物理治疗与运动疗法联合应用于运动损伤康复的综合临床评估

摘要

这项回顾性队列研究评估了一种结合物理治疗和运动治疗的分阶段康复方案在运动损伤中的应用。与单独进行物理治疗相比，在8周的康复期内，联合治疗方案在疼痛缓解、功能恢复、平衡能力以及生活质量改善方面均表现出更显著的效果。

摘要

运动损伤在运动员和从事体育锻炼的个体中较为常见，康复效果影响功能恢复及再次受伤的风险。物理治疗和运动疗法是已确立的康复策略；然而，关于二者联合应用有效性的证据仍有限。本回顾性队列研究评估了物理治疗联合分期运动疗法在运动损伤康复中的临床有效性。共纳入185例膝关节、踝关节或肌肉拉伤患者，分别接受单纯物理治疗（物理治疗组，n = 90）或物理治疗联合分期运动疗法（综合治疗组，n = 95）。两组基线特征具有可比性。观察指标包括运动功能（膝关节损伤亚组在8周时采用Lysholm评分评估）、疼痛（数字评分法[NRS]）、功能恢复（踝关节损伤亚组采用美国骨科医师学会足踝外科分会[AOFAS]评分）、动态平衡（Star Excursion Balance Test[SEBT]）、生活质量（简明健康调查表[SF-36]）及不良反应。治疗8周时，综合治疗组静息状态下NRS评分更低（1.26 ± 0.95 与 2.48 ± 1.02；P < 0.001）和活动 NRS 评分（3.56 ± 0.95 与 4.48 ± 1.05；P < 0.001）高于物理治疗组。Lysholm 评分的改善（85.07 ± 4.14 与 76.30 ± 5.86；P < 0.001），AOFAS评分（79.02 ± 3.03 与 75.22 ± 5.03；P = 0.001），SEBT 表现（102.32 ± 1.42 与 95.18 ± 1.33；P < 0.001），以及SF-36量表的八个领域中的七个（P < 0.05），综合治疗组的差异具有统计学意义。两组间的不良反应发生率相似（P > 0.05）。与单独进行物理治疗相比，联合治疗在疼痛缓解、功能恢复、平衡能力及生活质量改善方面效果更显著，且安全性相当。然而，8周的随访时间限制了对长期疗效的评估。

引言

运动损伤是指在体育活动中对骨骼、肌肉、韧带、关节及相关组织造成的损害。常见损伤包括踝关节扭伤（占运动损伤的15%–20%）、前交叉韧带（ACL）损伤、肌肉拉伤和肌腱炎¹。随着参与休闲和竞技体育活动的人数持续增加，运动损伤的发生率也相应上升，影响约10%–15%的休闲运动员以及高达20%–30%的职业运动员²。除运动员外，从事高强度战术性职业的人员（如执法部门的新训学员）在初期体能训练中也面临显著的损伤负担。一项回顾性队列研究显示，在979名男性警校学员中，有41.4%的人在训练期间至少发生过一次肌肉骨骼损伤³。这些损伤不仅影响生活质量，还会导致急性疼痛和功能受限。康复治疗不当可能导致慢性疼痛、关节不稳以及再损伤风险升高，其中踝关节扭伤后的再损伤率可高达40%⁴。因此，有效的康复策略对于恢复功能和减少重复损伤至关重要。由于运动损伤在解剖部位和临床表现上存在较大差异，本研究纳入了膝关节损伤、踝关节扭伤和肌肉拉伤的患者，并针对相应的损伤亚组采用了特定部位的功能评估方法。

运动损伤康复的主要目标是促进组织修复、恢复功能性活动能力以及预防复发。物理治疗采用超声波、电疗、热疗和手法干预等手段来调节组织愈合过程并减轻炎症^5,6,7,8,9。这些方法在损伤急性期尤为有益，因为疼痛和炎症会限制主动活动。相比之下，运动治疗则强调患者的主动参与，通过结构化的关节活动度练习、力量训练、平衡训练和心肺功能训练来恢复神经肌肉控制能力^10,11。在运动治疗中，离心性收缩和等速肌力训练具有重要作用。离心训练是指肌肉在张力作用下被拉长，有助于肌腱重塑、改善神经肌肉控制并预防损伤；而等速运动则提供可控的、特定速度下的力量增强，促进双侧神经肌肉适应和功能恢复。最近一项随机对照试验表明，针对患有慢性肌腱病的运动员实施离心性等速康复训练，可显著改善其功能表现和双侧神经肌肉适应能力¹²。综上所述，这些研究结果凸显了物理治疗与运动治疗在整个康复过程中的互补作用，其中运动治疗在亚急性期和恢复期尤为关键。

