超声引导下火针针灸治疗气管切开患者流涎症

摘要

本文介绍了一种在超声引导下对腺体层或肌肉层进行火针治疗的方案，用于治疗脑卒中后气管切开患者流涎症。

摘要

流涎症是一种以唾液从口腔溢出为特征的综合征，其成因包括唾液腺分泌过多或吞咽困难。作为脑卒中患者的常见后遗症，流涎症可导致患者自尊心下降、口周及面部炎症、吸入性肺炎，并显著增加医疗成本。目前临床管理主要依赖抗胆碱能药物或肉毒毒素来抑制唾液分泌。然而，这些治疗方法疗效有限，且常伴随口干和吞咽困难等不良反应。因此，包括中医针灸和康复训练在内的非药物疗法逐渐成为有效的替代方案。火针疗法是中医的一种技术，兼具针刺刺激和热效应双重作用，具有操作迅速、不留针、疼痛短暂的特点。对于药物治疗效果不佳的患者，我们开发了一种超声引导下的火针疗法，旨在减少唾液量和流涎频率，同时避免不良反应。具体操作细节见正文。超声引导可在术前清晰显示肌肉和腺体组织及其周围结构，有助于将火针精准刺入目标腺体或肌层，从而提高治疗的有效性与安全性。

引言

脑卒中的显著临床特征是高发病率和高致残率¹。由于呼吸中枢受损或呼吸传导通路功能障碍，患者常出现不同程度的呼吸功能不全。其中，气管切开术是维持气道通畅和支持通气的重要干预措施，在重症脑卒中患者中广泛应用。根据研究统计数据，约18.7%的脑卒中患者需要接受该手术治疗²。

流涎症是中风后常见的并发症，通常由吞咽困难或自主神经功能紊乱引起，导致唾液分泌异常或清除能力受损，从而造成不自主的流涎³。值得注意的是，在气管切开术后患者中，喉部解剖结构的改变以及部分或完全的喉功能丧失，若与流涎症同时存在，相较于未发生气道重建的流涎症患者，会显著增加隐性误吸及继发性吸入性肺炎的风险，因而构成更为复杂的临床挑战。

目前治疗流涎症的主要常规方法包括抗胆碱能药物、肉毒毒素注射以及外科手术干预。尽管抗胆碱能药物可在一定程度上改善唾液分泌，但可能加重脑卒中患者的自主神经功能紊乱⁴。肉毒毒素注射在大多数患者中能有效减少唾液分泌，但其疗效具有时间限制，需定期重复注射以维持治疗效果⁵。外科手术干预，如唾液腺导管移位、结扎或相应神经切断术，可实现对唾液分泌更持久的控制，但部分患者术后可能出现局部疼痛和肿胀，耐受性较差⁶。因此，开发安全且持久的非药物疗法正逐渐成为该领域重要的研究方向和临床替代方案。

研究表明，针灸在治疗卒中后流涎方面具有优势⁷。火针疗法是中医传统外治法之一，历史上曾被称为“燔针”或“焠针”，属于九种古典针刺技术之一，兼具针刺刺激与热效应双重特性。现有研究已证实，火针疗法可促进神经干细胞增殖并诱导其向神经元分化，从而促进神经修复。此外，有证据表明火针疗法可改善局部血液循环，扩张血管，并调节肌张力。同时，火针疗法还被证明能够调节炎症与免疫反应，改善局部代谢环境。该技术采用快速点刺法，不留针，治疗时间短⁸，且产生短暂的疼痛刺激。

对于不适合接受药物或肉毒毒素治疗的患者，我们的团队开发了一种超声引导下的火针疗法，可精确定位腺体或肌肉层，用于治疗卒中后流涎。操作步骤如下：在实施火针前，先利用超声成像观察穴位局部的解剖结构，选择一个可穿透至肌肉或腺体且避开面部血管的穿刺点，标记该位置，并记录进针深度范围，随后进行火针治疗。与传统方法相比，超声引导显著提高了操作的精确性与安全性，为卒中后流涎的治疗提供了一种新的干预手段。

方案

本研究方案经广州中医药大学第五附属医院伦理委员会批准（Z202510-007-01）。本研究采用前瞻性、随机对照临床试验设计，研究对象来自广州中医药大学第五附属医院的患者。所有参与患者均签署了知情同意书。

