不同时间点应用风险分层循证护理对肝硬化合并上消化道出血的疗效观察

摘要

本研究将103例因肝硬化合并上消化道出血而住院的患者随机分为基础护理组和循证护理组。基于不同时间点的风险分层，我们发现循证护理可有效提高患者的自我护理能力与生活质量，促进康复，并提升护理满意度。

摘要

探讨基于不同时间风险评分的循证护理干预在肝硬化并发上消化道出血（UGIB）患者中的应用效果。纳入2024年6月1日至2025年1月1日期间住院的103例肝硬化合并UGIB患者，按照入组序号的奇偶性伪随机分为研究组（n = 52）和对照组（n = 51）（奇数编号分配至研究组，偶数编号分配至对照组）。对照组接受常规基础护理，研究组则在基于时间依赖性风险分层的指导下实施循证护理干预；最终共纳入100例有效病例进行分析。主要结局指标为自我护理能力，采用自我护理能力量表（ESCA）进行评估；次要结局指标包括生活质量、治疗效果、护理满意度及并发症发生率。组间比较采用 t-检验和卡方检验。为控制多重比较导致的Ⅰ类错误，采用Bonferroni校正，统计学显著性水平设定为P < 次要结局为0.01。干预后，研究组的操作技能得分显著高于对照组（41.38 ± 4.62 vs. 33.06 ± 3.89，P < 0.001）、健康知识水平（55.16 ± 6.49 vs. 50.38 ± 7.55，P = 0.001）以及自我概念（25.38 ± 2.06 vs. 20.78 ± 1.95，P < 0.001）。此外，研究组在生理健康领域（62.68 ± 9.52 vs. 56.64 ± 8.08，P = 0.001）和心理领域（61.80 ± 6.87 vs. 52.80 ± 7.46，P < 0.001）以及环境领域（65.20 ± 7.22 vs. 59.28 ± 9.21，P < 生活质量的0.001）领域。此外，研究组的治疗有效率（84.0% vs. 64.0%，P = 0.023）和护理满意度（94.0% vs. 78.0%，P = 0.021）均高于对照组。结果表明，基于不同时间点的风险分层，循证护理可有效提升患者的自我护理能力与生活质量，促进康复，并提高护理满意度。

引言

肝硬化是一种慢性肝病，其特征是由于广泛的肝细胞变性和坏死，继发以进行性、弥漫性的肝功能损害，伴有纤维结缔组织弥漫增生，最终形成再生结节和假小叶，导致正常肝脏结构和血管解剖的破坏¹。主要病因包括病毒感染（如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）、酒精、药物和毒素以及自身免疫性疾病；其中，病毒性肝炎在中国仍是主要病因，而酒精性肝硬化在西方国家更为常见²。作为一种慢性且进行性恶化的疾病，晚期肝硬化可引发多种并发症，包括肝功能衰竭、肝性脑病、门静脉高压以及上消化道出血（UGIB）。其中，上消化道出血不仅是肝硬化进展过程中最严重的并发症之一，也是导致患者死亡的重要原因³。该出血可迅速引发急性外周循环衰竭。由于肝硬化患者常伴有脾功能亢进和凝血功能障碍，合并消化道出血者死亡风险显著升高⁴。

肝硬化合并上消化道出血（UGIB）是导致患者住院期间死亡的重要因素。研究表明，在疾病发展过程中，约三分之一的肝硬化患者会发生上消化道出血，这是导致死亡的重要危险因素⁵。这些患者常面临住院时间延长、并发症发生率高和预后不良等问题⁶，进而共同引发孤独、焦虑、抑郁及无价值感等负面情绪状态⁷。因此，近年来人们日益认识到，合并上消化道出血的肝硬化不仅是一种器质性疾病，更是一种具有深远心理影响的病症，严重影响患者的生活质量和康复结局⁸。

