评估监督下早期手术接触在提升初级骨科住院医师手术信心及患者预后中的作用

摘要

本方案为初级骨科住院医师提供了一种结构化、有督导的早期手术接触模式。该方案明确了住院医师的标准化分配、导师的直接监督以及手术职责的逐步递进。同时，方案还包括对手术表现和结果的监测，以支持住院医师在培训早期实现安全的技能发展、基于能力的外科培训以及技术熟练度的提升。

摘要

这项前瞻性多中心对照队列研究评估了结构化的、有监督的早期手术接触是否能够改善初级骨科住院医师的教育和临床结局。本方案的目标是描述一种基于能力的结构化方法，用于在骨科住院医师培训中实施有监督的早期手术接触，并评估其教育和临床影响。来自三家三级教学医院的96名第一年和第二年住院医师被分配至早期接触组或传统培训组，并随访12个月。接受早期监督手术接触的住院医师完成了更多手术操作，手术信心显著提升（平均变化2.4分；95% CI 1.9–2.9；p < 0.001），在常见手术中操作时间缩短约20%，且并发症发生率保持在可接受的临床标准范围内。患者满意度和功能恢复结果始终保持较高水平，并随着住院医师能力的发展而同步改善。手术信心与导师评定的技术能力呈显著正相关（r = 0.81）。这些发现表明，基于能力的、有监督的早期手术参与可在不损害安全性的前提下提升住院医师表现和患者结局，支持将其纳入骨科住院医师培训体系。

引言

初级骨科住院医师在外科能力与信心方面的培养，是决定培训生发展进程和患者治疗效果的关键因素¹。早期在监督下参与手术操作已被证实可加快技能发展、提升临床判断力，并增强独立执业的准备程度^2,3。通过在专家指导下将理论知识转化为实际手术操作，结构化的监督为逐步实现自主性与保障患者安全之间提供了平衡路径^4,5。骨科手术要求具备高级的心理运动协调能力、术中决策能力以及对操作复杂性的适应性反应⁶。因此，基于模拟的培训、掌握式学习以及虚拟现实平台等教育策略已被越来越多地纳入住院医师培训课程中，以支持早期技术能力的发展并降低术中出错风险⁷。这些方法为有目的的练习和能力评估提供了安全环境；然而，单靠模拟训练可能无法完全复制真实手术环境中的认知、人际互动和情境压力需求⁸。在真实手术环境中接受监督下的参与仍是专业成长的重要组成部分，尤其对于在压力下培养临床判断力、团队沟通能力以及基于情境的决策能力至关重要^9,10。当前....

方案

伦理声明
本研究方案经首都医科大学宣武医院机构审查委员会（IRB）批准（批准号：[2018] 083），并依照《赫尔辛基宣言》的伦理标准进行。在数据收集前，已从所有参与研究的住院医师和患者处获得知情同意。

1. 研究设计与实验环境

1. 开展一项为期12个连续月份（2025年1月至12月）的前瞻性、随机对照、队列、多中心研究。
2. 根据以下标准在中国选择三家三级教学医院：每年骨科手术量>1,500例，具备结构化的住院医师培训项目，以及可支持结局数据提取的电子病历（EMR）系统。
3. 为每家医院分配唯一的研究所用代码（医院A、B和C），用于匿名化分析。

2. 受试者招募与队列分配

1. 资格筛选
   1. 对参与机构的所有第一年和第二年骨科住院医师进行筛选。
   2. 纳入标准：参加经认证的骨科住院医师培训项目的住院医师，且在进入住院医师培训前无独立手术操作经验，并愿意提供书面知情同意书。
   3. 排除标准：处于研究生培训第三年及以上年级者、在研究期间因健康原因长期休假（>4周）者，或曾完成骨科专科培训或同等正式外科培训者。
2. 进....

结果

参与者特征及基线可比性
共筛查了112名初级骨科住院医师的入组资格。其中，16名住院医师被排除（8名不符合纳入标准，8名拒绝参与）。剩余的96名住院医师被随机分配至两组：48名在早期手术暴露队列，48名在传统培训队列。在随访期间，早期暴露组有3名、传统培训组有4名住院医师因轮转变更或未完整提交数据而失访。因此，最终分析纳入了早期手术暴露队列的45名住院医师和传统培训队列的44名住院医师（图1）。两组之间的基线人口统计学和培训特征具有可比性（表1）。连续变量采用独立样本t检验进行分析，并以均值±标准差（SD）及95%置信区间（CI）表示；分类变量采用χ²检验进行比较。报告了检验统计量（t或χ²）、自由度和p值。所有图像均包含比例尺、标准差误差线以及图注中的统计细节。早期暴露组住院医师的平均年龄略低，但该差异无统计学显著性（p = 0.42）。两个队列中男性住院医师均占多数，性别分布相似。住院医师在实习期间先前.......

讨论

这项多中心研究发现，对初级骨科住院医师进行结构化、有监督的早期手术暴露，可提高其手术信心、加快技术技能的掌握，并改善患者预后，且不会影响操作安全性。该方案成功的关键在于持续实施结构化监督、明确界定自主操作的阈值，以及建立标准化的机构间校准程序。监督强度、病例分配或对能力阈值遵循程度的差异，均可能影响教学和临床效果。因此，确保对住院医师进展的定期监测，并在各机构间保持统一的监督实践，对于可重复地实施该方案至关重要。

可根据可用的手术量和师资资源，通过调整病例分配策略、指导强度和进阶标准，将该方案适用于不同的机构环境。在手术量较低的环境中，可能需要延长培训时间或增加模拟训练，以达到相当的能力水平。如果观察到住院医师表现或患者结局存在差异，重新校准指导标准、加强评估的一致性以及定期开展师资培训，可能有助于优化方案的实施效果。

这些研究结果与以往文献一致，强调了早期体验式学习和渐进式责任在外科教育中的核心作用^31,32.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
数据质量监控清单	研究特异性	不适用	由现场协调员使用，以确保数据的准确性、完整性和标准化。
电子病历（EMR）系统	医院特定供应商	不适用	用于提取围手术期数据、并发症和恢复结果。
住院医师操作日志系统	医院/机构	不适用	记录手术例数、角色（助手、主刀）和操作暴露类型。
安全的中心化研究数据库（用于匿名数据存储）	机构批准的提供商	不适用	接收来自各现场协调员的加密且去标识化的数据。
外科技能自我效能（SESS）问卷	不适用（经过验证的学术工具）	不适用	用于在基线、6个月和12个月时评估外科信心。
标准化手术培训检查表	由教职员工内部开发	不适用	基于共识的检查表，在三家医院统一使用，以实现监督和评估的标准化。
统计分析软件	IBM  SPSS	21.0	用于方差分析（ANOVA）、混合效应模型和多元回归分析。
外科技能评估工具（例如评分表、全局评分量表）	内部骨科住院医师培训课程	不适用	在有监督的手术暴露过程中用于评分技术能力。