1. 患者评估

1. 纳入标准：
   1. 确保患者符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中修订的脑出血或脑梗死诊断标准（见补充文件1）⁹。
   2. 使用流涎严重程度量表（DSFS）评估流涎严重程度，并确认患者DSFS评分≥3分。
   3. 选择年龄在18至70岁（含）之间、保留带有声门下吸引装置的气管切开套管的患者，性别不限。
2. 排除标准：
   1. 排除因其他疾病或药物引起的流涎患者；不适合接受火针治疗者；在试验开始前已接受过肉毒毒素或抗胆碱能药物（如苯海索）治疗者；以及存在严重心、肝、肾功能不全，严重电解质紊乱或其他严重全身性疾病者。

2. 研究设计

1. 进行患者的随机分组和设盲。
   1. 由独立的统计学家使用统计软件生成随机化序列，按照1:1的比例将受试者分配至干预组和对照组。
   2. 在整个研究过程中对结局评估者和数据分析人员保持设盲，仅向干预实施者披露分组信息。
   3. 指导结局评估者在不知晓分组情况的条件下收集终点指标，并在揭盲前完成所有统计分析。

3. 治疗

1. 对所有患者提供标准的二级卒中预防治疗¹⁰。
2. 开展康复训练，包括吞咽功能和呼吸功能锻炼¹¹。
3. 对实验组患者，根据指南实施常规针灸及其他中医治疗措施，并对实验组应用火针疗法。

4. 术前准备

1. 准备以下材料（图1）：超声设备（图1K）、无菌超声探头套（图1J）、无菌耦合凝胶（图1A）、贺氏火针（0.50 mm × 35 mm）（图1D）、酒精灯、75%乙醇、打火机、消毒棉片（图1B、C、E、F）、口罩、医用帽和无菌手套（图1G–I）。
2. 设置治疗环境。
   1. 保持治疗室清洁、安静，温度与光照可控。尽量减少外界光线干扰，以确保探头耦合效果最佳。
3. 患者准备
   1. 向患者详细说明操作过程以及治疗可能存在的风险与益处后，获取患者的书面知情同意。
   2. 将床头抬高至45–90°，使患者呈半卧位。针刺一侧面部或下颌时，将患者头部轻微转向对侧。
   3. 使用含75%乙醇的棉签对进针点及周围皮肤进行消毒。待乙醇完全挥发、皮肤干燥后，再进行操作。
      ​注意：操作过程中，火针前必须先进行超声定位。超声定位前应保持患者皮肤干燥、清洁。火针前需再次消毒，并在皮肤完全干燥后方可实施操作。
4. 操作者准备
   1. 核对患者基本信息。
   2. 按照七步洗手法洗手，并进行手部消毒。
   3. 佩戴无菌手套、医用口罩和手术帽。
   4. 站立于患者操作部位的同侧。