尽管康复策略已取得进展，但这些干预措施在单独使用时仍存在重要局限性。单纯物理治疗可能无法完全恢复功能协调性，而过早开始或在炎症未得到有效控制的情况下进行运动治疗可能会加重症状^13,14,15,16。因此，整合物理治疗与运动治疗的联合康复方法正受到越来越多的关注。然而，大多数既往研究集中于单一类型的损伤，分别评估两种干预措施，或缺乏对多个康复阶段及功能领域的综合评估。此外，关于中国运动医学人群中特定阶段和时间依赖性结局的真实世界证据仍然有限。

因此，本研究评估了将物理治疗与分期运动疗法相结合在运动损伤康复中的临床有效性。具体而言，本研究对185例膝关节损伤、踝关节扭伤或肌肉拉伤患者在基线以及2周、4周和8周随访时的疼痛（静息和活动时）、关节特异性功能（膝关节损伤采用Lysholm评分，踝关节损伤采用美国骨科足踝外科协会踝-后足评分[AOFAS]）、动态平衡（星形偏移平衡测试[SEBT]）、生活质量（简明健康调查量表-36[SF-36]）及安全性进行了全面评估。研究假设为：与单独使用物理治疗相比，联合物理治疗与分期运动疗法可更显著改善疼痛缓解、关节特异性功能、动态平衡和生活质量，同时保持相似的安全性。

方案

本回顾性观察队列研究遵循《赫尔辛基宣言》¹⁷ 进行，并已获得临沂市人民医院伦理委员会批准（批准文号：202512-H-030）。由于本研究为对归档临床数据的回顾性分析，故豁免了知情同意要求。所有数据均进行了匿名化处理，以确保参与者的隐私保密。本研究的报告遵循《加强流行病学中观察性研究报告规范》（STROBE）指南中关于回顾性队列研究的要求。完整的 STROBE 检查清单见 补充文件1。本研究方案中使用的研究工具列于 材料表 中。

1. 研究设置

本研究为一项在中国天津某运动医学诊所开展的单中心回顾性研究，回顾了2023年1月至2025年1月期间诊断为运动损伤的患者的医疗记录。

2. 受试者选择与取样

如果通过影像学和临床检查确诊为运动损伤（包括膝关节韧带损伤、踝关节扭伤或肌肉拉伤等情况），则患者符合纳入条件。其他纳入标准包括：受伤后72小时内就诊，年龄在18至50岁之间，无严重基础疾病（如骨质疏松或神经病变），且具备完整的临床记录。若损伤涉及骨折或脱位、同一解剖部位既往有损伤史、对物理治疗方式过敏，或无法遵从运动治疗方案的患者，则予以排除¹⁸。

最初共筛查了192例运动损伤患者。其中，7例患者因以下原因被排除：临床记录不完整（n = 3）、伤后就诊时间超过72小时（n = 2）、年龄不在18–50岁范围内（n = 1）、同一解剖部位既往有损伤史（n = 1）。因此，共有185例患者符合全部纳入标准，并被纳入分析。本研究采用回顾性观察性队列研究设计，根据患者在常规临床实践中接受的治疗方式进行分组。患者被分为物理治疗组（n = 90）和综合治疗组（n = 95）。该非随机化设计可能存在选择偏倚和适应症混杂。组间基线特征比较结果见表1，年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、患侧及损伤部位等指标差异均无统计学意义（均P > 0.05）。由于本研究为探索性研究，且基线特征无显著失衡，未进行倾向性评分匹配或多变量校正。评估在基线以及治疗开始后2、4和8周进行。研究流程见图1。

