露腰椎侧方结构。
   2. 在直视下清除覆盖的腹膜后脂肪后，识别腰大肌，并使用逐级扩张器将其向后牵开，随后置入牵开器系统。术中透视用于确认牵开器在L3-4椎间隙的正确位置。通过钝性分离椎前软组织，仔细暴露并识别节段血管，并在整个手术过程中加以保护。
   3. 切开纤维环，使用垂体钳、刮匙和磨钻等工具联合进行椎间盘切除，清除髓核及软骨终板。操作中注意保护前纵韧带和对侧纤维环。为准备融合椎间隙，使用成角刮匙和锉刀仔细刮除残留的软骨终板，直至暴露出血的软骨下骨，同时避免损伤骨性终板。
3. 在L3-4和L4-5节段植入融合器
   1. 为确保融合器放置的可重复性，首先在透视引导下将逐步增高的光滑试模轻敲入椎间隙，直至确认达到足够的纤维环张力和满意的椎间隙高度恢复。随后，选择合适尺寸的融合器（长度45 mm，高度12 mm），并紧密填充自体局部骨与同种异体骨材料。
   2. 将准备好的融合器垂直置入L3-4椎间隙，并通过轻柔敲击将其推进至中线。最后，通过正位（AP）和侧位透视确认最佳位置：正位像上融合器应均匀跨越双侧皮质边缘，以防沉降；侧位像上应位于椎间隙前中1/3处，以最大化腰椎前凸。
   3. 在L4-5节段重复相同操作。重新调整逐级扩张器，进入、准备L4-5椎间隙，并采用相同技术植入椎间融合器。最终获取透视图像，记录两个节段的融合器位置。
4. 伤口关闭
   1. 移除牵开器系统并实现止血。使用万古霉素溶液（1 g万古霉素粉末溶于500 mL）大量冲洗腹膜后间隙，以预防手术部位感染。逐层关闭切口：肌肉和筋膜层使用2-0可吸收缝线缝合，皮肤采用3-0可吸收缝线皮下缝合。覆盖无菌敷料。

3. 术后评估

1. 术后病程及并发症
   1. 患者术后被转移至恢复室，生命体征稳定。然而，在麻醉后复苏室（PACU）刚苏醒时，即开始诉新发的右下肢剧烈疼痛，疼痛沿大腿前侧放射，并伴有右侧腰大肌和股四头肌无力（肌力3/5）。此为对侧神经功能缺损，因手术入路位于左侧。
2. 术后影像学检查与诊断
   1. 由于出现意外的神经症状，紧急进行了术后CT检查。CT扫描显示L4-5椎间融合器位置不良，其后缘位于椎体后缘内侧，而非与之平齐（图2A-B）。更为关键的是，影像显示L4骨赘碎片发生骨折并移位至L4-5水平右侧椎间孔，导致右侧L4神经根受压（图2F，星号标记）。术后MRI证实了右侧L4神经根受压（图2C-D）。

4. 修复手术

1. 鉴于影像学检查证实存在机械性神经压迫，并伴有进行性神经功能缺损，决定紧急实施翻修手术。患者在初次手术后3天重返手术室。
2. 翻修手术采用后正中入路。患者俯卧于Jackson手术台上。行标准正中切口，通过骨膜下剥离暴露右侧L4-5关节突关节及神经孔。采用右侧经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）入路，行部分关节突切除和椎板开窗，以进入神经孔。
3. 在显微镜直视下使用显微器械发现并小心移除了压迫右侧L4神经根的骨折骨赘碎片（图3）。通过直接观察和轻柔探查确认神经根已完全减压。在L3、L4和L5双侧置入后路椎弓根螺钉内固定系统以提供额外稳定性。最终的透视影像证实内固定物位置恰当，神经减压充分（图3A-B）。

5. 术后恢复

1. 翻修手术后，患者立即报告右下肢疼痛明显缓解。随后数天内，右侧股四头肌的肌力逐渐改善。术后第1天，在物理治疗师协助下开始活动。患者于术后第5天出院，医嘱逐步恢复活动，并继续门诊物理治疗。

结果

正确实施翻修减压手术后，患者对侧神经系统症状完全消失。术后即刻评估显示右前侧大腿疼痛显著减轻。右侧股四头肌肌力从术前的3/5级提升至出院时的4/5级，并在术后6周随访时进一步恢复至5/5级（正常）。

翻修手术后获得的术后CT影像显示，右侧L4-5神经孔内的骨折骨赘碎片已被完全切除，神经孔得到充分减压（图3C）。术后5个月的随访MRI证实，右侧L4-5节段神经减压效果持续，无残余压迫（图3D）。普通X线片显示L3-4和L4-5节段的椎间融合器位置良好，椎间隙高度恢复并维持，后方固定装置位置适当（图3A-B）。

在5个月的随访评估中，患者报告右下肢疼痛和麻木症状完全消失。她已恢复正常的日常活动，无任何限制。与基线水平相比，功能评估显示显著改善，其中腰背部疼痛的视觉模拟评分（VAS）降至1/10，腿部疼痛的VAS评分也降至...

讨论

OLIF 是一种公认的用于治疗腰椎退行性疾病的微创技术，具有显著优势，包括减少术中出血、保留后方肌肉组织以及加快术后恢复^1,4。这些优势源于该手术的侧方入路，可保留前纵韧带并最大程度减少软组织损伤，从而减轻术后疼痛并缩短住院时间。大多数神经并发症通常涉及同侧腰丛；然而，对侧 L4 神经根受压是一种罕见且易被忽视的情况¹²。该并发症仅在个别报道中被提及，其发生机制尚不明确¹¹。这种认识不足可能源于临床更关注常见的同侧问题，导致外科医生在常规随访中忽略轻微的对侧症状。本病例报告展示了影像学证实的因融合器位置不良所致的对侧 L4 神经根受压，为这一罕见但具有重要临床意义的并发症提供了新的认识（表 1）。

多种因素可能导致OLIF术后对侧L4神经根症状的出现。最可能的机制是融合器插入时发生不对称或斜向置入，使植入物穿过椎体中线并延伸至对侧腹膜后通...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝合线	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP316H	伤口闭合（肌肉和筋膜层）
骨移植材料	Medtronic	93-5000	填充椎体间融合 Cage
C 型臂 X 线透视系统	Siemens Healthineers	Cios Alpha	术中影像
头孢唑林	山东鲁抗制药	H20023691	预防性抗生素
计算机断层扫描（CT）设备	GE Healthcare	Revolution CT	术前及术后影像
椎体间融合 Cage 系统	上海三友医疗器械	CoRoent	侧腰椎椎间融合（OLIF）
磁共振成像（MRI）设备	Siemens Healthineers	MAGNETOM Vida	术前及术后影像
椎弓根螺钉系统	上海三友医疗器械	Adena-Zina System	后路固定
牵开器系统	Medtronic	963-001	腰大肌牵开与暴露
脊柱外科器械（刮匙、咬骨钳、磨钻、牵开器）	上海三友医疗器械	CoRoent	椎间盘切除与减压
手术刀片	Swann-Morton, Sheffield, UK	型号 #10（碳钢）	皮肤切口与软组织分离
注射用盐酸万古霉素，USP（1 g/瓶）	Hospira, Inc. (Pfizer)	NDC 0409-6531-02	用 500 mL 生理盐水（2 mg/mL）重悬，用于术中腹膜后冲洗，以预防手术部位感染。
X 线成像系统	Philips Healthcare	DigitalDiagnost C90	术前及术后常规 X 线平片