因此，对于合并胃肠道出血（GIB）的重度肝硬化患者而言，及时且有效的护理干预至关重要。然而，传统的常规护理往往难以满足患者在疾病不同阶段的特定需求。因此，探索更加科学合理的护理模式，以提高护理质量和患者预后，已成为临床护理领域的重要课题。循证护理强调将经过临床验证的护理方案与实践经验相结合，提供个体化、有针对性的护理服务⁹。既往一项研究¹⁰提出，基于时相性风险分层的循证护理在循证原则基础上进一步引入风险评分系统，通过对不同时间点上消化道出血（UGIB）风险的评估，制定更为精准有效的护理干预措施。该模式不仅增强了护理的针对性和预见性，还能有效降低并发症的发生率¹⁰。

然而，目前关于在肝硬化合并上消化道出血（UGIB）患者中以时相性风险分层为指导的循证护理研究仍较为有限。现有研究大多集中于单一时间点的静态风险评估，极少有研究采用贯穿住院不同阶段的动态风险分层方法。此外，针对不同风险等级所采取护理干预的具体内容、实施时机以及策略调整的标准尚未形成统一规范。目前也缺乏高质量的研究系统评估该护理模式对患者中心结局指标的影响，如自我护理能力、生活质量及护理满意度等。因此，本研究纳入肝硬化合并上消化道出血患者作为研究对象，旨在探讨基于不同时点风险分层所指导的循证护理干预效果。

方案

本研究经首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准（批准号：LL-2023-176-K），并已获得所有参与者或其法定监护人的书面知情同意。

护理人员

所有参与本研究的护理人员在研究开始前均接受了统一的标准化培训（8小时理论学习 + 4小时临床模拟），内容涵盖分时段风险分层及循证护理方案，并通过考核（操作准确率 ≥ 95%），以确保干预措施的一致性实施。专门成立了护理质量控制小组（两名高年资护士 + 一名主治医师），每周进行3次随机抽查，监督护理措施的落实情况，及时纠正不合格操作，并做好记录。

研究参与者

采用便利抽样方法，前瞻性纳入了2024年6月1日至2025年1月1日期间在我院住院治疗的103例肝硬化合并上消化道出血（UGIB）患者。根据入组顺序（奇数编号分配至研究组，偶数编号分配至对照组），将受试者分为研究组（n = 52）和对照组（n = 51）（见图1）。

纳入与排除标准

纳入标准如下：（1）既往有肝病病史；（2）经临床生化和影像学检查确诊为肝硬化；（3）入院前存在呕血或黑便，或连续三次粪便隐血试验（FOBT）结果呈阳性；（4）入院后24小时内意识清楚；（5）自愿提供知情同意书。

排除标准包括：(1) 存在其他重要器官的严重损伤；(2) 入院后24小时内出现严重并发症，如肝性脑病（3–4级）或肝肾综合征；(3) 合并有全身性疾病或恶性肿瘤。

终止标准包括以下情况：（1）患者自愿退出研究；（2）无法控制或反复出血：尽管已接受标准化治疗（如药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术 [TIPS]），仍持续出现呕血或黑便，或在初次止血后72小时内再次发生活动性出血；（3）生命体征不稳定或失血性休克：对纠正措施无反应的持续性低血压（例如收缩压 < 90 mmHg）、心动过速（心率 > 100 次/分钟），或出现意识障碍等休克表现；（4）严重并发症或器官衰竭：发生肝性脑病（III–IV级）、肝肾综合征、感染（如自发性细菌性腹膜炎）、多器官功能障碍综合征，或TIPS术后肝性脑病加重、肝功能恶化、支架狭窄等；（5）受试者死亡。

诊断标准

诊断标准如下：（1）肝硬化的诊断参照《肝硬化诊断和治疗指南》¹¹：经组织病理学证实为肝硬化；（2）内镜检查发现食管胃底静脉曲张或异位静脉曲张，并排除非肝硬化性门静脉高压；（3）影像学表现（超声检查、肝脏硬度测量[LSM]或计算机断层扫描）显示肝硬化特征或门静脉高压征象，包括脾大、门静脉直径 ≥ 1.3 cm，或LSM值达到按病因特异性标准定义的肝硬化诊断阈值；（4）对于缺乏组织病理学、内镜或影像学确诊依据的病例，满足以下四项标准中的任意两项即可诊断：（i）血小板计数 < 100 × 10⁹/L，且无其他病因解释；（ii）排除营养不良或肾脏疾病后，血清白蛋白 < 35 g/L；（iii）国际标准化比值 > 1.3，或凝血酶原时间延长（在停用溶栓剂/抗凝剂 ≥7天后）；（iv）成人天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数 > 2，并需考虑肝保护类药物可能带来的干扰因素。