变量	物理治疗组	综合治疗组	95% 置信区间	效应量	P 值
	(n = 90)	(n = 95)
性别
男性	47 (52.22)	50 (52.63)	-	0.003	0.956
女性	43 (47.78)	45 (47.37)
年龄（年）	33.60 ± 5.72	34.29 ± 5.52	-2.325,0.940	-0.084	0.402
BMI (kg/m2)	22.06 ± 1.35	22.11 ± 1.31	-0.444,0.327	-0.3	0.764
受累侧
左侧	42 (46.67)	46 (48.42)	-	0.057	0.811
右侧	48 (53.33)	49 (51.58)
损伤部位
膝关节	38 (42.22)	40 (42.11)	-	0.215	0.898
踝关节	35 (38.89)	38 (40.00)
其他（肌肉拉伤等）	17 (18.89)	17 (17.89)
吸烟史	35 (38.89)	43 (45.26)	-	0.77	0.38
饮酒史	21 (23.33)	27 (28.42)	-	0.623	0.43

表1：研究参与者的基线特征。 物理治疗组与综合治疗组在人口统计学和临床特征方面的比较，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、受累侧别及损伤部位。数据以均值形式呈现 ± 标准去离子水通过体重或数量（百分比）。BMI，体重指数；CI，置信区间。

图1：研究流程图。 流程图展示了患者筛选、分组分配及随访评估的时间点。请点击此处查看此图的放大版本。

3. 样本量计算

采用统计学软件进行样本量估算，假设效应量为0.5，显著性水平为0.05（双尾），统计检验效能为0.90。计算得出每组至少需要70名参与者，共计140名参与者。最终样本量为185名，超过该要求¹⁹。

4. 治疗方法

参与本研究的所有物理治疗师均具有五年以上的临床经验，并持有国家认证的资质。治疗在8周内进行，每周治疗五次^20,21,22。

所有治疗方案均根据损伤类型和严重程度、疼痛水平、关节活动范围、肌力及功能能力进行个体化制定。下述标准化康复框架提供了总体治疗结构，而具体训练项目的选择、阻力水平及进阶方案则在每次治疗时根据临床再评估结果和患者耐受情况予以调整。

在物理治疗组中，治疗按顺序分阶段进行。具体物理治疗方式的选择依据组织愈合阶段及患者的临床表现而定。在急性期（第1–7天），采用冷敷治疗（每次15分钟，每日两次）和低频脉冲电疗（双相脉冲电流，50 Hz，脉冲持续时间200 µs，强度调节至可见肌肉收缩；每次20分钟）以减轻急性疼痛和炎症。在亚急性期（第8–21天），采用超声波治疗（1 MHz，1.0 W/cm²，连续模式，5 cm²治疗头；每次10分钟）联合手法软组织松解和关节松动术（每次15分钟），以促进组织修复、减少粘连并改善组织延展性。在恢复期（第22–56天），采用红外热疗（距离30 cm，皮肤温度维持在40–43 °C），每次治疗20分钟，以改善局部血液循环。治疗参数根据个体耐受性和反应进行调整，治疗进展由每次治疗时的临床再评估决定。

在综合治疗组中，相同的物理治疗方案结合了分阶段运动疗法。运动处方遵循FITT原则（频率、强度、时间、类型），并根据每位患者个体化制定。治疗每周进行五次。运动强度通过Borg CR-10自觉用力评分（RPE）进行监测，早期阶段目标评分为3–4（“中等”），后期阶段为5–6（“有些困难至困难”）。运动类型、阻力水平、单次持续时间、组数和重复次数根据损伤类型、功能缺陷、基线肌力、患者耐受性和疲劳程度进行选择，并基于临床再评估每周进行调整。运动类型由患者的具体损伤和功能缺陷决定，从标准化的选项菜单中选择适合当前阶段的运动。所有运动参数均根据临床再评估结果每周进行审查和调整。在初始阶段（第1–7天），每次进行10分钟的被动关节活动度训练，并结合等长收缩训练，同时避免主动负重。在第二阶段（第8–21天），在无痛范围内引入主动关节活动度训练，并使用弹力带进行低负荷抗阻训练，通常为3组，每组20次重复。 阻力强度通过根据每位患者基线肌力和耐受性选择的彩色编码弹力带进行标准化，并随着肌力提高逐步过渡到更高阻力水平。此阶段的运动强度通过Borg CR-10自觉用力评分（RPE）进行监测，目标评分为3–4（“中等”）。本阶段未进行正式的1RM百分比测试，因为患者处于亚急性期，疼痛程度各异，此类测试在临床上不切实际且可能存在安全隐患。在第三阶段（第22–35天），实施平衡训练（包括单腿站立30秒，重复3次）和协调性训练（如上下楼梯训练）。在最后阶段（第36–56天），引入功能性训练，包括10–20分钟慢跑和包含五次10米往返跑的折返跑训练，以逐步恢复运动功能。