5. 实验步骤

1. 选择穴位和针刺部位。
   1. 根据以下方法定位穴位 "经络穴位的命名与定位" (GB/T 12346-2021)¹² (图2).
      1. 在面部定位下关穴（ST7）；寻找位于颧弓下缘中点处，介于颧弓与下颌切迹之间的凹陷。
      2. 在颈部定位翳风穴（SJ17）：寻找耳垂后方、乳突前下方的凹陷处。
      3. 定位下颊车穴：在面部，当下颌咬紧、牙齿闭合时，找到咬肌隆起处；当肌肉放松时，可触及一凹陷，此处即为颊车穴（ST6）。下颊车穴位于颊车穴（ST6）正下方，对应下颌骨下缘内侧的凹陷处。
2. 超声引导与穿刺点定位
   1. 打开超声系统并按下 开始-结束 按钮以启动检查。
   2. 按压 探针 按钮并选择 L15-4 线阵探头.
   3. 按压 患者 按钮并输入患者的 名称.
   4. 选择 彩色多普勒模式.
   5. 依次定位面部一侧的以下穴位：下关（ST7）、翳风（TE17）和下颊车点。
   6. 将超声探头横向放置，探头标记对准下关穴（ST7）。水平移动超声探头，通过超声成像识别局部血管走行。
      注意：以下结构可见：皮肤、皮下组织、腮腺（部分患者可见）和咬肌图3A，B).
   7. 在下关（ST7）及其水平方向两侧各0.5 cm处的皮肤表面确定进针点。为准确作用于咬肌肌层，应选择适当的进针深度，并避开血管。按压 测量 按钮以测量进针深度范围。在皮肤上标记浅表进针点，并记录 进针深度.
   8. 将超声探头纵向放置，探头标记朝向翳风穴（TE17）。垂直移动超声探头，通过超声成像识别局部血管走行。
      注意：以下结构被可视化：皮肤、皮下组织和腮腺（图3C，D).
   9. 在皮肤表面标定翳风穴（TE17）及其上下垂直方向0.5 cm处的进针点。为定位腮腺层，选择适当的进针深度，同时避开血管。按压 测量 按钮以测量进针深度范围。在皮肤上标记浅表进针点，并记录 针刺深度h.
   10. 定位下颊车穴及周围进针点。将超声探头横向放置，探头标记对准下颊车穴。水平移动超声探头，通过超声成像识别局部血管走行。
       注意：以下结构被可视化：皮肤、皮下组织和下颌下腺（图3E，F).
   11. 在下颊车穴处及其左右两侧水平方向各0.5 cm处，确定皮肤表面的针刺进针点。为靶向下颌下腺层次，在避免血管的前提下选择合适的针刺深度。按压 测量 按下按钮以测量进针深度范围。在皮肤上标记浅表进针点，并记录进针深度。
       注意：在火针治疗过程中，应直接在标记的点位上按预定深度进行针刺操作，术中无需依赖超声引导。
   12. 采用相同方法定位对侧的穴位。
3. 火针疗法操作步骤
   1. 使用医用酒精进行术前消毒。
      注意：需等待酒精完全挥发且皮肤干燥后，再进行操作。
   2. 在面部和下颌的一侧依次进行火针治疗，顺序为：下关（ST7）、翳风（TE17）和下颊车点。
      1. 将火针针尖置于酒精灯外焰中加热，直至针尖发红至白炽状¹³然后迅速且垂直地将针插入穴位及其周围进针点至预定深度。
         注意：将火针加热至白炽状态约需8–10秒，温度可达约700–800 °C。火针的刺入深度应在根据患者测量数据确定的范围内，具体深度因患者个体差异而异。若操作者对针刺深度控制不够熟练，可使用火针枪。
      2. 采血后， instruct 助手用干净的干棉球轻轻按压针孔，以防止感染。
      3. 完成一侧的火针操作后，操作者与助手均移至对侧，用相同方法针刺面部和下颌的对侧。
   3. 每周治疗2次，一个疗程为7天，共进行两个疗程。在每个疗程的第1天和第4天进行火针治疗。
4. 治疗后护理
   1. 指导患者及其家属在治疗后24小时内避免让治疗区域接触水。若需清洁，可用无菌棉签蘸取少量生理盐水或碘伏，轻轻擦拭周围区域。
   2. 告知患者及其家属，治疗后局部出现轻微红肿、发热、疼痛属于正常现象，通常在1–3天内可自行消退。火针治疗后结痂过程中可能出现瘙痒，切勿搔抓患处，应待痂皮自然脱落。
   3. 若出现任何其他不适，应立即告知主管医生。

6. 不良事件的预防

1. 预防措施
   1. 在研究开始前，应与患者及其家属进行充分沟通，并详细说明治疗过程及必要的注意事项。
   2. 记录治疗期间发生的所有不良反应及其持续时间，包括疼痛、皮肤反应和烧伤等。
2. 可能发生的不良事件及应对措施
   1. 若发生烧伤，应立即用大量流动的冷水冲洗受伤部位15–20分钟，以降低皮肤温度；涂抹烧伤药膏，并用无菌纱布覆盖，以防感染；对于深度烧伤或大面积烧伤，应及时转诊至烧伤科处理。
   2. 若出现出血或血肿，应用干棉球对出血点持续按压，通常数分钟内可止血；若已形成血肿，24小时内给予冷敷，24小时后改为热敷，以促进瘀斑吸收。
   3. 若出现剧烈疼痛，应立即停止针刺，让患者短暂休息，待其情绪平稳后决定是否继续操作；需确认疼痛是否因针尖加热不足所致。
   4. 若发生感染，轻症者局部使用抗生素药膏；重症者需口服或静脉使用抗生素；若已形成脓肿，应由外科医生进行切开引流。