关于肝硬化合并消化道出血（GIB）的诊断标准，诊断依据《肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血的预防与治疗指南》¹²确立。该病可根据临床表现和实验室检查结果快速诊断，包括呕血、黑便、粪便隐血试验（FOBT）阳性、血红蛋白和红细胞计数降低以及血尿素氮水平升高等。然而，仍需与下消化道出血进行鉴别。在大量上消化道出血（UGIB）且出血迅速的情况下，可出现便血（hematochezia）；此类情况可通过急诊内镜检查并同时进行内镜下止血，或在生命体征稳定后行内镜检查予以确诊。当小肠或近端结肠发生缓慢出血时，血液在肠道内停留时间延长，亦可导致黑便；此类病例需先排除上消化道出血，再进一步排查下消化道出血的可能原因¹³。对于上消化道出血的病因学诊断，必须通过内镜检查明确是否存在食管胃静脉曲张、消化性溃疡或门静脉高压性胃病。

研究方法

对照组接受肝硬化合并上消化道出血患者的标准化护理，具体包括以下措施。（1）在急性出血期（出血开始后72小时内），患者禁食；对于大量呕血（每次呕血量≥200 mL）的患者，每2小时使用0.9%生理盐水纱布进行一次口腔护理，并在护理记录中记录口腔卫生指导情况。（2）对于便血频繁（≥3次/天）的患者，指导照护者在每次排便后使用38 °C–40 °C的0.9%生理盐水清洗肛周皮肤，并用柔软吸水纸擦干，以保持清洁干燥，预防湿疹发生。（3）对患者进行标准化饮食指导：止血后（24小时内无呕血、黑便），饮食从冷流质（温度20 °C–25 °C）开始，每24小时逐步过渡至半流质及易消化饮食，初期每日摄入量控制在500–800 mL，并逐渐增加。（4）便秘患者应立即向医生报告，首选乳果糖口服溶液作为通便药物（起始剂量=10 mL/次，每日3次）；对于严重出血（收缩压<90 mmHg或血红蛋白<70 g/L）的患者，须严格卧床休息，直至生命体征稳定48小时后，在护士指导下逐步进行被动和主动活动。

研究组在对照组接受的标准护理基础上，额外接受了基于时序性风险分层的循证护理干预。具体实施方案如下。

护理方案的制定：

以“"肝硬化"、"GIB"和"循证护理"为关键词，在PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）和万方数据库中系统检索2019年1月至2024年5月的相关文献，共纳入国内外相关研究57篇。由3名研究人员（2名护理硕士 + 1名消化科医师）依据Joanna Briggs研究所的证据评价标准（包括研究设计、样本量、研究质量），通过投票方式独立筛选文献，最终一致通过纳入25项高质量研究（1–2级证据），作为护理实践的证据基础。研究团队随后整合肝硬化并发上消化道出血（UGIB）的提取证据，结合本院临床实践，并融入具体临床病例的个体化考量¹⁴，制定出一套分步骤、标准化、基于循证的护理干预手册（包含操作步骤、参数标准、时间节点及评价指标）。具体证据及对应的标准化操作措施如下。

基础护理与急救措施：

体位与气道管理：在急性出血期必须绝对卧床休息，患者应取仰卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸；下肢应稍抬高，以增加静脉回流，改善脑灌注。需及时清除口腔和鼻腔内的呕吐物，必要时进行吸痰，并给予吸氧（2–4 L/min），以纠正低氧血症，确保气道通畅。

液体复苏与输血管理：快速液体复苏需要建立两条静脉通路，优先使用晶体液（如生理盐水），避免使用胶体液加重腹水；输注速度应根据血压和尿量进行调整，以防止肺水肿。输血原则要求在出血性休克时使用新鲜全血或浓缩红细胞，避免使用库存血以降低肝性脑病风险；输血前后应使用生理盐水冲管，输血器应每24小时更换一次。