各阶段之间的 progression 依据预定义的临床标准，包括静息状态下数字评分量表（NRS）评分低于 3 分、无新发或加重的疼痛，以及达到特定的功能性里程碑。第一阶段固定为 7 天。后续阶段需满足以下客观功能标准：从第一阶段到第二阶段，能够无痛完成直腿抬高；从第二阶段到第三阶段，膝关节屈曲 ≥ 90° 且疼痛轻微，并能完成 10 次单腿站立而不失去平衡；从第三阶段到第四阶段，单腿跳跃测试中肢体对称性指数 ≥ 90%，活动期间 NRS 评分 < 2。除第一阶段外，每个阶段通常持续 10–14 天，具体时长取决于个体的恢复进展。动作质量由具有丰富临床经验的物理治疗师（>5 年临床经验）通过标准化观察以下指标进行评估：单腿站立和下蹲过程中维持膝关节中立位对线、单腿站立时无骨盆下垂（Trendelenburg 征），以及双侧下蹲时体重分布对称。必要时通过回看视频录像进行确认，并基于 20 个随机选取的视频评估结果建立了评估者间信度（κ = 0.82）。

通过治疗师记录的出勤情况和患者自行填写的家庭锻炼日志来监测干预措施的依从性。依从性定义为参加至少80%的预定治疗课程，并完成至少70%规定的家庭锻炼内容。所有参与者均根据“按实际治疗”原则纳入分析，无论其依从程度如何。为确保可重复性，治疗师遵循标准化治疗手册，并辅以教学材料；锻炼参数依据FITT原则进行规定。

5. 观察指标

主要结局指标为8周时的运动功能，采用Lysholm评分²³进行评估，该评分范围为0–100分，分数越高表示功能越好。Lysholm评分仅针对膝关节损伤患者进行分析。

次要结局包括疼痛，采用0–10数字评分法在基线以及第2、4和8周进行评估²⁴；功能恢复情况，即踝关节损伤患者采用美国骨科足踝协会（AOFAS）评分；动态平衡能力，采用星形偏移平衡测试进行测量²⁵；以及生活质量，采用简明健康调查问卷（Short Form-36）进行评估²⁶，该问卷包含八个涵盖身体和心理健康方面的领域。安全性结局通过记录临床资料及患者自我报告中的不良反应（包括局部肿胀、肌肉酸痛和皮肤刺激）进行评价。

6. 统计学分析

数据采用统计学软件进行分析。连续变量以均值表示 ± 标准 de通过对于具有四个时间点（基线、2周、4周和8周）的重复测量结局指标（包括NRS和AOFAS评分），采用线性混合效应模型进行分析，固定效应包括组别、时间以及组别与时间的交互作用，随机效应包括受试者特异的随机截距。对于在两个时间点（基线和8周）评估的结局指标（包括Lysholm评分、Star Excursion Balance Test和Short Form-36各维度），采用双因素重复测量方差分析，固定因子为组别和时间。对于部位特异性的结局指标（Lysholm和AOFAS），分析仅限于相应的损伤亚组（Lysholm用于膝关节亚组；AOFAS用于踝关节亚组）。事后比较采用Bonferroni校正。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。效应量以Cohen’s d表示。对于Star Excursion Balance Test，额外采用Mann–Whitney U检验以验证结果的稳健性。双侧P值小于0.05被认为具有统计学显著性。本研究为回顾性研究，基于存档的临床记录，仅纳入符合纳入标准且医疗记录完整的患者 "完整临床记录的可获取性"因此，在任何时间点，主要或次要结局均无缺失数据。