7. 疗效评估

1. 主要结局指标
   1. 使用流涎严重程度和频率量表（表1）¹⁴评估患者治疗前后的流涎状况。
   2. 测量患者治疗前后非刺激性唾液流率。
      1. 测量前，由助手或家属协助患者取坐位，床头抬高至90°，并使用医用棉签清除患者口腔内的唾液。
      2. 操作者将医用棉签置于高精度毫克电子天平上，记录其干重。
      3. 将棉签置于患者双侧颊黏膜及舌下区域，5分钟后取出棉签并再次称重，获得湿重。
      4. 计算湿重与干重之差，计算唾液流率¹⁵（单位：g/min）。
2. 次要结局指标
   1. 评估患者治疗前后1小时内气管插管套囊上方分泌物的吸出量。
      1. 操作前，使用注射器抽吸患者气管插管套囊上方的分泌物，直至无法再抽出为止。
      2. 1小时后，再次使用注射器抽吸患者气管插管套囊上方的分泌物，直至无法再抽出为止，并记录抽出液体的体积。

流涎严重程度量表（DSFS-S）	临床表现
1-干燥	从不流涎
2-轻度	仅嘴唇湿润
3-中度	嘴唇和下巴湿润
4-重度	流涎浸湿衣物
5-极重度	衣物、手、托盘及物品均被浸湿
流涎频率量表（DSFS-F）
1-从不
2-偶尔	非每日发生
3-频繁	每日均有部分时间发生
4-持续

表1：流涎严重程度与频率评分表。

8. 统计学分析

1. 使用专业的统计分析和绘图软件进行所有统计分析。
2. 连续数据以均值 ± 标准差表示；计数数据以频数（n）或百分比（%）表示；有序数据使用频数和构成比进行描述。
3. 采用两独立样本t检验比较两组间连续数据治疗前后的变化；采用Mann-Whitney U 秩和检验比较两组间有序数据治疗前后的差异。
4. 设定显著性水平 α = 0.05，当 P ≤ 0.05 时认为差异具有统计学意义。

结果

本方案描述了一项随机对照研究，旨在探讨火针疗法在改善卒中患者流涎症方面的有效性和安全性。共纳入40例诊断为卒中后流涎的气管切开患者，其中20例接受火针治疗。分析了治疗前后各项评分的个体得分和总分，包括DSFS、uSFR和SAV-1h。

对照组与实验组在治疗前的DSFS评分分析显示无显著差异。治疗后，实验组的DSFS-S（表2）和DSFS-F评分（表3）均显著低于对照组（P < 0.05）。这表明火针治疗可有效改善流涎症状，减轻流涎的严重程度和发生频率。

时间

组别

数量

1

2

3

4

5

讨论

流涎是脑卒中后常见的并发症之一，可严重影响患者的自我形象、日常生活和社会交往，甚至可能导致自卑感和显著的心理压力。卒中后流涎可由原发性和继发性因素共同引起。脑卒中后的自主神经功能失调可能导致原发性唾液分泌过多；同时也可能影响脑干内参与吞咽功能的六对脑神经，从而引发吞咽困难，导致继发性流涎^16,17。此外，脑卒中患者常表现为肌张力增高、肌力减退及肌肉萎缩，常采取头下垂、口张开的病理性体位，这也可能加重流涎症状¹⁸。

与普通卒中患者相比，合并气管切开的卒中患者流涎的发生率更高，且相关并发症的风险和严重程度也有所增加。在气管切开患者中，除原发性神经损伤引起的流涎外，气管切开导致的喉部感觉运动功能障碍以及呼吸-吞咽协调性破坏所引发的继发性吞咽困难，会导致唾液在会厌谷和梨状隐窝中积聚。当积聚的唾液量超过这些生理性隐窝的容量时，便会引发更为隐匿且持续的隐性误吸，显著增加吸入性肺炎的风险。此外，还可能引起气管造口周围皮炎、湿疹及皮肤...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
酒精灯	wevola
乙醇消毒剂	广东省广宁县葡萄糖制药有限公司
火针	镇江新区长城医疗器械厂
打火机	浙江大虎打火机有限公司
医用帽	河南建和实业有限公司
医用棉签	河南康路健医疗科技有限公司
医用手套	稳健医疗用品有限公司
医用口罩	豪正协启
医用超声耦合剂	广州广工科技开发有限公司
一次性无菌超声探头套	苏州安弗林材料科技有限公司
超声仪	深圳华声医疗技术有限公司		Wisonic Clover60 彩色多普勒超声系统，配备 L15-4 线阵探头