止血干预措施：药物止血需根据医嘱给予生长抑素或奥曲肽等药物以降低门脉压力，同时密切监测不良反应（如心动过缓、腹痛）。三腔二囊管压迫止血仅用于药物治疗无效的出血情况，操作前必须确认气囊完整性，且压迫时间应限制在≤24小时内，以降低黏膜坏死风险。

健康教育：

饮食指导：患者在活动性出血期间应保持禁食状态。止血后，饮食应逐步过渡为软质、高热量、高维生素、低蛋白饮食，避免粗糙或刺激性食物。门静脉高压患者每日钠摄入量应限制在2 g以内。

生活方式干预：应戒烟戒酒，避免增加腹内压的活动（如剧烈咳嗽、排便用力）；应定期监测肝功能并进行内镜随访，同时教育患者识别出血征象（如黑便、头晕）。

并发症的预防与处理：

肝性脑病的预防：在活动性出血期间应暂停膳食蛋白质以限制蛋白质摄入，并在止血后逐步重新引入（优先选择植物性蛋白质），以防止高氨血症；应根据需要使用乳果糖灌肠剂保持规律的排便。感染控制包括严格的口腔和皮肤护理、体温监测，以及预防自发性细菌性腹膜炎。

营养支持：临床情况稳定后，应优先考虑通过早期恢复经口进食实施肠内营养；若无法经口进食，则采用鼻胃管喂养，以预防肠黏膜萎缩。营养制剂应选择低脂且富含支链氨基酸的配方，以减轻肝脏代谢负担。对于严重营养不良或肠道功能障碍的患者，需补充肠外营养，同时监测电解质平衡。

根据出血风险对患者进行分组：

根据《2020年急性消化道出血急诊管理专家共识》¹⁵，采用出血风险分层对患者进行系统的纵向评估。依据吴国顺的研究结果，格拉斯哥-布拉切福德评分（Glasgow-Blatchford Score, GBS）系统在预测消化道出血（GIB）再出血率及内镜干预需求方面，优于Rockall评分和IMS65评分¹⁶。因此，主管医师在患者入院时、复苏期间及住院期间，均采用GBS评分（参数包括血尿素氮、血红蛋白、收缩压、脉搏、黑便、晕厥、肝病和心力衰竭）对观察队列患者的出血风险进行分层。患者被分为三个风险等级：低风险（≤6分）、中风险（7–9分）和高风险（≥10分）。高风险患者转入重症监护病房（ICU）；中风险患者安置于靠近护士站的床位以便及时监测；低风险患者则安置于安静的普通病房以保证休息。本研究中，每3天对患者进行一次评估，以实现护理策略的动态调整。

护理干预：

在入院时及复苏过程中，与标准急诊治疗同时进行了一次初始的GBS评估。采用情况-背景-评估-建议（SBAR）沟通模式——一种结构化的临床沟通工具——在每次护理交班时（每日三次：08:00、16:00 和 00:00）进行全面的交接班。每次交接由交班的责任护士向接班的责任护士进行，由护士长或指定的高年资护士监督整个过程，以确保信息的完整性和准确性。每次交接内容包括患者病情状态、用药方案、心理社会支持状况及心理变化，以确保全面掌握临床情况。该方案能够基于生命体征和临床恶化情况实现早期预警识别，明确疾病进展轨迹，并有助于及时发现再出血风险及潜在并发症¹⁷。肝硬化合并上消化道出血（UGIB）患者的标准化急诊治疗主要包括：立即评估生命体征、建立静脉通路以进行液体复苏、根据医嘱给予血管活性药物（如生长抑素或奥曲肽）、禁食（nil per os），以及为可能的内镜干预或输血治疗做好准备。