结果

基线特征总结于表1，包括物理治疗组（n = 90）和综合治疗组（n = 95）的性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、受累侧别及损伤部位。两组间所有基线变量均无统计学显著差异（所有 P > 0.05）。对于部位特异性结局指标，Lysholm评分仅在膝关节损伤亚组中进行分析（物理治疗组：n = 38；综合治疗组：n = 40），而AOFAS评分仅在踝关节损伤亚组中进行分析（物理治疗组：n = 35；综合治疗组：n = 38）。通用结局指标（NRS、SEBT和SF-36）在全部队列（N = 185）中进行分析，因为这些评估工具不针对特定关节。

膝损伤亚组（物理治疗组：n = 38；综合治疗组：n = 40）治疗前及治疗8周后的Lysholm评分见于 表2双因素重复测量方差分析显示组间存在显著差异 × 时间交互作用（F(1,76) = 124.47，P < 0.001）。基线时组间差异无统计学意义（P = 0.504）。8周时，综合治疗组的Lysholm评分高于物理治疗组（85.07）...

讨论

运动损伤发生率的上升与参与体育活动和竞技运动的人数日益增加密切相关。这些损伤包括常见的肌肉拉伤和韧带扭伤，也涵盖更为复杂的病症，如关节脱位和软骨损伤，常导致长期功能障碍和慢性疼痛^27,28物理治疗与运动治疗是康复治疗的核心策略。物理治疗采用电疗、热疗、超声波和手法技术等手段来缓解通过缓解疼痛、减轻炎症并改善局部血液循环²⁹而运动疗法则侧重于通过肌肉强化、关节活动度训练以及平衡与协调性练习来恢复功能性运动能力³⁰康复的总体目标不仅是缓解症状，还包括实现完全的功能恢复以及降低再次受伤的风险³¹物理治疗在急性期尤为有效，可稳定损伤部位并促进组织修复³²，而运动疗法在亚急性期和恢复期通过促进神经肌肉适应和恢复运动控制发挥关键作用。越来越多的证据表明，与单一治疗模式相比，联合康复策略与更好的治疗效果和更高的患者满意度相关。<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
冷敷包	Breg, Inc.	100418-000	Polar Care Packs 系列；含踝、膝、髋、肩部包裹的凝胶冷敷包；可提供 >2–4 小时的冷疗
弹力阻力带（黄色，轻阻力）	The Hygenic Corporation / Performance Health	20324 / 20020 / 20120	TheraBand® 阻力带，细款，黄色，轻阻力，有无乳胶或含乳胶版本可选；适用于低负荷抗阻训练（3 组 × 20 次）
G*Power 软件	Heinrich Heine University Düsseldorf	Version 3.1.9.7	用于统计功效分析与样本量计算的免费软件
红外热疗仪	Multi Radiance Medical	852556007343	PainAway 肌肉骨骼红外光疗仪；电动设备，通过红外热疗对肌肉骨骼疼痛/损伤及运动损伤进行局部治疗
低频脉冲电疗仪	Guangzhou Longest Science & Technology Co., Ltd.	LGT-232	MStim Sport LGT-232；采用低频电刺激（NMES 和 TENS）；便携式设备，用于增强肌肉功能、缓解运动疼痛并促进运动后恢复
SPSS Statistics	IBM Corp.	Version 27.0	统计分析软件
TheraBand® 初级阻力带套装（黄色/红色/绿色）	TheraBand®（Performance Health 旗下品牌）	20380	包含黄色、红色和绿色弹力带各一条，每条长 5 英尺（1.5 m），宽 4 英寸（10 cm）；阻力范围：黄色 3.0–4.3 磅，红色 3.7–5.5 磅，绿色 4.6–6.7 磅
超声波治疗仪	Ito Co., Ltd. (Japan)	US-101L / US-103S	Ito 便携式脉冲超声波治疗仪；频率 1 MHz（US-101L）/ 3 MHz（US-103S）；输出强度可调（0.5–3.0 W/cm²）；适用于临床及现场环境中的运动损伤康复