基于再出血风险的营养干预：对于低风险患者，维持禁食状态48小时，并给予肠外营养支持，随后在48至72小时内给予少量温开水（避免过热或过冷液体，以防再出血或腹泻）。在确认胃肠道耐受且无不适后，逐步推进饮食，初始为清流质（如莲藕粉溶液、蛋白粉、专用营养制剂、米汤），继而过渡到半流质（如软面条、蔬菜汤、粥），再逐步进展至软食（如饺子、豆腐、蒸蛋羹）。中高风险患者需严格禁食，并初期给予静脉营养支持。接受胃肠减压或安置三腔二囊管的患者，每日进行两次口腔护理，以减轻因呕血导致的口臭、缓解口渴并减少口腔不适（所有操作必须轻柔，避免因刺激咽反射引发再出血）。对于未插管的患者，使用生理盐水或氯己定漱口液进行漱口，以维持黏膜湿润与清洁，预防口干相关裂隙或溃疡，并降低口腔感染风险。

输血管理与再出血评估：住院期间，输血的必要性及输血量依据《2020年急性消化道出血急诊管理专家共识》¹⁸确定。根据医嘱准备全血或浓缩红细胞输注，输注速度根据出血严重程度进行调整，以防止因血压骤升导致再出血。护理人员严格监测生命体征，并每日（每24小时）进行GBS评分；GBS评分由患者的责任护士完成，结果由护士长或指定医师审核确认，以确保准确性和一致性。若评分降至低风险水平，并结合临床指标变化（如粪便颜色由黑色转为黄色、生命体征趋于稳定、网织红细胞水平恢复正常），提示患者无再出血。当患者粪便颜色由黑色逐渐转为黄色，生命体征逐渐稳定，心率降至正常范围，血压高于入院时水平，且网织红细胞计数由升高逐渐恢复至正常，表明患者未发生再出血，评分可判定为低风险。

并发症预防：肝硬化合并急性上消化道出血（UGIB）的患者除再出血外，还面临感染、肝性脑病、腹水、腹部胀气和电解质紊乱等重大风险。这些并发症会延长住院时间并增加医疗费用。基于证据的预见性干预措施可显著降低UGIB并发症的发生率¹⁹。

康复指导：对于临床稳定的出院患者，通过积极的患者及家属参与，制定结构化的康复计划。该计划包括运动康复训练、日常活动方案、饮食自我管理，以及出院后的营养/健康监测方案²⁰。

数据采集

从入院到干预结束，再到出院后1个月，对两组患者均进行了数据收集。收集的数据包括人口学/临床特征、出院时的治疗效果、护理满意度（通过出院时发放的标准化问卷进行评估）、干预期间的并发症情况，以及干预前和出院时采用世界卫生组织生存质量-100（WHOQOL-100）量表和自我护理能力（ESCA）量表进行的评估（主要结局指标）。为降低多重比较带来的Ⅰ类错误风险，采用了Bonferroni校正。次要结局的统计学显著性标准设定为P < 0.01，而主要结局的显著性水平仍设定为P < 0.05。

为尽量减少检测偏倚，负责评估治疗效果、护理满意度、WHOQOL-100 评分和 ESCA 评分的结局评价人员对分组情况设盲。然而，由于护理干预的性质所限，无法对接受干预的患者或执行干预的护理人员设盲。

治疗效果评估标准如下：显效——治疗后12–24小时内呕血和黑便症状消失，血压和脉搏恢复正常，每日排便1–2次，粪便颜色逐渐转为棕色或黄色，治疗后48小时连续三次粪便隐血试验（FOBT）阴性；有效——治疗后24–48小时内停止呕血和黑便，生命体征（血压/脉搏）稳定，每日排便2–3次，治疗后72小时连续三次粪便隐血试验阴性；无效——治疗48小时后仍持续呕血或黑便，伴有恶心/呕吐，生命体征不稳定，排便次数频繁。

生活质量采用WHOQOL-100量表²¹在入组时及出院前进行评估。该量表包含四个领域：心理、生理、社会关系和环境，每个领域按0–100分进行评分，分数越高表示生活质量越好。

ESCA量表最初由Kearney和Fleischer开发，用于评估住院患者的自我护理能力。该量表包含43个条目，涵盖四个维度：自我护理操作技能、自我护理责任感、自我概念以及健康知识水平，得分越高表示自我护理能力越强²²。在本研究中，该量表在合并上消化道出血（UGIB）的肝硬化患者小样本中进行了信度和效度检验。采用随机抽样方法，对30名符合条件的患者进行了调查，问卷在完成后立即回收（发放数量：30份；回收数量：30份；应答率：100%）。各条目采用5点Likert评分法（0 = “非常不符合我”；1 = “较不符合”；2 = “中立”；3 = “较符合”；4 = “非常符合”）。结果显示，总量表的Cronbach's α系数为0.970，Guttman折半信度系数超过0.9。

采用纽卡斯尔护理满意度量表评估患者对护理服务的满意度。该量表包含19个条目，从多个维度评价满意度，包括护理能力、沟通态度、心理支持、护理服务提供以及安全管理。各条目采用1至5分评分，总分范围为19至95分，满意度等级划分如下：≥77分 = "非常满意"，58–76分 = "满意"，39–57分 = "基本满意"，≤38分 = "不满意"。满意度率计算公式如下：（非常满意人数 + 满意人数 + 基本满意人数）÷ 总调查人数 × 100%。

所有数据收集人员均接受了统一培训（4小时），并通过了考核（数据收集准确率≥95%），以确保数据收集的一致性。护理质量控制组定期检查数据表格的完成情况和准确性（每周一次），并对不完整或不准确的数据及时进行补充或更正。

统计学分析

采用适当的统计分析软件（例如 SPSS 26.0）进行统计分析。使用 Kolmogorov-Smirnov 检验评估数据正态性。符合正态分布的连续性数据以均值 ± 标准差（x ± s）表示，配对比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。分类数据以频数（n）或百分比（%）表示，根据情况采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行分析。双侧 P 值 <0.05 被认为具有统计学意义。使用 G*Power 进行的事后功效分析表明，在本研究的所有分析中，基于当前样本量和 α 水平为 0.05 的条件下，统计功效介于 77% 至 85% 之间。

结果

基线特征

干预期间，研究组有2名参与者、对照组有1名参与者因个人原因退出。因此，每组各纳入50例有效病例进行分析。结果显示，研究组包括21名女性和29名男性，平均年龄为45.56 ± 7.04岁；对照组包括23名女性和27名男性，平均年龄为45.24 ± 6.91岁。两组在性别、年龄、职业或教育水平方面均无统计学显著差异（所有P > 0.05），详见表1。

主要结局

干预后，研究组在ESCA评估的自我护理能力得分显著更高，在操作技能（41.38 ± 4.62 vs. 33.06 ± 3.89，P < 0.001）、健康知识水平（55.16 ± 6.49 vs. 50.38 ± 7.55，P = 0.001）和自我概念（25.38 ± 2.06 vs. 20.78 ± 1.95，P < 0.001）方面均具有统计学显著差异，所有指标均达到主要结局预设的P ...

讨论

肝硬化是一种慢性进行性弥漫性肝病，主要特征为弥漫性肝实质破坏，同时伴有假小叶和再生结节的形成。在疾病自然发展过程中，可能引发多种严重并发症，包括肝细胞癌、肝性脑病和胃肠道出血，其中上消化道出血尤为常见²³。由于肝硬化相关的上消化道出血具有较高的再出血率和显著的死亡率，被认为是重要的危重并发症。其发病机制涉及多种因素，如消化性溃疡、急性胃黏膜病变以及食管胃底静脉曲张破裂出血，这些因素共同对患者生存构成严重威胁。因此，在合并上消化道出血的肝硬化患者管理中，整合恰当的护理干预措施对于降低死亡率至关重要²⁴。患者常需经历漫长的治疗周期，承担沉重的医疗费用，并面临不良的预后，这些因素显著降低了其生活质量²⁵。

肝硬化合并胃肠道出血（GIB）的管理主要涉及内科保守治疗或外科干预。然而，这些传统方法可能带来不同程度的不良反应。由于缺乏有效的非药物干预措施，加之患者存在有害的生活习惯和不理想的自我管理行为²⁶...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
IBM SPSS Statistics	IBM Corp., Armonk, NY, USA	版本 26	用于统计分析